妊娠高血压疾病妊娠剧吐

,第十章 妊娠特有疾病第一节 妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorder complicating pregnancy,广东医学院附属医院妇产科 庞天云,妊娠期高血压疾病 三大特征 高血压 蛋白尿 水 肿,我国孕产妇五大死因 产后出血 妊娠合并心脏病 妊娠高血压疾病 产褥感染 羊水栓塞,高危因素, 初产妇 年龄过小或过大 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合症 糖尿病 肥胖 营养不良 低社会经济状况,病 因-1,（1）异常滋养层细胞侵入子宫肌层 滋养层细胞侵入子宫动脉,蜕膜血管,引起子宫动脉广泛粥样硬化,管腔狭窄而胎盘灌注减少,（2）免疫机制 当胎盘的免疫屏障作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生,病 因-2,（3）血管内皮细胞受损 血管内皮舒张因子前列环素（PGI2）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2） 产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高,病 因-3,7,（4）遗传因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗,病 因-4,8,-全身小血管痉挛,病理生理改变,9,脑肾肝心血管血液内分泌子宫胎盘血流灌注,对母子的影响,10,妊娠期高血压子痫前期 （轻及重度）子痫慢性高血压并子痫前期妊娠合并慢性高血压,分类与临床表现-1,11,妊娠期高血压(gestational hypertension,BP140/90mmHg 为妊娠期出现 并在产后12周恢复正常尿蛋白（）可伴有上腹部不适或血小板 减少 产后恢复,分类与临床表现-2,12,轻度-妊娠20周后出现BP140/90mmHg 尿蛋白（+）或300mg/24h 可伴有上腹不适 头痛重度-BP160/110mmHg 尿蛋白（+）或2g/24h 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血LDH升高ALT AST升高 持续性头痛 视物模糊 上腹部不适,子痫前期（Pre-eclampsia）,分类与临床表现-3,13,子痫(eclampsia),分类与临床表现-4,典型表现： 眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始颤动，全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂直伸，迅速发生强烈的抽动，抽搐时呼吸暂停，面变青紫，约1分钟左右抽搐幅度渐减，全身肌肉松懈。随之深长的鼾音吸气后而恢复呼吸子痫分类：产前（多见） 产时 产后,14,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100109/L,慢性高血压并子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）,分类与临床表现-5,15,妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）,孕前或孕20周前舒张压90mmHg，妊娠期无加重，或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,分类与临床表现-6,16,1、病史 2、高血压 3、尿蛋白,4、水 肿,5、辅助检查,血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查其他,诊断,17,鉴别诊断,本病应与妊娠合并慢性肾炎鉴别 （过去史 现在史 尿液检查 眼底）子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂 出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别（过去史 神经系统变化 脑积液 CT 血生化）,18,平均动脉压（MAP） MAP=（收缩压+2舒张压）3翻身试验（ROT）尿酸测定血液流变学检查尿钙测定,预测,19,建立健全三级妇幼保健网加强卫生健康教育合理饮食与休息补充足够钙,预防,20,休息镇静监护吸氧调整饮食,治疗-1,争取母体完全恢复原则 提高胎儿生存率 以最小损伤方式终止妊娠,妊娠期高血压,21,子痫前期,解痉,镇静,降压,合理扩容,必要时利尿,治疗-2,适时终止妊娠,22,孕周 32周经治疗好转，无器官功能障碍 或胎儿情况恶化孕周32-34周 ： 24小时尿蛋白2g 轻度FGR，胎儿情况良好 羊水偏少无舒张期脐动脉血反流 重度子痫前期经治疗后好转 无症状实验室检查示胎儿缺氧 经治疗好转,延长孕周,23,子痫处理,原则： 控制抽搐 纠正酸中毒 控制血压 控制抽搐后终止妊娠 控制抽搐 降低颅内压 硫酸镁 安定或冬眠I号 甘露醇或速尿降压药 舒张压110mmHg纠正酸中毒 面罩吸氧 碳酸氢钠终止妊娠 多为手术结束妊娠加强护理 保持安静 避免声光刺激 防止受伤严密观察 防治并发症 心衰 脑出血 肺水肿 HELLP DIC 肾衰,24,妊娠期高血压疾病并发症？,孕妇心 衰脑出血肺水肿胎盘早剥产后出血凝血功能障碍HELLP综合征急性肾功衰竭,胎儿胎儿窘迫FGR死胎死产,25,HELLP综合症(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platets syndrome),特点：溶血 肝酶升高 血小板减少,病因与发病机制： 自身免疫机制有关病理改变： 血管痉挛 血管内皮损伤 血小板聚集与消耗 纤维蛋白沉积和终末器官缺血等,26,母-肺水肿 胎盘早剥 产后出血 DIC 肾衰 肝破裂儿-FGR 死胎 死产 早产主要死因多器官功能衰竭 DIC,对母子影响,临床表现,重度妊娠高血压疾病特征伴： 右上腹或上腹部疼痛 恶心 呕吐 黄疸全身不适,27,1.血管内溶血： Hb60-90g/L 裂片红细胞 胆红素20.5mol/L 红细胞比容0.30 网织红细胞0.015,诊断,2.肝酶升高：ALT、AST及LDH升高,3.血小板减少：BPC100109/L 50109/L 50109/L， 100109/L 100109/L， 150109/L,28,鉴别诊断,29,治疗,1.积极治疗妊娠期高血压疾病2.肾上腺皮质激素的应用 地塞米松10mg静滴，q12h3.输注血小板，控制出血 当血小板20109/L时4.血浆析出疗法5.产科处理终止妊娠 分娩方式 麻醉选择,1、病理生理变化？2、子痫前期临床症状和体征？3、子痫前期治疗原则？4、应用硫酸镁注意事项？,思考题,31,病例摘要 35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压 125/75 mmHg。因近一个月双下肢 浮肿 头疼 视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+），未见颗粒管型及红细胞。,问题（1）该患的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？,32,第三节 妊娠剧吐,Hyperemesis gravidarum,妊娠剧吐 发生在妊娠早期，以频繁恶心呕吐为主要症状的一组症候群,以至发生电解质紊乱及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命,33,HCG增高精神因素情绪不稳生活环境经济条件差,病因,34,年轻初孕妇 停经6周左右出现早孕反应恶心 呕吐频繁 不能进食腹水 电解质紊乱 体重下降代谢性酸中毒面色苍白 皮肤干燥 脉细数 尿量减少维生素缺乏症Wernicke综合征（维生素B1缺乏） 凝血功能障碍（维生素K缺乏）,临床表现,眼球震颤 视力障碍步态战栗 姿势异常记忆障碍 精神迟钝脑功能紊乱,35,早孕史临床表现尿液检查血液检查神经系统检查眼底,诊断,36,葡萄胎急性病毒性肝炎胃肠炎,鉴别诊断,37,住院禁食补液-补充水分 电解质 维生素纠酸补充必需氨基酸 脂肪乳,治疗,维生素B6维生素B1维生素C,38,持续黄疸持续蛋白尿体温持续38以上心率120次/分伴发wernicke综合征,终止妊娠指征,39,总结,正常妊娠早期有轻微早孕反应，不影响正常生活，而发生于妊娠早期，以频繁恶心呕吐为主要症状的一组症候群，以电解质紊乱及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命为妊娠剧吐。见于初产妇及城市妇女，治疗上以补充生理需要量及额外损失体液及营养物质为主，必要性终止妊娠。,40,问题（1）该患的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？,41,祝同学们心想事成！,42,肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰,肾变化,43,脑血管痉挛，通透性增加，出现脑水肿甚至出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷,脑变化,心静自然凉,45,妊娠水肿（+）,46,浓缩尿,47,全身小动脉痉挛 缺血 脑-水肿 出血 视网膜-A/V=1/21/4 肾小球毛细血管 血管通透性 心脏-间质缺血水肿 痉 挛 缺 血 体液渗漏 肝脏-肝细胞坏死 血管通透性 电介质紊乱 肾-肾小球梗死 胎盘-动脉梗死蜕膜坏死 醛固酮 血液浓缩 血 流 缓 慢 水钠潴留 BPC消耗 凝血因子消耗 高血压 蛋白尿 水肿 DIC,病理生理变化,48,肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成,肝变化,49,心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致肺水肿 心衰,心血管,50,血液的变化,血液浓缩，血容量相对不足 凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血 (HELLP syndrome) 弥漫性血管内凝（DIC）,51,内分泌及代谢的变化,钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞 外液增加，表现为水肿抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒,52,子宫胎盘变化,子宫螺旋动脉痉挛 粥样硬化胎盘 FGR胎盘功能减退 胎儿窘迫 死胎 胎盘早剥 产后出血,53,解痉（硫酸镁）,机理：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断N-M传导 抑制内皮素生成，降低机体对血管紧张素反应 阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢指征 控制子痫防再抽搐 防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药防抽搐方案 25%硫酸镁20ml 25%硫酸镁60ml 10%葡萄糖20ml 静注 10%葡萄糖1000ml 静滴毒性 血 镁 离 子 浓 度：0.751mmol/L 血镁离子治疗浓度：23.5mmol/L 血镁离子中毒浓度5mmol/L注意 呼吸 尿量 膝反射 备解毒药,54,镇静,西地泮 作用：镇静 抗惊厥 肌松 注意：用药速度及间隔冬眠药物（冬眠号） 作用：广泛抑制神经系统 解痉降压 控制子痫 注意：分娩前4小时禁用 防体位性低血压其它药物：苯巴比妥钠 吗啡,55,降压,目的：延长孕周或改变围生期结局指征:BP160/110mmHg 舒张压110mmHg MAP 140mmHg 原则: 对胎儿无毒性 不影响心排出量 肾血流量及子宫胎 盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低标准: BP140-155/105mmHg药物 :肼屈嗪 拉贝洛尔 硝苯地平 尼莫地平 甲基多巴 硝普钠 肾素血管紧张素类药物,56,扩容,严重低蛋白血症指征 贫血 全血细胞比0.35 血液浓缩 全血黏度比3.6 血浆黏度比1.6 尿 比 重1.020药物 : 人血白蛋白 血浆 全血 心血管负担过重禁忌 肺水肿 肾功不全 未达扩容指征注意:,57,利尿,指征: 全身性水肿 急