李民右美托咪定在清醒插管中的应用

右美托咪啶在清醒插管中的应用,北京大学第三医院麻醉科 李民,清醒气管插管的适应症,可能发生反流误吸的患者评估可能存在困难气道患者麻醉诱导后可能气道梗阻的患者诱导后插管可能发生或加重脊髓损伤的患者,清醒插管的要素,镇静,在表面麻醉过程中及气管插管过程中实施镇静非常重要平静、舒适的患者在操作过程中更容易与麻醉医师配合,苯二氮卓类,优点明确的镇静、遗忘作用预防局麻药中毒反应咪唑安定因起效快、作用时间短、无注射痛而最常用缺点造成意识消失、患者不能合作无镇痛作用,丙泊酚,优点起效迅速，明确的镇静作用可靶控输注，快速调节镇静深度缺点可能抑制呼吸功能无镇痛作用,阿片类药物,优点具有镇痛作用 有助于抑制气道反射，尤其是呛咳反射芬太尼因血流动力学稳定、价格低廉、临床医生最为熟悉而最常用，建议的最低剂量(0.52 mcg/kg)瑞芬太尼因起效迅速、可持续或靶控输注，近年来应用逐渐增多。缺点无遗忘作用常引起明显的呼吸抑制,清醒插管镇静的药物,药物选择,七氟醚泄露造成环境污染,咪达唑仑,右美托咪啶Dex,Ebert TJ, et al. Anesthesiology.2000Venn RM, et al. Crit Care, 2000,2受体激动剂,抗焦虑,镇痛,易被唤醒,镇静,无呼吸抑制,抑制唾液分泌,Dex + midazolam verse midazolam,Dex +midazolam verse midazolam,Dex +midazolam verse midazolam,Dex +midazolam verse midazolam,Dex+ midazolam verse midazolam,Dex + with midazolam verse midazolam,Dex +midazolam verse midazolam,Dex versus propofol target-controlled infusion,Forty patients with anticipated difficult airways and due to undergo tracheal intubation for elective surgery.Dexmedetomidine group (1.0 g.kg-1 ) over 10 min (n = 20) Propofol target controlled infusion group (n = 20), initial target effect site concentration (Ce) was set at 3g.ml-1. This was adjusted by 1.0 g.ml-1 according to patient comfort during the procedure.,Dex versus propofol target-controlled infusion,Dex versus propofol target-controlled infusion,Conclusion: Both dexmedetomidine and propofol target-controlled infusion are effective for fibreoptic intubation. Dexmedetomidine allows better tolerance, more stable haemodynamic status and preserves a patent airway.,Dex versus propofol target-controlled infusion,Dex verse fentanyl,Dex verse fentanyl,Dex verse fentanyl,satisfaction score (1: excellent, 2: good, 3: fair, 4: poor).,Nasal Intubation score (15) representing condition for intubation was significantly better in the Dex group 2(13) than in the Control group 3(25) (P0.001).,Dex verse fentanyl,Dex verse remifentanil,Methods 40 patients undergoing elective awake fiberoptic nasotracheal intubationDex： loading dose (1.5 g.kg-1 ) + a continuous infusion of 0.7 g.kg-1 h-1.Remifentanil：initial target was 3.0 ng/ml, and the TCI was adjusted by 0.5 ng/ml,Dex verse remifentanil,Number of patients exhibiting different levels of endoscopy, intubation, and post-intubation scores in the two groups,Dex verse remifentanil,Dex verse remifentanil,Dex verse remifentanil,Dex verse remifentanil,预计存在插管困难可能病人60例H组：表麻+咪达唑仑0.04mgkg+芬太尼3 g/kg+氟哌利多0.08 mgkgD组：表麻+右美托咪定1.0 g/kg, 继以0.2gkg-1h-1结果:所有病人均插管成功，插管条件满意；呼吸抑制发生率H组多于D组;插管引起的血压和心率变化D组均小于H组；对医师的指令配合、清醒程度D组优于H组结论：右美托咪定用于困难气管插管清醒慢诱导镇静效果良好，病人耐受性好，安全、可行。,选择困难气道患者40例右美托咪定组(D组) 1.0g/kg / 10min 之后0.5 gkg-1h-1瑞芬太尼组(R组)血浆靶浓度32 ng/ml D组Ramsay镇静评分升高, 气管插管条件和耐受性提高，气管插管时间缩短，气管插管首次成功率升高，术后满意度评分升高，不良反应发生率降低结论: 与瑞芬太尼比较，右美托咪啶用于纤维支气管镜引导清醒气管插管时能提供更好的插管条件，不良反应少，且可抑制气管插管知晓的发生。,选择困难气道FOB清醒插管患者60例右美托咪定组(D组)气管内表面麻醉后， 1.0g/kg / 10min 之后0.5 gkg-1h-1 ,瑞芬太尼组(R组) 1.0g/kg, 之后0.1 gkg-1min-1 结果：HRR组显著高于D组;NE、E ，R组显著高于D组结论:右美托咪定较瑞芬太尼能更好地完成困难气道FOB清醒气管插管，血流动力学变化更小，不良反应少。,Mallampati试验级患者DEX泵注：I组0.8 g/kg；II组1.0g/kg ;组1.2 g/kg 均静脉推注舒芬太尼0.1 g/kg平均动脉压、心率、血氧饱和度、血浆皮质醇浓度 结论：DEX 1.0g/kg复合0.1g/kg 舒芬太尼用于清醒气管插管时效果最好，并发症也较少,清醒气管插管的适应症,可能发生反流误吸的患者评估可能存在困难气道患者麻醉诱导后可能气道梗阻的患者诱导后插管可能发生或加重脊髓损伤的患者,造成颈脊髓损伤的下颈椎损伤主要以高能量损伤为主，交通伤的比例很高。脊髓损伤类型主要以不完全损伤为主， 但完全损伤的比例也很高。损伤节段主要位于C5/6 和C6/7。损伤至就诊时间、手术时机、椎管侵占率和伤后8h 内是否使用激素是影响脊髓损伤预后的主要因素。因此，安全快速有效的院前急救、选择合适的手术时机、充分的脊髓减压和伤后8h 内激素冲击治疗可以有效改善下颈椎损伤并发脊髓损伤脊髓功能预后。,45,全麻肌松 经口气管插管 连续透视法观察置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.8和4.7的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3C5的位置基本不变。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。,气管插管直接喉镜(Macintosh),46,麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。,脊髓损伤患者进行清醒插管的好处,保持中立位保持颈部肌肉张力插管后能够立即进行神经功能评估,回顾性研究20 位患者有颈脊髓压迫症状或体征年龄44-88yDEX负荷量1 mcg/kg 经10 to 15 min输注输注DEX同时上气道表面麻醉记录：辅助咪唑安定或芬太尼，插管后静脉诱导药物、需要处理的低血压,Dexmedetomidine provided adequate sedation. We did not encounter any loss of airway or airway obstruction during the intubation. The patients had excellent cooperation for post-intubation neurologic examination.,纤维支气管镜清醒插管缺点,操作复杂，而且时间长，导致低氧经鼻插管鼻腔损伤纤支镜设备费用高经鼻插管插管管腔小,Afilalo M, et al. J Emerg Med 1993;11:387 - 91Wangemann BU, et al. Neurochirurgia (Stuttg) 1993;36:117- 22Ovassapian A, et al Semin Anesth 1987;6:93 104Mlinek EJ, et al. Ann Emerg Med 1990;19:359 - 62,53,光索/视频喉镜颈椎损伤,光棒 vs Macintosh 喉镜 颈椎移位减少57%。GlideScope vs Macintosh 喉镜 C2-5颈椎移位减少50%。插管时间相差不大（光索149 s VS Macintosh 167 seconds),(Anesth Analg 2005;101:910-5),Shikani Optical styletTM,视可尼,视可尼,光棒,纤维支气管镜,便宜易学,左侧磨牙入路,易掌握插管时间更短(常少于20s),YAO Yun-tai etal . Chin Med J 2008,颈椎外伤或脊髓型颈椎病人左侧磨牙入路SOS清醒插管双盲随机对照实验,Dex,瑞芬太尼 vs Dex应用于视可尼清醒插管,研究人员,患者选择,入选标准,排除标准,患者的随机分组、实验过程中所有药物的使用,负责实验数据记录和术后随访,诱导前准备,术前评估,入室前,插管镇静,插管镇静评分,麻醉诱导维持,诱导和维持过程中均不使用苯二氮