快速性心律失常的急诊治疗

快速性心律失常的急诊治疗（临床病例讨论）,心律失常的判定,快速性心律失常分类和机理,心率 规则：1500/RR小格 300/RR中格分类 室上性 AT AVNRT AVRT AF 室性 机理 自律性 折返 触发（后除极） 基因,Case 1,女，69岁，以往有糖尿病史十年因咳嗽气促发热三天、腹泻一天晕倒一次入院体检：T38 神清 BP96/56mmHg 心律齐无杂音 两肺呼吸音粗 可及少许湿罗音 腹平软 无压痛 未及包块 神经系统（-）化验及辅检：WBC 9800 N78% HB15g/L HCT 56% pH 7.40 Pco2 32mmHg K+ 4.2 Ket(-)胸片：心影偏大 两下肺少许渗出,此心律失常的处理,A 静脉西地兰B 静脉维拉帕米C 静脉腺苷D 静脉胺碘酮E 静脉普罗帕酮F 其他,基础状态,1 缺氧 hypoxia 2 低血容量 hypovolaemia3 酸中毒 hydrogenions4 血钾过高/过低 hyper/hypokalaemia5 低温症 hypothermia 6 低血糖 hypoglycaemia1 药物过量或毒素toxins2 张力性气胸 tension pneumothorax3 心包填塞 tamponade cardiac4 心肌梗死 thrombosis-cardiac5 肺栓塞 thrombosis-pulmonary 6 创伤 trauma,窄QRS心动过速急诊处理指南推荐,A窄QRS心动过速的急性期处理：(1)迷走神经刺激 (如颈动脉窦按摩、冷水浸脸等) (2)抗心律失常药：血流动力学稳定的可选用 腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂(如地尔硫卓)为首选 钙拮抗剂、普罗帕酮或B受体阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的早搏有作用，可减少复发，但应注意低血压和心动过缓等副作用。(3)直流电转复：血流动力学不稳定可立即电转复(4)监测和记录心电图 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias 2003 中国 室上性快速心律失常治疗指南 2005,窄QRS心动过速指南推荐鉴别,ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias 2003 中国 室上性快速心律失常治疗指南 2005,急诊工作处理室上性心律失常的困境,大多数患者有基础疾病许多患者全身情况不清楚病情紧急缺乏讨论分析补救机会工作量超负荷不利的医疗事故处理条文不利的收费 (心律平1.5元 异搏定1元 西地兰1.4元 ATP 0.84),室上性心律失常急性期治疗指南推荐,疑为窦房结折返性心动过速的患者，可能对迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂甚至地高辛都有效而在器质性心脏病、左室肥大、左室功能不全、慢性心衰患者，预防AVNRT发作只能选择胺碘酮对宽QRS心动过速(预激)患者的特殊处理：不能使用房室结抑制性药物，依布利特、普鲁卡因胺或氟卡尼能够减慢旁路传导，常被选用。房性心动过速 对于心功能不好的患者最好静脉应用胺碘酮 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias 2003 中国 室上性快速心律失常治疗指南 2005,室上性心律失常指南推荐治疗的急诊医生解读,繁忙的急诊首先要求安全和可操作性有器质性心脏病心肌缺血心衰者胺碘酮为较安全的选择心电图不是电生理 不能完全区分室上性或室性某些用于室上速的药物如维拉帕米、地尔硫会使室速血流动力学恶化腺苷、维拉帕米、西地兰用于预激综合征者有风险,快速性心律失常急诊治疗的pitfall,必须重视血气等（急性）和基础疾病（慢性）患者整体情况注意区分折返（突发突止）和非折返（温醒降温）两类心率180bpm注意有旁道可能性不能区分室上性和室性时按室速处理 FDA未批准普罗帕酮针剂,强化指南对急诊工作的指导性,加强急诊医生对指南的学习和认识突出指南对急诊医生的指导性 急诊处理单独列一节 结合中国国情 血流动力学稳定性 窄QRS 宽QRS 节律规则性 基础心脏病 心功能 合并全身疾病 老年人 QT间期,Case 2,男，78岁，有高血压及COPD史20年，曾有双下肢浮肿史，脑梗卧床3年，长期服用地高辛因气促3天就诊体检：神软 偏胖 颈静脉充盈 心律不规则无杂音 呼吸34bpm 两下肺可及湿罗音 腹平软 BP160/90mmHg 双下肢轻度凹陷性水肿化验辅检：WBC 9800 N76% pH 7.43 PO2 66 Pco2 33 k+3.5mmol/L,该心律失常的处理,A 静脉西地兰 B 静脉维拉帕米 C 静脉腺苷 D 静脉胺碘酮 E 静脉普罗帕酮 F 其他,2013年 AHA/ACC 心衰指南抗心律失常药物,除-阻滞剂，其他抗心律失常药不宜常规应用。在房颤等心动过速，可用抗心律失常药，在快速性室上性心律失常，可选洋地黄、-阻滞剂胺碘酮、多非利特目前是最安全有效的广谱抗心律失常药物。其他抗心律失常药物增加死亡率胺碘酮可与-阻滞剂联用，治疗快速心律失常。（IIa C)避免使用钙拮抗剂，即使在无症状的低EF患者，也不宜使用（80岁心衰患病率超过80%）,2006年 AHA/ACC/ESC房颤指南,在房颤伴心衰者推荐静脉洋地黄或胺碘酮（IB） 洋地黄对控制静息时室率较有效 心衰未控制时-阻滞剂慎用 老年人易有不良反应其他控制室率措施无效时，胺碘酮仍可能有效(a)有旁道但血流动力学稳定者可用普鲁卡因酰胺、依布利特或胺碘酮(b)洋地黄不应单用于阵发性AF的室率控制()非二氢吡啶类不宜用于心衰AF者()地高辛、-阻滞剂及非二氢吡啶类不得用于预激综合征的AF () ACC/AHA/ESC Guidelines for AF 2006 中国 心房颤动：目前认识和治疗建议 2006,Case 3,患者经控制心室率、雅施达、速尿、安体舒通和洛克后病情明显好转。胸片示心影明显增大 两下肺渗出UCG示左室舒张末内径69mm第10天患者突发意识丧失全身抽搐电复律三次无效,进一步治疗选择,A 静脉利多卡因 B 静脉胺碘酮 C 静脉普罗帕酮 D 静脉-阻滞剂 E 再次电复律 F 其他,宽QRS心动过速急诊处理指南推荐,宽QRS心动过速的急性期处理：(1)直流电转复：血流动力学不稳定的应当立即 对不规则的宽QRS心动过速(房颤合并预激)建议(2)抗心律失常药物：对于无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS心动过速可选用普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺。对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮更为安全。 (3)经旁路前传的宽QRS心动过速可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias 2003 中国 室上性快速心律失常治疗指南 2005,复苏时抗心律失常药物使用,ILCOR CPR 2010指南 复苏药物评价中唯一提到的AAD 血流动力学不稳时心动过速首选电治疗 胺碘酮可用于顽固性VF/VT 稳定的持续性室速可用胺碘酮、普鲁卡因酰胺和索它洛尔 多型性室速可选胺碘酮ERC CPR 2010指南 顽固性VF/VT、血流动力学稳定的VT、多型性VT、诊断不清宽QRS和其他顽固的心动过速推荐用胺碘酮 只有无胺碘酮时顽固性VF/VT可试利多卡因STEMI 2013指南 VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因ESC-CHF治疗指南(2012) 合并VF/VT不主张应用I类AAD,室性心律失常的处理,ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南 2006 室性心律失常相关的心脏骤停，电复律后复发，首选胺碘酮 与ACS相关的VF，利多卡因预防增加死亡率 低TnI心梗时稳定的持续性单型性室速先选普鲁卡因酰胺， 若无效或血流动力学不稳宜用胺碘酮 冠心病或原发性VT时，反复单型性室速可用胺碘酮、阻 滞剂或普鲁卡因酰胺 无LQTS相关的复极异常时的多型性VT胺碘酮有效 无休止的VT胺碘酮可与PCI、消融、阻滞剂配合或单用,利多卡因和胺碘酮,ARREST研究 胺碘酮VS安慰剂 N Eng J Med 1999 心肺复苏和心血管急救国际指南 Circulation 2000 ALIVE研究 胺碘酮VS利多卡因 N Eng J Med 2002ACC/AHA急性心肌梗死指南 Circulation 2004心肺复苏和心血管急救国际指南 Resuscitation 2005ACC/AHA/ESC室性心律失常处理指南 2006 Sep.5,静脉胺碘酮的临床使用注意事项,注意选择从大静脉给药，最好中心静脉等渗葡萄糖液稀释 不宜混用 浓度300mg/500ml 按需临时配置高度脂溶性分布极广（60L），吸收慢半衰期长，口服平衡需数周或一月以上，迅速起效必须给较大负荷量，负荷量越大，起效越快肾功能不全无须减量，肝功能不全者慎用100mg含碘37.35mg及时纠正低钾血症等TdP促发因素 注意合并用药情况窦房结功能不全者慎用个体差异大静脉给药主要副作用是低血压和心动过缓,CASE 4,女性，83岁，突发昏迷双瞳不等大以急性脑血管意外入院，脱水利尿后病情稍稳定，但出现频发室早。,治疗选择,A 静脉利多卡因 B 静脉胺碘酮 C 静脉普罗帕酮 D 静脉-阻滞剂 E 再次电复律 F 其他,尖端扭转性室速,立即停止所有可疑药物 纠正电解质异常 对心脏阻滞过缓所致者推荐临时或长期起搏 静脉镁对LQTS发Tdp者有效 对QT正常者无效 对复发的间歇依赖Tdp者可临时或长期起搏 阻滞剂加起搏可急诊用于Tdp并心动过缓者 无先天性LQTS者反复间歇依赖Tdp可予异丙肾急 诊临时处理 对Tdp者可考虑钾补至4.55mmol/L,诱发因素,低钾血症抗心律失常药抗组胺药胃肠动力药抗抑郁、抗精神病药抗生素（喹诺酮类、酮康唑、伊曲康唑）抗肿瘤药抗疟药,Case 5,女，31岁，以往体健，家族成员有猝死史，洗衣时突发晕厥入院，体检、化验、胸片和心超未见异常。,此例患者诊断考虑为,A 特发性室速 B Brugada综合征 C 长QT综合征 D 儿茶酚胺性多形室速 E 极短联律间距室速 F 其他,特定室速的特殊处理,女，29岁，一年前有晕厥史，曾住瑞金医院检查（包括心脏MRI和电生理）未发现明显异常因心悸门诊等待时突发晕厥入院 体检化验影像学检查（-）,当天晚上,次日上午,Case 6,男，35岁，以往体健，其爱人凌晨2点被尖叫惊醒，患者呼吸不规则呼之不应，救护车上发现有反复短暂宽QRS心动过速伴抽搐,此例患者诊断考虑为,A 特发性室速 B B