高血压的联合治疗

高血压的联合治疗,河南省传染病医院郑州市第六人民医院 康继玲,降压治疗与心血管危险的控制,目前公认的降压目标,高血压为什么要联合降压治疗 (1),高血压为什么要联合降压治疗（2）,高血压为什么要联合降压治疗（3）,CCB引起踝部水肿机制,CCB,毛细血管静水压降低,小动脉扩张小静脉不扩张,CCB+ACEI/ARB,组织水肿,小动脉扩张小静脉扩张,毛细血管静水压增高,组织水肿消失,高血压联合治疗的原则,根据不同作用机制选择联合用药,减少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB -B,ABCD联合治疗方案,年龄55岁和非黑人,不宜联合应用的几种情况,联合治疗方案 (1)ACEI/ARB+利尿剂,（NICE指南推荐的两种联合方案之一）,联合治疗方案 (2)ACEI/ARB + CCB （NICE指南推荐的两种联合方案之一）,联合治疗方案 (3)CCB+受体阻滞剂,联合治疗方案 (4)受体阻滞剂+利尿剂,联合治疗的方案 (5),ACEI/ARB+ 受体阻滞剂,高血压合并心衰:已证明有效COMET: 1受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT: ARB+ 受体阻滞剂三联治疗: 受体阻滞剂+ ACEI+ ARB 未证明有效(Val-HeFT),联合治疗的方案 (6) ACEI+ARB,器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM, Val-HeFT,CHARM-added,联合治疗的方案 (6) ACEI+ARB,目前只用于重度高血压或合并心衰，蛋白尿病人的最后选择,ACEI+ARB是否是一种合理的选择？,CHARM-added(2548人）研究：对于已经服用ACEI或受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15%COOPERATE（336人）试验：无糖尿病的肾病患者，ACEI联合氯沙坦与ACEI或ARB单用相比，更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄,ONTARGET研究的结果,结果 替米vs雷米 联合用药vs雷米 RR(95%CI) RR（95%CI）CV死亡/MI/卒中/CHF入院 1.01(0.94-1.09) 0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中 0.99(0.91-1.07) 1.00(0.93-1.09)MI 1.07(0.94-1.22) 1.08(0.94-1.23)卒中 0.91(0.79-1.05) 0.93(0.81-1.07)CHF 入院 1.12(0.97-1.29) 0.95(0.82-1.10)CV死亡 1.00(0.89-1.12) 1.04(0.93-1.17)非CV死亡 0.96(0.83-1.10) 1.10(0.96-1.26)任何死亡 0.98(0.90-1.07) 1.07(0.98-1.16),临床上最值得推荐的联合治疗方案,ACEI/ARB+CCB（DHP/NDHP）ACEI/ARB + D DHP-CCB +BB + D,小剂量联合治疗方案的优点,高血压合并糖尿病,高血压合并脑血管病,高血压伴左室肥大,高血压伴心肌梗死后,高血压伴心衰,高血压伴稳定型心绞痛,高血压伴高脂血症,高血压伴房颤,复发性房颤：首选ACEI或ARB持续性房颤：B或NDHP-CCB（控制心室率） 高血压伴糖尿病 首选ACEI，或ARB，或CCB,高血压伴妊娠,可选CCB，B或甲基多巴 老年人单纯收缩期高血压（ISH） 首选利尿剂或CCB 黑人高血压 首选利尿剂或CCB,高血压伴无症状动脉粥样硬化,首选CCB，也可选ACEI 高血压伴微量白蛋白尿（MAU） 首选ACEI，或ARB，可联合CCB 高血压伴肾功能不全 ACEI，ARB，或CCB，或联合治疗,2007 ESH/ESC 高血压指南-ARB的适用范围增加至8种,ARB适用范围增加至8种心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大.房颤代谢综合征ACEI导致咳嗽.,年种：2型糖尿病肾病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥大ACEI导致的咳嗽,IRMA-II 研究 - 厄贝沙坦300mg降低尿白蛋白,有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）,相对基线改变 %,9%,-6%,-46%,3,6,12,18,24,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,N Engl J Med 2001;345:870-8,安慰剂,伊贝沙坦 300 mg,伊贝沙坦 150 mg,随访（月）,NS,P0.001,BP目标值： 135/85mmHg,降压药物的选择,高血压是一组机制复杂的综合征，须从多个途径进行治疗强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。正确的联合用药