产科麻醉风险

从几个案例谈产科麻醉风险,佛山市第一人民医院杨承祥,案例一,患者，女，31岁,体重47kg,停经1+月，下腹痛12小时。入院B超提示异位妊娠。辅助检查：WBC：21.86*109/L，HGB:99g/L，既往无特殊， 拟在全麻下行急诊探查、血肿清除、输卵管切除术。麻醉经过： 15点接手术通知单，考虑患者中午进食米饭，故手术推迟，19：25入室后吸氧，建立静脉通路，输注羟乙基淀粉注射液500ml，BP88/60mmHg，HR 129bpm，SP02 97 %。 19：35全麻诱导，咪达唑仑2mg iv，依托咪酯15mg iv，0.002%瑞芬太尼10ml/h泵注，顺式阿曲库铵15mg iv，面罩控制呼吸，患者突然口鼻涌出大量胃内容物，即刻吸引返流物，试图气管插管，但不断有返流物涌出。19：38 BP测不出，HR 52bpm， SP02 56-79%，呼救援助并请示上级医师。紧急胸外按压并给以肾上腺素1mg iv,后援助到达，清理口腔返流物后气管插管成功，给予升压，碳酸氢钠静滴，氯化钙1g iv,甲强龙80mg iv，呋塞米20mg iv ，乌司他丁20万U iv ，请呼吸内科会诊行纤支镜清洗双肺， 19:48 BP:93/47mmHg，HR 133bpm, SP02 88%.清洗双肺后患者BP:115/72mmHg，HR 142bpm, SP02 93%.继续手术，手术过程顺利，历时30min, 术中出血5ml，腹腔积血1600ml，共输PRBC7U,冷沉淀20U,血浆1000ml，补液1500ml,尿量700ml。术后送ICU进一步监测治疗。6天后宣告死亡。,分 析,病房护士和隔壁床证实下午4点又进食大量固体食物没有采取预防返流的措施紧急情况可以不接吸痰管气道和心脏复跳那个重要是否考虑清醒插管,案例二,患者，女，29岁，停经43周，7月8日阴道流血伴不规则下腹痛8小时入院。拟行无痛分娩。麻醉经过 患者入室后吸氧，建立静脉通路，输注乳酸林格氏注射液500ml，BP101/55mmHg，HR73 bpm，SP02 100%。选择L2/3间隙行硬膜外穿刺，穿破硬脊膜，退硬膜外穿刺针到硬膜外腔并注入0.9%生理盐水15ml后拔除硬膜外导管。重新选择L1/2间隙进行穿刺，证实在硬膜外腔后，置入硬膜外导管3cm，于硬膜外导管给予镇痛液（1%罗哌卡因10ml+0.01%芬太尼2ml+盐水88ml） 10ml,观察10分钟患者无全脊麻症状后，接电子镇痛泵持续泵注，背景剂量2ml/h,产后次日随访患者诉无痛分娩无任何效果，痛不欲生，而且又出现头痛，活动头颈头痛加剧。嘱患者平卧3天，每天补晶体液2000-2500ml，静注帕瑞昔布钠注射液40mg镇痛，但患者拒绝使用任何镇痛药。患者6天后头痛无缓解，请神经内科及骨科会诊。建议行MRI检查。MRI结果示：双侧大脑表面及大脑镰线状短T1高信号影，拟少量硬膜下积血。神经外科会诊考虑为自发性硬膜下出血，认为和颅内压下降及长时间剧烈头痛有关。给予专科保守治疗14天后，患者头痛逐渐消退后出院。,分 析,产科病人最易打穿换点穿刺有没有意义注入15ml盐水时机不对没有用止痛药导致恶性循环,MRI结果（7月15日）,要重视临床思维,前两例病人，病情不复杂，也不需要高深的麻醉理论来处理，一死一伤的结果，令人匪夷所思。究其原因，就是临床思维出了问题。其实，许多医疗事故，除了责任心不够以外，多数是临床思维欠缺，不能正确的分析问题和解决问题。临 床思维是针对情境的诊断性思考,使医生能够敏锐地觉察患者的症状和体征,由表及里地分析疾病的发生与发展过程。掌握正确的临床思维是防范临床误诊的重要措施之一。,临床思维实用方法,抓主要矛盾用排除法确立诊断逻辑思维和辩证思维顺向和逆向思维,案例三,患者，女，21岁,体重46kg,未婚未育，停经50天，要求终止妊娠，既往体健， 拟在丙泊酚静脉麻醉下行无痛人流术。麻醉经过： 入室后SP0298%，缓慢推注1%丙泊酚注射液（国产）15ml,患者睫毛反射消失后开始手术，距离推药7分钟后，发现患者SP02急剧下降至58%，面色青紫，呼吸消失。即刻挷血压袖带量血压，血压测不到，摸颈动脉无搏动，接心电图机，示心跳停止。嘱推肾上腺素，房间没有备用，跑去手术室找，只好给以麻黄素30mg和阿托品0.5mg静注，简易呼吸器面罩控制呼吸，发现气道压力高，胸廓起伏不明显，立即行气管插管，发现喉镜柄电池没电。在胸外按压维持下，约10分钟等来肾上腺素和喉镜柄，给以肾上腺素1mg，气管插管，心跳恢复， BP135/87mmHg，HR 156bpm，SP02 95 %。气道压35 cmH2O,气管内大量泡沫痰，全身大面积皮疹。继续给以纠酸、利尿、补充容量、血管活性药维持循环。送病人去ICU,次日给病人做丙泊酚皮试呈强阳性。该患者已经植物人状态8个月。,案例三属于门诊麻醉，门诊麻醉的风险远高于手术室内麻醉,索 赔 情 况,手术室外麻醉(%) 手术室内麻醉(%) P值 监护麻醉 58 6 0.001 极端年龄 50 19 =0.003 呼吸抑制 33 2 0.001 死亡索赔 54 24 =0.003,分 析,1.术前病情了解肤浅2.麻醉点分散，麻醉医师单兵作战3. 抢救药品不全，设备不足，呼救系统欠缺4. 监护单调,案例四,患者 ，女性，27岁，术前诊断“宫内妊娠39+3W，单活胎，LOA，胎膜早破”。拟在硬膜外麻醉下行急诊剖宫产手术，既往体健。20:25入手术室BP:132/72mmHg，P:94次/分， R:20次/分， SP0298%麻醉经过：行L2-3间隙穿刺拟行腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺针穿破硬膜，索性经硬膜外穿刺针注入0.5%布比卡因1.5ml,退针到硬膜外置管3cm。手术顺利，手术结束时经硬膜外导管注入0.2%罗哌卡因10ml,内含吗啡3mg,接电子镇痛泵，镇痛液为0.2罗哌卡因100ml,内含吗啡8mg,以2ml/h泵注，PCA剂量2ml,锁定时间15min。早晨6点钟病房护士巡房发现病人已经死亡。,分 析,医院医疗事故处理委员会认定为吗啡呼吸抑制所致产科病人极易打穿打穿病人能否经硬膜外导管行硬膜外术后镇痛术后镇痛期间要不要上监护仪监护监护仪监护时要不要消掉报警病房护士应该间隔多长时间巡房三甲医院规定：剖宫产回病房一级护理（护士间隔1小时巡房一次），监测血氧饱和度和血压（2小时内半小时一次，此后1小时一次）,案例五,患者，女，22岁。足月妊娠，拟在脊麻下行剖宫产术，术前一般情况较好，神清，合作，BP125/78mmHg;HR84次/分,SPO299%,心肺及肝肾功能正常。麻醉经过：8:50入室，开放外周静脉，输注乳酸林格氏液，选左侧卧位L3-4作为穿刺点，穿刺顺利，注入速卡（盐酸左布比卡因注射液）1.5ml,3min后试麻醉平面T6-S5手术顺利，术后14小时发现T10以下感觉消失双下肢瘫痪。经各种治疗半年，瘫痪未见明显好转。,致姚尚龙教授的一封信,几乎所有的静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药、阿片类镇痛药、止呕药，说明书上都没有产科麻醉的适应症，甚至是“禁用于”或者是“慎用于”孕妇，我们的工作天天是在违法吗？！,我们应该怎么做？,1.美国及欧洲现有法律不禁止医生超说明书用药，但在赋予权力的同时也赋予了责任，必须合理用药2.政府层面明确超说明书用药的合法性是规范其用药的有效保证3.专业学会以询证依据为基础的临床指南是规范超说明书用药的有效手段4.我院规定：科室提出申请伦理委员会审查药事管理与药物治疗学