乳腺癌风险预测与规避

,乳腺癌风险预测与规避,河南中医学院第三附属医院肿瘤二科 邓 运 宗,乳腺疾病从何而来,乳腺良性增生性疾病主要由内分泌系统功能异常所致。雌激素与孕激素水平的动态平衡，是保障乳腺健康的重要因素。雌激素促进乳腺管的发育，但它不能对整个乳腺的发育 起完全的作用，需要孕激素的配合。孕激素促进小叶及腺泡的发育，配合乳腺腺管发育，保 障乳腺健康。雌、孕激素比例失调时，容易引发乳腺疾病。心情抑郁，长期压抑状态，会引起内分泌功能的紊乱， 导致疾病的发生。,乳腺常见疾病与年龄,Incidence,20,30,40,50,60,Age in Years,Benign nodularity,Fibroadenoma,Cancer,Cysts,Fibroadenoma young womenBenign nodularity young women, declines after the menopauseCysts perimenopauseCancer increases from age 25 years but common after 45 years,现代医学对此病的认识已有一百多年的历史。1828年Astley Cooper首先提出本病，认为与癌并发， 称之为Cellular Hydatids；1833年Reelus以“乳腺囊性病”为名，指出其特点是双侧囊肿；1897年Schimme Ibusen称之为“囊腺病”，表现为上皮增生和囊肿；1928年Semb等称为“囊性纤维腺瘤病、囊性增生病”等。,乳腺增生病,乳头溢液,乳房疼痛,月经的变化,情志变化,乳 腺 增 生 症,乳腺增生病,乳腺增生病,Solitary, firm, rubbery, mobile massWomen 30岁1.9初产年龄30岁2.0-3.0未生育3.0乳腺增生性疾病1.9乳腺不典型增生4.4小叶原位癌6.9-12.0,哪些人容易患乳腺癌？,使用激素替代疗法酗酒超重惯于久坐，缺乏运动的生活方式没有生育小孩或生育时间过晚,可变的危险因素：,32/78,人为或外在因素（如过度补充雌激素、不怀孕或不哺乳等）影响了这些阶段，导致雌激素水平突然变化，这种激素的骤然变化也会刺激乳腺上皮，诱发细胞恶变，导致乳腺癌。,激素替代治疗与乳腺癌,激素替代治疗与乳腺癌,过度肥胖 过于肥胖(BMI28)，过于肥胖者乳腺癌等癌症的发生率高于非肥胖者3.45倍，尤其是绝经后显著肥胖或伴有糖尿病。,体重指数(BMI)=体重/身高的平方(kg/m2)，在2427.9kg/m2为超重，大于或等于28kg/m2为肥胖。,乳腺癌的危险因素,不良生活方式,高脂肪饮食,酗酒,长期吸烟,运动偏少,乳腺癌的危险因素,Life Style Changes,Observational studies suggest that ;Regular exerciseReducing body weightDecreasing or stopping alcohol intake may reduce the risk of breast cancerIncreased dietary folate appears to reduce the increased risk of breast cancer due to alcohol intakeWomens Health Initiative found that a low fat diet was associated 9% risk reduction (but NS)Most very large prospective studies have found no association between intakes of fruits and vegetables and risk of breast cancer,Welcome to Myriad Genetics /,战胜乳腺癌的最好时机是在还没有患乳腺癌之前,POTENTIAL STRATEGIES FORREDUCING THE RISK OF BC,化学预防 Tamoxifen Raloxifene预防性手术 Bilateral mastectomy Bilateral oophorectomy改善生活方式 Reduction in fat intake Increase in exercise Weight loss Reduction in alcohol intake,Antiestrogens can stopharmful effects of estrogen,Molecular Representation of 4-Hydroxy-Tamoxifen bound to Estrogen Receptor ,乳腺癌药物预防,乳腺癌药物预防,高危乳腺癌的外科预防,高危乳腺癌的外科预防,其他途径：大于35岁，完成生育的BRCA1或BRCA2突变携带者，还可进行预防性卵巢切除，以降低卵巢癌和乳腺癌的发病率，但其确切效果、手术指证、切除范围、并发症处理还存在很多争议与未知。,去 势 预 防,Irradiation,Chemotherapy, or Goserelin,Surgical (oophorectomy),冲任失调,血瘀,痰凝,情志不畅,恣食生冷,肾精亏损,气滞,肝失疏泄,脾失健运,乳腺癌高危人群的中医病因病机,肥甘厚腻,房劳过度,劳累过度,乳房经络阻滞,乳 癖,ChemopreventionTamoxifen Raloxifene,中医药治疗,冲任失调,肝郁气滞,ER PR,痰瘀凝结,治疗的有效性-?,治疗的副作用-?,雌激素受体阴性-?,乳腺癌高危人群的中医病因病机,抑制致癌作用及探索治疗癌前病变的中药：六味地黄丸、冬凌草治疗食管上皮重度增生；用小建中汤治疗萎缩性胃炎和肠上皮化生；斑蝥酊外搽治疗外阴白斑；小柴胡汤或木鸡冲剂预防肝硬变癌变等；补肾类中药女贞子、菟丝子、枸杞子等具有清除 有害自由基的作用。,乳腺癌高危人群的中医病因病机,1、乳腺癌普查2、乳腺定期体检,普查诊断车(International),1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 years,101210101010101,1mm 1cm 2.5cm,钼靶窗,Premammographic,Preclinical,clinical,细胞数,乳腺癌易感基因检测,乳腺癌筛查,乳腺致密度风险及评估,乳腺影像学改变与风险干预,Distribution of Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States, 2002 to 2008.,Five-Year Relative Survival Rates for Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States, 2002 to 2008.,早期治疗的保乳手术与晚期治疗的全乳切除术,乳腺癌治疗效果,酒窝症,乳房肿块,橘皮征,桔皮症,乳头内陷,乳头方向变化,正常乳头向外下突出，乳晕呈粉红色，褐色，表面光滑，麦氏结节形状大小和多少因人而异。乳头方向突然改变，下提或部分乳头根部陷入等应立即拍片会诊,乳头溢液,Pagets Disease,Eczema of the nipple,Pagets Disease 与 湿疹,1、乳腺影像学检查2、影像定位下活检术3、术中快速冰冻切片检查,乳腺钼靶,乳腺超声,乳腺MRI,纤维乳管内视镜,B超定位微创活检,X线立体定位系统,乳腺线摄片的时间,女性月经周期分为三个阶段： 行经期； 月经后期（月经干净后15天） 月经前期（月经来潮前7天）三个阶段中x线的检查诊断正确率分别是： 行经后95%、行经前期66.7%、行经期65.79%。三个阶段x线检查的假阴性率分别是 4.76%、34.21%和33.33%。,真空辅助活检 (组织病理学)系统用真空抽取组织样本一次性刺入乳腺后可以通过旋转细针进行不同方向的活检。主要用于钙化。钩线放置一旦作出诊断 (如决定切除乳腺的恶性部分）), 技术员可放置一个钩线标志病灶并在手术中指导外科。主要用于非触知的肿块或钙化。,乳 腺 活 检,细针抽吸 (FNA 细胞学)技术员把细针放在乳腺的兴趣点上，并且通过注射器抽吸细胞-需要在几个位置采样。一般用于囊肿或从有或无钙化的肿块中采取细胞 核心活检 (组织病理学)技术员把细针放在乳腺的兴趣点上，然后用活检枪采样需要在几个位置采样。一般用于从固块或钙化位置中采样组织,核芯活检 Core biopsy,化学治疗,放射治疗,内分泌治疗,免疫治疗生物治疗,外科手术,1,2,3,4,5,肿瘤相关症状的治疗,治疗相关并发症的治疗,肿 瘤 控 制,肿瘤治疗方法,手术治疗,诊断 评估 预后,化学治疗,放射治疗,生物治疗,如何控制肿瘤-西医,现代医学仍摆脱不了其“对抗医学”的特性，即彻底地杀灭肿瘤细胞，我们在收获肿瘤治愈率提高的欣慰的同时，却也不得不面对治疗过程中机体自身的严重伤害，还有错综复杂的肿瘤耐药,如何控制肿瘤-西医,机体的反应性，对癌症的治疗最为重要；癌的自然增长速度是可变的；有效的治疗，并不需要肿瘤的完全消退；核心：即控制肿瘤又最大限度保存机体,癌是一个发展过程而不是形态学实体, 有可逆性；杀伤治疗产生的副作用，能破坏机体的正常反应性，使本已 失衡的机体调控作用更加恶化。,肿瘤控制理念的变迁,中医学源于中国古代哲学思想，是用宏观思辨的模式来进行医疗活动的，在漫长的历史中为中华民族的生息繁衍、发展壮大做出了巨大贡献。中医学以整体观为指导，这种整体观可简洁归纳为两点，人体自身的整体性；人与自然的整体性；即所谓的天人相应，其核心着眼点为人，它是把“天、地、人”统一起来进行分析认识，是对人体生命现象以及相关事务的全面认知，是对人的生物性以及社会性的全面把握。,如何控制肿瘤-中医,中医肿瘤学在抗癌治疗中任重道远,中医认为癌瘤的病机是“毒发五脏”，“毒根深茂藏”，体内和体表瘤块是内脏病变在局部的表现;治疗特点是整体观和辨证论治，目的是治病留人，突出了中医治疗以人为本的理念。恶性肿瘤在治疗的漫长过程中，当邪正对峙、邪难压正的情况下，可以出现“带瘤生存”的特殊阶段，此时通过辨证论治改善症状、延长生存期，是中药治肿瘤的优势所在。,无瘤生存 ： 消灭肿瘤事实上不可能，致 肿瘤的进化、转移和复发；带瘤生存： 追求长期生存率可控的肿瘤，和谐相处，长期共存。,从带瘤生存的角度, 肿瘤是可以治疗和/或在一定的时间内“治愈”。,肿瘤控制理念的变迁,Zhang et al. Science 2010,砒霜（三氧化二砷） 中医老药 与病因相关癌蛋白结合-部分分化改邪归正 - 带瘤生存,分 化 诱 导,肿瘤控制理念的变迁,单纯追求局部缓解率-,最大获益,局部缓解率,追求患者最大临床收益-,独特肿瘤诊疗模式,局部全身治疗分治,整体观念,辨证论治,带瘤生存,微观辨证,根据肿瘤病理类型、分期、基因状况、各种理化指标的改变等，在循证医学指导下的规范治疗,循证医学,中医肿瘤学,姑息治疗,现代肿瘤学,独特肿瘤诊疗模式,中医症状量化标准中医证候量化标准中医肿瘤疗效评价标准,中医症状量化标准、中医证候量化标准与肿瘤生物标志关联性诊断标准,中西医结合肿瘤临床实践指南,根治性治疗,是贯穿于疾病诊断治疗全过程的医学 服务模式；是通过团队（医护人员、家属、社会等） 的共同努力来实施；采用与国际同步的姑息治疗规范、 疾病分类与症状控制指南等基本路径 和中医药诊疗；充分体现地域文化的异质性；让肿瘤病人接受恰当的医疗照护；最大限度提升生活质量与舒适感；获得最佳治疗疗效与收益。,舒适医学的概念,肿瘤病人不但能治愈，还能,治愈性治疗