骨科查房

,骨科2016-12-08,股骨干骨折的护理查房,查房内容,病史汇报 评价与指导 讨论,病史汇报,简要病史 患者： 马誉庭， 男 ， 21岁， 住院号159468 诊断为:1.右股骨干骨折 2.右前颅凹骨折 3.全身多处软组织挫裂伤 因“外伤致右大腿肿痛伴活动受限2小时余” 于2016年9月13日入院。入院时：患者神志清，痛苦面容 查体： T:36.7 P:68次/分 R:17次/分 BP:144/81mmHg；右侧大腿肿胀畸形，度肿胀，压痛阳性，叩痛阳性，右膝关节疼痛拒动，右额部有一血肿，直径3cm，右眼部肿胀青紫。,病史汇报,简要病史 X线片示：右股骨下段粉碎性骨折；CT片示：右侧前颅凹骨折伴右侧额部及右侧眼睑软组织挫伤。 遵医嘱予以右胫骨结节牵引，促骨愈合、活血消肿、抑酸及预防深静脉血栓等治疗 既往史、家族史、过敏史、风险评估,病史汇报,护理问题：护理措施：,病史汇报,2016-09-20 9:10患者在硬膜外麻醉下行右股骨骨折切开复位、加压钢板内固定术，手术顺利。术后予抗炎补液消肿等对症治疗，持续心电检查、吸氧。风险评估 护理问题：护理措施：,病史汇报,2016-09-20 3：50 患者畏寒发热，最高体温达39.3，予对症处理后好转，伴头痛、饮食睡眠差。右大腿伤口敷料干洁在位，引流管在位通畅，引流液体量约250ml，足背动脉搏动正常，感觉正常。护理问题：护理措施：,病史汇报,2016-09-21 术后第一天，患者诉伤口疼痛明显护理问题护理措施,护理诊断,入院第一天：1.疼痛：与股骨干骨折有关2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识3.焦虑：与担心骨折预后有关4.有体液不足的危险：与股骨干骨折致出血血容量不足有关,护理措施,P1 疼痛：与股骨干骨折有关（09.13 12:00 患者新入院时NRS评分为3分 ）I1 .告知患者通过转移注意力来缓解疼痛评价:患者患肢疼痛缓解,护理措施,P2 知识缺乏：缺乏疾病相关知识（09.13 11:00）I1 .向患者及家属介绍疾病的原因、表现及治疗方法I2 .告知患者手术注意事项、配合方法I3 .经常巡视病房，了解病人对疾病的了解的情况，并做好健康教育。评价:09.13 14:00患者能积极对待疾病配合治,护理措施,P3焦虑：与担心骨折预后有关（09.13 11:00）I1.了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导I2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心。I3.做好家属工作，给予患者亲情支持评价：09.13 19:00 患者情绪稳定，积极配合治疗和护理,护理措施,P4 有体液不足的危险：与股骨干骨折致出血血容量不足有关。I1.迅速补充血容量，遵医嘱予以输血输液等治疗，I2.建立静脉通道，维持体液平衡I3.严密观察患者的病情变化，准确记录出入量,护理诊断,入院后至术前1.躯体移动障碍：与股骨干骨折、疼痛有关2.焦虑：与担心骨折预后有关3.有皮肤完整性受损的危险：与体位受限、牵引有关4.有深静脉血栓的危险：与受伤长期卧床有关5.便秘:与长期卧床、肠蠕动减少有关,护理措施,P1 躯体移动障碍：与疼痛，牵引制动有关I1 抬高患肢，减轻肿胀和疼痛。I2 适当床上翻身、活动，告知翻身时的注意事项I3 教会病人术前功能锻炼的方法评价：09.19 16:00患者在术前一直卧床，躯体移动较前好转,护理措施,P2焦虑：与不了解手术及担心手术预后有关（09.19 16:00）I1.向患者及家属介绍手术麻醉方式及相关知识介绍和注意事项，缓解焦虑情绪I2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心。I3.必要时遵医嘱使用镇静催眠药物保证良好睡眠评价：09.19 21:30 患者情绪稳定，已入睡,护理措施,P3 有皮肤完整性受损的危险：与体位受限、牵引有关（09.14 10:50）I1.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 I2.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。I3.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。I4.加强巡视，严格交接班评价：住院期间患者未发生皮肤完整性受损,护理措施,P4 有深静脉血栓的危险：与受伤长期卧床有关I1. 抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋I2.根据病情早期活动，指导进行股四头肌舒缩运动和踝泵运动I3.多饮水，保持大便通畅I4.健侧下肢气压泵治疗I5.预防性使用低分子肝素钙,护理措施,P5 便秘:与长期卧床、肠蠕动减少有关（09.16 17:15）I1.嘱患者多食粗纤维食物,水果如香蕉，多饮水。I2.为患者进行腹部环形按摩。I3. 遵医嘱给予缓泻剂。I4. 提供隐蔽的环境，如屏风遮挡等。评价：09.16 18:00患者解黄褐色大便一次，质软。,护理诊断,术后疼痛：与手术后切口有关排尿方式的改变: 与留置尿管有关躯体移动障碍：与骨折石膏固定有关 知识缺乏：缺乏康复锻炼相关知识有深静脉血栓的危险：与受伤长期卧床有关,护理措施,P1 疼痛：与手术后切口有关（09.21 01:40 / 09.21 15:05）I1.给予患者舒适的体位I2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力I3.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动轻柔 I4.遵医嘱应用镇痛药物评价：09.21 02:40 /09.21 16:00 患者主诉疼痛较前缓解，舒适感增加,护理措施,P2. 排尿方式的改变: 与留置尿管有关（09.20 15:00）I1.多饮水，冲洗膀胱预防感染I2.做好相关知识介绍评价：09.21 08:00患者拔出尿管，小便自解，尿色清,护理措施,P3躯体移动障碍：与骨折术后体力、耐力下降有关I1.协助患者生活护理，满足患者正常生理需要。I2.告知患者康复过程，增加自信心，并逐渐增加自理能力。I3.搬运时将患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端移位造成新的损伤。I4.鼓励患者多力所能及的自理活动，进行功能锻炼，防止并发症的发生。 评价： 患者可做力所能及的自理活动，舒适感增加，无护并发症发生。,护理措施,P5 知识缺乏：缺乏康复锻炼相关知识（09.25 11:00）I1.告知患者术后功能锻炼方法，做好健康宣教I2.每天巡视病房时督促患者进行下肢锻炼评价:术后患者积极进行患肢功能锻炼,讨论：,1. 如何股骨干骨折患者进行康复指导及功能锻炼 早期： 12周， 骨折上下关节不活动，身体其他部分均应正常活动。 中期：2周8，10周，运动强度，运动量及运动时间可逐步增加 后期： 加强患肢关节的活动和负重，使各关节迅速恢复正常活动和正常力量。,（一）,股四头肌收缩情况下的非负重直腿抬高训练,肌肉力量的训练,负重的直腿抬高训练：一般使用2KG 的沙袋开始,将沙袋固定在踝关节,重复第1步的动作.第1.2 步锻炼方式我们称为股四头肌的等长收缩训练,肌肉力量的训练（二）,床上股四头肌等张收缩训练： 仰卧床上, 双膝并拢屈曲90度, 保持健膝屈曲90度, 患膝大腿与健侧持平, 快速伸直膝关节保持5秒, 并缓慢放下,肌肉力量的训练（三）,肌肉力量的训练（四）,. 床边股四头肌等张收缩训练：坐在床边, 双小腿自然垂下, 双手扶双侧大腿, 双小腿交替快速伸直, 缓慢落下。,护理措施,P4 有深静脉血栓的危险：与受伤长期卧床有关I1. 抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋I2.根据病情早期活动，指导进行股四头肌舒缩运动和踝泵运动I3.多饮水，保持大便通畅I4.健侧下肢气压泵治疗I5.预防性使用低分子肝素钙 评价：未出现上述并发症。,总结：,1、患者入院后积极完善相关术前检查，配合治疗。2、术后遵医嘱消炎补液消肿等处理，每日指导检查患者功能锻炼，病情请平稳无并发症出现。3、右大腿伤口愈合好，缝线如期拆除，伤口敷料清洁在位，大腿肿胀消退，足背动脉搏动正常，感觉无异常，石膏托在位。,讨论：,2. 股骨干骨折的患者常见并发症有哪些？,讨论：,3. 如何预防下肢静脉血栓的发生,PART,3,相关知识,定义：股骨干骨折指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，多见于青壮年病因：*直接暴力：粉碎、横行骨折*间接暴力：斜形、螺旋形骨折*骨旋转暴力：多见儿童，斜行，螺旋形或青枝行骨折,股骨干骨折 fracture of the femoral shaft,股骨解剖图,图一：股骨干上1/3骨折图二：股骨干中1/3骨折图三：股骨干下1/3骨折股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。,股骨骨折分型,病因,直接暴力：横断、粉碎性骨折间接暴力：螺旋形、斜形骨折儿童受伤：青枝骨折,临床表现,1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达10001500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。,临床表现,2.局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。,患者患肢肿胀程度如何分类？,0度 无肿胀1度 较正常皮肤肿胀，但皮纹还在2度 皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水泡3度 出现张力性水泡,处理原则,1、非手术治疗皮牵引：儿童股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持反法治疗。骨牵引：成人股骨干骨折闭合复位后，采用Braun架固定持续牵引，或Thomas架平衡持续牵引，一般需要持续牵引810周。近几年也有采用手法复位外固定方法治疗。2、手术治疗 非手术疗法失败、多处骨折、合并神经血管损伤、老年人不宜长期卧床、陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合等病人，可行切开复位内固定。加压钢板螺钉内固定是较长用的方法，带锁髓内钉是近几年出现的方法。,股骨干骨折的并发症？,骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到500-1500ml，严重时出现失血性休克。股骨下1/3骨折远端骨折端可压迫或刺激腘动静脉和坐骨神经。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等。,脂肪栓塞综合征,定义： 脂肪栓塞综合征（FES）是指骨盆或长骨骨折后2448小时出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。很少发生于上肢骨折患者，儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁患者生命的严重并发症。,脂肪栓塞综合征,症状：1、肺部症状 以呼吸急促呼吸困难、发绀为特征，伴有氧分压下降，二氧化碳分压升高。2、无头部外伤的神经症状 意识模糊，嗜睡，抽搐，昏迷。3、皮肤黏膜出血点,骨筋膜式综合征,骨筋膜室综合症（osteofascial compartment syndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。,相关知识：深静脉血栓（DVT）,DVT 深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis DVT )，DVT是在深静脉血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。DVT通常出现在下肢，如骨盆、大腿和小腿，于是把下肢DVT又分为：小腿DVT和髂股DVT。小腿DVT多数症状较轻，主要表现为小腿部疼痛和轻度肿胀，足背屈曲或压迫小腿背部肌肉时出现疼痛，经适当治疗一般可消融或自溶。,病因,1、血液的高凝状态，比如创伤、大手术、分娩、遗传的凝血功能异常等情况。2、静脉壁的损伤，比如手术、骨折、感染等情况。3、血液的流动缓慢，久卧、房颤，有中风或心梗或心衰病史、肥胖或者怀孕等情况。4、其他，既往有DVT形成史。 如果高危人群没有预防措施，患小腿DVT的几率为40%80%,深静脉血栓风险评估护理规范,1、评估时间：患者入院、转科、手术后2h、 病情变化等及时评估；高危患者每周评估2次；中低危患者每周评估1次,深静脉血栓风险评估护理规范,2、评估依据：Autar深静脉血栓风险评估表,深静脉血栓风险评估护理规范,3、评估结果：低危: 7-10分；中危：11-14分；高危：15分4、防范措施:（1）饮食：病情许可时每日饮水2000ml以上，进食低脂、多纤维素饮食，保持大便通畅；（2）体位：有效抬高患肢，患肢高于心脏水平2030；（3）活动：鼓励踝泵运动及股四头肌静力收缩，指导患者卧床时主动、被动肢体活动，尽早下床活动；（4）避免双下肢穿刺及输液，观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动强度；（5）使用弹力袜；（6）遵医嘱使用下肢气压泵；（7）遵医嘱使用抗凝药物, 如低分子肝素。,相关知识：弹力袜的作用,1 恢复下肢静脉手术后的功能。防治静脉曲张的再次复发。2 消除各种手术后的水肿、促进伤口愈合。3 消除由静脉曲张、下肢静脉血液回流障碍引起的肿胀、酸痛， 使变黑硬化的皮肤逐渐转好，溃疡皮肤愈合。使曲张程度转轻 的迂曲静脉恢复原状。4 预防长期卧床病人的下肢深静脉血栓形成。,穿脱弹力袜的注意事项,1、穿医用弹力袜的最佳时间是在早上起床之时，因为此时腿部血管系统处于启动最大功能的状态，肿胀还没有发生。2、特别注意在穿或脱弹力袜时、不要让钻饰或长指甲刮伤弹力袜。请勤剪手脚指甲，在干燥的季节要预防脚后跟皮肤皲裂，避免刮伤弹力袜。3、若压力较高，建议患者在睡觉休息前脱掉弹力袜。,相关知识：压力抗栓泵,工作原理：主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流。,压力抗栓泵适应症,1、对长期卧床或手术被动体位者预防下肢深静脉血栓形成。,3、复杂性区域性疼痛综合征（如神经反射性水肿、脑血管意外后偏瘫肢体水肿）。,2、肢体创伤后水肿，淋巴回流障碍性水肿，截肢后残端肿胀。,4、糖尿病引发的神经末梢炎、糖尿病足 、静脉淤滞性溃疡。,压力抗栓泵禁忌症,1、戴腿套区域有疾患：如皮炎、静脉结扎、坏疽及近期进行皮肤移植。2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病。3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿4、下肢严重变形。5、怀疑有深静脉血栓存在。,超声脑血管治疗仪,。,压力抗栓泵操作流程,-物品准备,必要时备电插板携带治疗单、治疗车（洗手液）、压力抗栓泵、合适的下肢套筒、腿套,-护