消化系统疾病的药物治疗.ppt

第十一章消化系统疾病的药物治疗 朱江萍 消化系统 消化系统 digestivesystem 由消化道和消化腺两大部分组成 消化管 包括口腔 咽 食道 胃 小肠 十二指肠 空肠 回肠 和大肠 盲肠 阑尾 结肠 直肠 肛管 等部 临床上常把口腔到十二指肠的这一段称上消化道 空肠以下的部分称下消化道 消化腺有小消化腺和大消化腺两种 小消化腺散在于消化管各部的管壁内 大消化腺有三对唾液腺 腮腺 下颌下腺 舌下腺 肝和胰 消化系统疾病 消化系统疾病 包括食管 胃 肠 肝 胆 胰等器官的器质性和功能性疾病 其中消化性溃疡是最常见的消化道疾病之一 本章主要介绍 消化性溃疡胃食管反流病胃肠炎 什么是胃病 人们常说的胃病 一般是指胃炎和胃 十二指肠溃疡病 胃炎是胃粘膜炎症的总称 经常发生于40 50岁之间 男性多于女性 引起胃病的原因很多 包括遗传 环境 饮食 药物 细菌感染等 以及吸烟 酗酒 我国胃病患者占总人口的平均比例达42 一 饮食与慢性胃病有密切关系二 药物使您受伤的胃雪上加霜三 精神压力大是胃病元凶之一 胃病的三大元凶 第一节消化性溃疡 消化性溃疡 主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 因其发生与胃酸和胃蛋白酶的消化有关 故称消化性溃疡 分别为胃溃疡 gastriculcer GU 和十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 消化性溃疡的病因和发病机制比较复杂 尚未完全阐明 研究认为消化性溃疡是胃十二指肠粘膜的防御因素和损害因素之间的平衡受到破坏的结果 GU 主要是胃黏膜的保护因素削弱 DU 主要是粘膜的损害因素增强 10 的人一生中某一时期患过消化性溃疡男 女比例3 9 8 5 1DU GU比例3 1DU好发于青壮年 GU发病年龄较迟 消化性溃疡 病因和发病机制 临床表现 临床表现 节律性疼痛本病特异典型症状 是诊断的重要依据 确诊主要靠胃镜检查 并查明有无幽门螺杆菌感染 消化性溃疡治疗的目的 缓解症状促进溃疡愈合预防复发防止并发症 治疗方法 药物治疗 为主 一般治疗 患者保持乐观态度 生活规律 避免过度劳累和精神紧张 合理饮食 定时进餐 少食多餐 避免辛辣过咸食物 避免浓茶 咖啡 戒烟戒酒 避免使用NSAIDs 糖皮质激素 治疗 一般治疗去除病因禁用或避免使用对胃黏膜有损伤的药物饮食疗法少食多餐 饮食规律化对症治疗避免精神紧张和劳累 注意劳逸结合 抗溃疡治疗 原则 降低胃内酸度增加胃粘膜抵抗力根除幽门螺杆菌 目的解除症状 促进愈合 防止复发 外科治疗消化性溃疡无合并症原则上不需外科治疗手术适应征1 大量出血 内科治疗无效2 急性穿孔3 器质性幽门梗阻4 胃溃疡疑有癌变5 积极内科治疗无效的顽固性溃疡 治疗 少吃油炸食物少吃腌制食物含有较多的盐分及某些可致癌物 不宜多吃 少吃生冷食物刺激性食物规律饮食温度适宜细嚼慢咽 饮食注意 饮水择时 最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时 餐后立即饮水会稀释胃液 用汤泡饭也会影响食物的消化 注意防寒 胃部受凉后会使胃的功能受损 故要注意胃部保暖不要受寒 避免刺激 不吸烟 因为吸烟使胃部血管收缩 影响胃壁细胞的血液供应 使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病 应少饮酒 少吃辣椒 胡椒等辛辣食物 饮食注意 一戒长期精神紧张 胃肠功能紊乱 胃粘膜血管收缩 胃酸和胃蛋白酶分泌过多 导致胃炎和溃疡的发生 二戒过度劳累 过度劳累 会引起胃肠供血不足 胃粘膜分泌失调 也会导致种种胃病发生 三戒饮食不均 饱一顿饿一顿 四戒酗酒无度 酒精会使胃粘膜发生充血水肿 甚至糜烂出血和形成溃疡 长期饮酒还损害肝脏 胰脏 引起酒精性肝硬化 胰腺炎 这些损害又会加重对胃的损害 五戒嗜烟成癖 吸烟会引起胃粘膜血管收缩 使胃粘膜中的前列腺素合成减少 前列腺素是一种胃粘膜保护因子 它的减少会使胃粘膜受到伤害 吸烟又会刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 所以嗜烟是引起各种胃病的重要原因 预防 三分治 七分养 六戒浓茶咖啡 浓茶和咖啡都是中枢兴奋剂 能通过神经反射以及直接的影响 使胃粘膜出血 分泌功能失调 粘膜屏障破坏 促成溃疡发生 七戒进食时狼吞虎咽 细嚼慢咽有利于食物的消化 细嚼慢咽时唾液分泌增多 又有保护胃粘膜的作用 进食时狼吞虎咽 食物未经充分咀嚼 势必增加胃肠的负担 八戒睡前进食 睡前进食不仅影响睡眠 而且会刺激胃酸分泌 容易诱发溃疡 九戒不讲卫生 现已查明 幽门螺杆菌感染是导致胃炎 溃疡和胃癌发病的元凶 它可以通过餐具 牙具 接吻等相互传染 因此 讲究卫生 不混用他人的餐具 牙具 预防幽门螺杆菌感染 可以预防各种胃病 预防 三分治 七分养 十戒滥用药物 不少药物对胃都有较大刺激 久服会损伤胃粘膜 导致糜烂性胃炎 出血性胃炎以及溃疡的发生 解热镇痛药如阿司匹林 保泰松 消炎痛等 激素类药如强的松 地塞米松等 抗菌药如红霉素等 注意应用这类药物时 要严格遵医嘱 慎而用之 预防 三分治 七分养 治疗药物原则 消化性溃疡活动期首选抑酸药PPI或H RA 合并出血等并发症或其他治疗失败的病例应选用PPI 注 胃溃疡可合并抗酸药和胃黏膜保护药 腹痛症状明显 治疗开始加用抗酸药 有助于缓解疼痛 消化性溃疡合并十二指肠胃反流或腹胀 联合粗胃肠动力药 反复发作或长期服用NSAIDs 维持治疗 消化性溃疡伴有HP感染时 抗菌药物根除Hp 治疗药物的选用 一 抗消化性溃疡药物的分类 作用及特点1 抑酸药 最主要药物 PPI H2受体拮抗剂 1 PPI 作用机制 抑制胃壁细胞H K ATP酶 抑酸作用强于H2受体拮抗剂 代表药物 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 第一代 起效慢 不能迅速缓解 药动学个体差异大 雷贝拉唑 埃索美拉唑 新一代PPI 治疗药物的选用 2 H2受体拮抗剂作用机制 能拮抗组胺与细胞壁的H2受体结合 抑制食物 组胺 促胃液素引起胃酸分泌 常用药物 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁 治疗药物的选用 2 抗酸药作用机制 中和胃酸 抑制胃蛋白酶的活性 缓解疼痛 促进溃疡愈合 常用药物 铝碳酸镁 氢氧化铝 碳酸钙 3 胃粘膜保护药作用机制 通过增加碳酸氢盐分泌 改善粘膜血流或在粘膜表面形成保护层增强粘膜抵抗力 常用药物 铋剂 硫糖铝 前列腺素衍生物 对防治NSAIDs导致的溃疡有一定价值 可作为长期服用NSAIDs患者的二线用药 治疗药物的选用 4 治疗Hp感染药物 常用药物包括PPI 铋剂 抗菌药等 目前提倡联合治疗 1 抗菌药 用于抗HP感染的抗菌药 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑 四环素 呋喃唑酮 左氧氟沙星 它们多在酸性环境中较稳定 阿莫西林 体内外均由抗HP 胃内酸性环境中较稳定 克拉霉素 易于吸收 但用耐药 抗HP较好 甲硝唑 对非耐药菌株敏感 耐药菌株多 与铋剂和其他抗生素何用 减少耐药机会 四环素 对HP较敏感 耐药菌株少 治疗药物的选用 2 铋剂 可通过破坏细菌细胞壁 阻滞HP粘附于胃粘膜上皮和抑制HP尿素酶 磷脂酶 蛋白酶活性发货作用 与抗生素何用有协同效应 3 PPI 在体内外均可抑制HP生长 可提高胃内 增加抗菌药活性 粗胃肠动力药 加速胃排空 减少胃液素分泌 减轻胃酸对胃粘膜的损害 用于消化性溃疡伴有消化不良或胃潴留 常用药物 甲氧氯普胺 胃复安 多潘立酮 吗丁啉 莫沙必利 治疗药物的选用 二 消化性溃疡治疗分期和药物选择1 活动期溃疡的治疗 1 抑制胃酸分泌 消化性溃疡的愈合期和抑制胃酸分泌药物治疗的强度成正相关 力争使一天中胃液PH 3的时间超过18h 治疗药物的选用 1 质子泵抑制剂 首选 疗程 十二指肠溃疡 2 4周胃溃疡 2 4周 以溃疡是否愈合标准 根除HP剂量加倍 对NSAIDs相关的消化性溃疡和糜烂 无论是否继续使用NSAIDs 应用奥美拉唑20mg d口服4 8周常可使溃疡愈合 2 H2受体拮抗剂 疗程 十二指肠溃疡 4 6周胃溃疡 6 8周 治疗药物的选用 2 保护胃黏膜 胃溃疡单用抑酸药疗效不如十二指肠溃疡 抑酸药 胃黏膜保护药 铋剂 HP感染的消化性溃疡 枸橼酸铋钾 常用 疗程4 8周硫糖铝 餐前1h口嚼成糊状后温开水吞服 疗程4 6周米索前列醇 二线用药 防治NSAIDs导致的溃疡 三餐前及睡前服用 疗程4 8周 3 抗酸药 中和胃酸 加强止痛的辅助治疗 铝碳酸镁 抗酸和保护粘膜 疗程6 8周 4 根除Hp治疗 降低消化性溃疡的复发率 三联疗法 PPI为基础 铋剂为基础再加用两种抗菌药 1 含PPI的根除Hp方案 PPI 标准计量 克拉霉素 0 5g 阿莫西林 1 0g 88 PPI 标准计量 克拉霉素 0 5g 甲硝唑 0 4g 97 PPI 标准计量 阿莫西林 1 0g 甲硝唑 0 4g PPI 标准计量 阿莫西林 1 0g 呋喃唑酮 0 1g 注 标准计量PPI 埃索美拉唑20mg 雷贝拉唑10mg 兰索拉唑30mg 奥美拉唑20mg 根除疗程 7 14天 1 含铋剂的根除Hp方案 铋剂 标准计量 呋喃唑酮 0 1g 克拉霉素 0 5g 铋剂 标准计量 甲硝唑 0 4g 克拉霉素 0 5g 注 标准计量的铋剂包括 枸橼酸铋钾240mg 果胶铋240mg 疗程14天 根除率78 90 根除Hp二线治疗方案 四联疗法 PPI 铋剂 两种抗菌药 根除Hp疗效判断 复查应在根除治疗结束至少4周后进行 可选用非侵入性的尿素呼气实验 胃粘膜活检标本检测Hp 2 维持治疗消除消化性溃疡的两大常见病因 有效根除幽门螺杆菌 彻底停服NSAIDs 应给与维持治疗的患者 Hp阴性 Hp根除后复发 伴出血 穿孔 重度吸烟 必须长期服用NSAIDs 抗凝血药物 药物不良反应 1 PPI 副作用少 腹泻 头痛 恶心 皮疹 长期使用使胃窦G细胞产生促胃液素增加 血清促胃液素浓度增高 2 H2受体拮抗剂 不良反应较小 心血管反应 心动过缓 过速 低血压等 乏力 头痛 嗜睡 腹泻 白细胞减少 转氨酶升高 3 抗酸药 不超过3个月 选用新一代铝碳酸镁合剂 4 铋剂 舌苔发黑 长时间服用损伤大脑 铋蓄积引起铋中毒 若沉积于大脑和肾 可引起尿毒症 记忆力变差 疗程最长不得超过4周 5 米索前列醇 腹痛和腹泻 引起子宫收缩 6 抗菌药 腹泻 变态反应 假膜性肠炎 第二节胃食管反流病 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease GERD 是一种因胃十二指肠的内容为反流入食管引起不适症状和并发症的一种疾病 发病机制 食管抗反流机制减弱反流无对食管黏膜攻击作用结果 损害食管黏膜的主要成分 胃酸 胃蛋白酶 发病情况 胃食管反流病是常见的消化道疾病 西方国家患病率为10 20 我国患病率有逐年上升的趋势 胃食管反流病的患病率为5 10 反流性食管炎接近2 临床表现 胃灼热和反流 典型 餐后1h出现 卧位 弯腰或腹压增高时加重 吞咽困难 胸痛 反流物刺激食管引起食管痉挛 造成胸骨后疼痛 慢性咳嗽和哮喘 少部分患者首发表现 无季节性 有阵发性 夜间发作 并发症上消化道出血 食管狭窄 Barrett食管 食管下端有不正常的柱状上皮覆盖 有使馆腺癌倾向 实验室及其他检查1 内镜检查是反流性食管炎最准确的诊断方法 并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症 2 24小时食管pH监测通过便携式pH记录仪监测患者生理状态下食管内pH的变化可判断食管内是否存在酸反流 并了解酸反流的程度及与症状发生的关系 治疗目的 改善症状 愈合食管黏膜损伤 预防复发 防止病发作 治疗方法 药物治疗 最主要 一般治疗 内镜或手术治疗 一般治疗 抬高床头10 20cm 避免餐后平卧和睡前2 3小时内进食 避免进食辛辣刺激性食品 应以低脂 高蛋白和高纤维素饮食为主 戒烟忌酒 避免能降低LES压的药物 如抗胆碱能药 多巴胺受体激动剂 钙通道阻滞剂等 治疗原则 控制症状 治疗食管炎 减少复发和防治并发症 药物治疗1 抑酸药质子泵抑制剂 PPI 为首选 有奥美拉唑 兰索拉唑 潘托拉唑等 组胺H2受体拮抗剂 H2RA 有西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 上诉两种药物均可按治疗消化性溃疡的常规用量给药 疗程一般为8 12周 对疗效不佳者可与促胃动力药联合应用 2 抗酸药氢氧化铝或氢氧化镁能中和胃酸 提高食管内pH 使胃蛋白酶失去活性 用于症状轻 间歇发作的患者 3 促胃动力药吗丁啉 西沙比利等可增加LES 食管下括约肌 压 改善食管蠕动功能和促进胃排空 主要适用于轻 中度胃食管反流病病人 4 黏膜保护药硫糖铝 铋剂GERD复发率高 为减少复发 防止并发症 对反流性食管炎并发食管溃疡 食管狭窄和Barrett食管者应给予维持治疗 其中以PPI疗效最佳 抗反流手术治疗一般采用不同术式的胃底折叠术 合并食管裂孔疝修补术 抗反流手术的适应证 1 内科治疗无效 但不能长期服用PPI 2 与反流有关的咽喉炎 哮喘持续存在 内科治疗无效 并发症的治疗1 食管狭窄内镜下食管扩张术 严重者需手术治疗 2 Barrett食管 1 PPI治疗及长程维持治疗 2 有指征者可行抗反流手术 3 内镜下APC或电凝清除 4 重度异型增生或早期食管癌及时手术切除 治疗药物的选择 1 控制发作治疗药物 1 PPI 持久抑制胃酸 最主要控制和维持治疗 2 H2受体拮抗剂 适用于轻中度患者 不能有效抑制