高建全肺切除术后护理

高龄全肺切除术后护理,中国医学科学院肿瘤医院胸外科 高建 2014年6月26日,高龄患者生理特点,高龄肺癌现状,全肺切除对高龄患者生理功能的影响,高龄全肺切除患者近期预后影响因素,围手术期护理,目录,总结,肺癌发病率占恶性肿瘤的首位，60-80岁为高峰。随着老龄化进程加快，高龄肺癌发病率有上趋 势，65岁以上肺癌患者占所有肺癌患者的45%。,高龄肺癌现状：,手术切除为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。Sawada S 等报道年龄大于75岁的肺癌患者与小于 75岁者相比，围手术期死亡率和长期生存率并无差别。有研究报道，70岁以上肺癌患者非手术治疗2年的生存率仅为6%，放射治疗中位生存期为8个月，而手术治疗则可使2年生存率提高到30%以上。,高龄患者生理特点,合并慢性支气管炎、肺气肿、高血压、心脏病、糖尿病等使手术风险加大机体敏感性降低生理储备功能下降,肿瘤恶性程度相对较低、侵袭性差、转移慢等生物学特性,全肺切除对高龄患者生理功能的影响：,手术切除原则：最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留 正常的肺组织,血流动力学发生明显改变，血管床面积减少，诱发或者加重心血管病变,术后疼痛和缺氧容易诱发心律失常，尤其是术前合并心血管疾病的患者,既往史,现病史,手术方式和手术时间,高龄全肺切除患者近期预后影响因素,其他,术后并发症,术前综合评估,防止感染,有效镇痛,纠正缺氧,并发症处理,科学的围手术期处理,术前,术后,并发症,术前准备：戒烟、呼吸功能锻炼处理合并症： 心血管疾病糖尿病,呼吸道管理输液管理：量、速度管路护理：固定、通畅肢体功能锻炼安全管理：压疮、坠床其他：便秘、心理,二氧化碳潴留：节律、频率，神志心律失常：疼痛、缺氧纵隔移位：气管位置其他,围手术期护理：,中低流量充分吸氧，保持氧饱和度在90以上雾化吸人， 3次d.术后6 h改半卧位，拍背辅助咳痰，充分止痛后帮助病人咳痰。痰液稠厚不易咳出，听诊呼吸音明显降低、痰鸣音，氧饱和度监测持续低于90%，立即行纤维支气管镜下吸痰。,术后护理呼吸道管理,术后护理管路护理床头设立标识,每班交接时妥善固定导管。患者及家属宣教。脱出时的紧急处置方法: 立即捏紧置管处皮肤,按压置管口，呼叫医护人员处理。观察引流管周围皮下气肿。,术后护理疼痛管理口服用药皮下注射镇痛 肌内注射镇痛 静脉镇痛 神经阻滞镇痛 椎管内阻滞镇痛,传统急性疼痛镇痛方法 病人疼痛难忍:“医生给我打一支止痛针吧”. 2小时后又诉疼痛难忍，再打一支“止痛针” “止痛针不能打了！忍着点吧！” 病人无痛权利被剥夺！,观察病人的呼吸频率和镇静状态的改变，进行监测记录。,下肢功能锻炼，预防下肢静脉血栓。,突发气短、血氧饱和度下降、大汗、心率120次/分、呼吸30次/分，紫绀。突发胸闷气短后出现血压下降、昏厥，抽搐,术后护理肢体功能锻炼,术后护理其他老年男性患有前列腺增生症，导尿管于术后第2-3天、止痛泵使用完后、膀胱功能训练后拔除。拔管后注意有无尿痛、尿急症状，观察尿色，有无血尿发生。便秘预防，术后饮食、活动、润肠药物干预。关注第一次大便情况。,密切关注患者呼吸节律和频率，以及神志变化，部分患者感染或者呼吸道痰液淤积导致二氧化碳弥散障碍。病人先出现呼吸节律变化、情绪烦躁，神志意识障碍。动脉血气分析，PO2下降，PaCO2呈上升趋势应使用呼吸机辅助呼吸，充分供氧，防止呼吸衰竭 。,并发症处理二氧化碳潴留,随着年龄增加，窦房结细胞及心脏传导束的神经纤维密度逐渐减少，与年龄有关的其他疾病也会相应增加。老年人群本身是心律失常的一个高危因素，有资料统计，50岁以上剖胸术后急性心律失常发生率为20，70岁以上为40。,并发症处理心律失常,老年患者心肌供血不足、心功能相对较差、手术创伤， 诱发或者加重心血管病变(如心律失常、心衰等)，尤其是 术前有冠心病的患者。全肺切除术，由于血流动力学发生明显改变，血管床面积减少，右负荷明显加重。切口疼痛以及缺氧会诱发冠心病的发作，应用心肌保护药物，充分止痛。术后心电监护至少持续72 h。,并发症处理心律失常,生命体征监测，心律、心率变化，控制血压接近正常水平，适当使用利尿剂、多巴胺和硝酸甘油等药物来降低心脏负荷，控制输液量及输液速度并维持电解质平衡。最常见的是窦性心动过速，其次是快速型房颤，应用西地兰、异搏定，次多次静脉注射以恢复正常心律；室性早搏，可为频发、多源性室早或二联律和三联律，应用利多卡因。,并发症处理心律失常,触诊气管位置是判断纵膈偏移简单方法。当发现气管移位，出现大量皮下气肿时，提示患侧胸腔压力增高，应报告医生开放胸管，适当放出积液和积气。放液控制速度，观察心电监护和病人的病情变化，放液后嘱咐病人安静休息。切勿让病人做各种过度用力的活动，床上用力坐起、下床用力，大便用力。,并发症处理纵隔移位,总结：,充分评估与密切观察病情关注细节，精细护理给予协助，指导与帮助,经验分享,2012-2013我院全肺切除病历：,参考文献：1.68例高龄肺癌患者的外科治疗体会陈祥兴,仲维岭中国肿瘤外科杂志 2011,03(6)2.80岁以上老年肺癌患者围手术期观察陈东红， 李简中国医药2007,2(5)3.70岁以上高龄46例肺癌手术治疗分析朱晓枫， 王良旭， 魏大中临床肺科杂志2001,6(4)4.高龄肺癌外科治疗预后影响因素分析杨冉，王长利，张真发，岳东升2008,14(1)5.52例高龄肺癌病人的外科治疗分析宋翔，吴秋丽，任明明，孔繁义中国现代手术学杂志2009,13(5)6.65