冠心病治疗进入微时代

冠心病治疗进入微时代,喜格迈-激活微血管，焕发心生机,1,2013 ESC指南重新定义SCAD,2,Old,Text in here,左主冠脉狭窄50%，或1支/多支主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状,New,不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管功能障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状,传统指南,ESC2013指南,1./Task Force Members, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.,微血管功能障碍是SCAD的基本发病机制之一,3,1./Task Force Members, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.,心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 *以上机制可能重叠，并随着 时间的迁移而改变,冠脉造影只能检测到5%的冠脉树95%的冠脉微血管不可见,4,1.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(22):2771-2782b.,*微血管指冠状动脉直径100m,所入选患者：冠脉造影正常或非阻塞性狭窄；女性/男性比例 65% vs 35%,约有11.5% 37%的患者在PCI术后发生无复流/慢血流现象,心脏X综合征发病率占住院心绞痛患者的3%11%,高血压心肌肥厚者冠脉血流储备(CFR)能力下降，与冠脉阻力升高和阻力小动脉血管外压力增大相关,心梗后患者冠状微血管病变的发生率为53%,冠脉微血管病变涉及的患者人群广泛,5,1.中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志2006; 22(1):7-10. 2. Lowie MR Van Assche, et al. J Cardiovasc Magn Reson. 2011; 13(Suppl 1) 147.3. Kawai Y, et al. Eur Heart J. 2009 Apr;30(7)765-72. 4. Vermeltfoort IA, et al. Clin Res Cardiol. 2010 Aug;99(8):475-81.5. Jespersen L, et al. Eur Heart J. 2012 Mar;33(6):734-44. 6.李小鹰.中国病理生理杂志 2000.10.15; 16(10) : 1022-1024.,冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%,冠脉微血管病变,微血管功能障碍与阻塞性冠心病共存比例高,6,研究共纳入212例冠脉显著狭窄（50%）的冠心病患者，评估其经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）或支架植入手术前后的冠状血流速度储备（CFVR）改变，CFVR3.0定义为正常参考值的切点，CFVR3.0提示存在微血管病变结果显示PTCA和支架置入术后CFVR3.0的患者比例均超过60%,1. Qian J, et al. Herz. 1999 Nov;24(7):548-57.,冠状动脉血流速度储备3.0的患者比例(%),1. Bolognese L, et al. Circulation. 2004 Mar 9;109(9):1121-6.,合并微血管病变显著降低患者生存率,7,生存率（%）,无事件生存率（%）,A,B,无微血管病变,无微血管病变,月,月,无微血管病变 患者生存率和无事件生存率显著高于存在微血管病变患者，P值均0.0001合并冠脉微血管血管病变显著降低了患者的生存率,P0.0001,P0.0001,血管平滑肌KATP通道是调节微血管功能的重要环节,8,主动脉近端血压,毛细血管微静脉远端血压,前小动脉 (500m）,微小动脉 (200m）,微小动脉（大型，直径100200m）通过内皮细胞调节血管舒缩反应,微小动脉（中型，直径40100m）通过血管平滑肌上的感受器调节管腔压力变化，从而调控血管舒缩又称“肌源性控制”，包括磷脂酶C、KATP等,微小动脉（小型，直径40m）通过心肌代谢活动调节血管舒缩反应，如一氧化氮、KATP等,1.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(22):2771-2782b.,血管平滑肌细胞,尼可地尔,尼可地尔扩张微血管的独特机制,9,T型Ca2+通道关闭，Ca2+内流,1.Jahangir A, et al. J Mol Cell Cardiol. 2005 Jul;39(1):99-112.,尼可地尔有效扩张微小冠脉,10,1. Akai K, et al. Eur Heart J. J Cardiovasc Pharmacol. 1995 Oct;26(4):541-7.,大冠脉（直径2358m）,中冠脉（直径14911m）,微小冠脉（直径874m）,尼可地尔（g/kg/min）,尼可地尔（g/kg/min）,尼可地尔（g/kg/min）,直径（ID）变化%,注：数据来源于动物实验研究,尼可地尔有效扩张冠脉微血管并增加血流量,11,0 0.5 1 2 3 4 5,正常冠脉组,冠脉狭窄组,时间（分）,时间（分）,冠脉血流量变化率（%）,冠脉血流量变化率（%）,尼可地尔6mg（n=6）,尼可地尔6mg（n=6）,1. Okamura A, et al. J Am Coll Cardiol. 2001 Mar 1;37(3):719-25.,此项研究纳入6例正常冠脉和6例冠脉狭窄的患者，评估静脉输注尼可地尔对冠脉血流量的影响研究结果显示尼可地尔可以显著增加正常冠脉组和冠脉狭窄组的血流量，不发生冠脉窃血现象,术前应用尼可地尔显著减少PCI术后慢血流现象,12,全部患者术后慢血流发生率（%）,P0.0001,ACS患者术后慢血流发生率（%）,P=0.003,1. Kawai Y, et al. Eur Heart J. 2009 Apr;30(7)765-72.,一项随机、双盲、前瞻性临床研究共纳入408例经PCI手术的患者，随机分组后给予静脉输注尼可地尔或安慰剂，研究结果显示尼可地尔能够显著减少患者慢血流发生率,尼可地尔对稳定性心绞痛患者冠脉事件的影响IONA随机对照研究 作者：IONA研究组 出版杂志：Lancet. 2002 Apr 13; 359(9314): 1269-75.,1. IONA Study Group. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1269-75.,13,研究设计,14,1. IONA Study Group. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1269-75.,前2周：尼可地尔10mg，2次/日随后： 尼可地尔20mg，2次/日,尼可地尔显著降低主要终点发生率,15,主要终点包括：冠心病死亡、非致死性心梗、因心源性胸痛意外住院,HR：0.8395%CI：0.720.97,1. IONA Study Group. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1269-75.,尼可地尔显著降低心血管事件风险,16,无事件发生率,无事件发生率,1. IONA Study Group. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1269-75.,随访时间(年),风险降低21% P=0.028,尼可地尔,安慰剂,风险降低14%P=0.027,随访时间(年),HR：0.7995%CI：0.640.98,HR：0.8695%CI：0.750.98,急性冠脉综合征,全部心血管事件,IONA研究影响ESC指南,2006年ESC稳定性心绞痛防治 指南除了抗心绞痛作用，尼可地尔被认为有心脏保护作用IONA研究显示：在传统治疗基础上，与安慰剂比较，尼可地尔显著降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件发生率,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,2013年ESC SCAD 指南,7.1.3.3.5 Nicorandil. Nicorandil is a nitrate derivative of nicotinamide that can be used for the prevention and long-term treatment of angina,177 and may be added after b-blockers and CCBs. It is EMA but not FDA approved. Nicorandil dilates epicardial coronary arteries and stimulates ATP-sensitive potassium channels (KATP) in vascular smooth muscle. In the prospective Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) study, over a mean of 1.6 years in 5126 patients with SCAD, CV events were reduced by 14% (relative risk 0.86; P ?0.027). However, symptom relief was not reported.177 Long-term use of oral nicorandil may stabilize coronary plaque in patients with stable angina.311 Occasional side-effects include oral, intestinal and perianal ulceration.,尼可地尔可用于长期治疗和预防心绞痛IONA证明在5126例SCAD患者中尼可地尔减少心血管事件14%长期口服尼可地尔可稳定冠脉斑块,1.Sakata Y,et al. Journal of Cardiology. 2012; 59:14-21.,出院后口服尼可地尔治疗与PCI术后死亡率降低相关 OACIS研究 作者：Sakata Y, Nakatani D, Shimizu M, et al. 出版杂志：J Cardiol. 2012 Jan;59(1):14-21.,19,研究设计,20,1.Sakata Y,et al. Journal of Cardiology. 2012; 59:14-21.,21,1.Sakata Y,et al. Journal of Cardiology. 2012; 59:14-21.,研究结果显示，尼可地尔治疗组与对照组全因死亡发生率分别为2.4%和4.2%，尼可地尔治疗组风险降低43% 调整各变量后，两组存活曲线差异显著，P=0.0358,尼可地尔治疗组全因死亡率显著降低,尼可地尔临床应用的安全性,喜格迈具有良好的安全性,23,9. Am J. Cardiol,1991,68:1263-127310. 喜格迈说明书,尼可地尔对血压影响小,24,0周,2周,4周,mmHg,*,*,*,*,*/* ：与基线相比，均无显著差异,Clin 60(2): 271281,收缩压,舒张压,24例心绞痛患者，尼可地尔(5mg, tid),尼可地尔对心率无显著影响,25,25,基线,治疗3周,200例稳定性心绞痛患者，尼可地尔10mg bid,Journal of Clinical and Basic Cardiology. 2001; 4 (2): 149-152,心率