心血管急救尹磊

心血管急救,青岛大学附属医院 尹 磊,猝死的病因,冠心病：是猝死的主要原因，占60左右。中老年人尤为多见，尤其急性心肌梗死是心脏骤停的最常见原因。病毒性心肌炎：健康的青壮年不少见急性出血性胰腺炎：暴饮暴食、酗酒诱发血管瘤破裂药物过敏中毒,2017/12/18,3,1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.,心肌梗死(MI),STEMI,NSTEMI,UA,死亡风险: 58%2 1215%2(6 months),ACS 疾病谱,NSTEACS,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,基础生命支持,按压速率至少为100次/分。 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5厘米）。保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气,医务人员在查看患者时应检查其有无反应，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。取消“看、听和感觉呼吸”每2分钟交换一次按压职责,按压通气比率建议值 (30:2)。 在2010指南中，仍然建议以大约每秒钟1次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约 8 至 10 次呼吸）。通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。,建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C 更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理由：发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动 (VF) 或无脉性室性心动过速 (VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在 A-B-C 程序中，胸外按压往往会被延误。C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间,从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。,电击治疗,尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除颤器的情况下。对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击。双向波/单向波除颤仪，尚未确定第一次双相波电除颤的最佳能量。如果首次双相波电击没有成功消除室颤，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。,三、心脏电复律装置(除颤器),一般由4部分组成,电极板,心电示波器,指示能量输出,同步触发显示,(1)同步放电：由患者R波触发放电,放电时间在R波降支上(或R波开始后30ms处)。意义: 避免放电击中心脏易损期 心室易损期：T波顶峰前后 心房易损期：R波下降S波出现之时,同步放电适用范围:除心室扑动、颤动以外的各种快速性心律失常。同步放电注意事项: 选择R波高大、T波小的导联 排除大的伪差 确保除颤器准确感知, 防止误触发,(2)非同步放电方式:在心动周期任一时刻放电非同步放电适用范围:只适用于心室颤动、扑动。 注意！ 室颤或室扑 + 同步方式 = 不放电,电击部位：前-侧（anterior-lateral)位:右锁骨下、胸骨右缘心尖乳头偏左。 优点:操作方便，施术快。前-后（anterior-posterior)位:左4肋间隙左 肩胛下。 优点:成功率高，单手操作不易触电。,体外除颤电能量选择： 心室颤动 200 300 瓦秒 心房颤动 100 200 瓦秒 心房扑动 80 100 瓦秒 阵发性室速 100 瓦秒 阵发性室上速 50 100 瓦秒,急症电击因心律失常而伴有血液动力学变化(休克、心衰、心绞痛)，威胁到生命，而须立即终止心律失常。常用于:室扑、室颤： 首选电击，无禁忌证。室性心动过速： 药物治疗无效。,(3)室上性心动过速：药物无法控制, 出现血液动力血障碍。(4)AMI 出现房扑、房颤，血液动力学障碍。(5)WPW 伴房扑、房颤、或逆传型室上速, 心室率快速, 药物无法控制。,双相波(BWF)明显优于单相波(MWF)BWF可降低除颤能量；BWF仅用MWF60%的能量，可取得相同的除颤效果。BWF比MWF有更高的除颤成功率。BWF取得成功的电击次数及所需总能量均低于MWF。,室颤持续时间,粗颤 细颤 静止注意：室颤为细颤，电击无效，应注射肾上腺素及心外按压，使之变为粗颤。不应误判为细颤而一直不电击，丧失抢救时机。,起 搏,对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。,高级心血管生命支持,2010 版主要更改如下：建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。简化了传统心脏骤停流程，强调高质量心肺复苏的重要性。进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。,肾上腺素静脉：每3-5分钟1mg。血管升压素静脉：40U即可替代首剂量或第二次剂量的的肾上腺素。胺碘酮静脉：首剂量300mg iv，第二次剂量150mg。,急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南（2010）,存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死1心脏标志物(肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血的证据：心肌缺血临床症状；心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞(STEMI和NSTEMI)；心电图出现病理性Q波；影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,2突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,3在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。,4基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。5有AMI的病理学发现。,（一）抗栓治疗抗血小板治疗:阿司匹林：心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg(I，B)。继以100mgd长期维持(I，A)。噻吩并吡啶类：不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mg(I，B)。GPba受体拮抗剂,抗凝治疗:普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定（二）抗心肌缺血和其他治疗硝酸酯类受体阻滞剂他汀类药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）醛固酮受体拮抗剂钙拮抗剂,（三）再灌注治疗 溶栓 PCI CABG,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题,胺碘酮在急诊的适应证,在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果血流动力学稳定的持续室速快速房颤伴心衰时控制心室率其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率其他快速性心律失常，用其他药物无效或有禁忌时,急诊心律失常病例,患者，49岁，因胸闷心悸、阵发意识丧失4小时余入急诊门诊。查体：BP测不出，神志清楚，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率15-20次/分入院后反复阿斯发作心电图：如图,2012-3-17 13:50,2012-3-17 13:51,肺栓塞,肺栓