宫颈病变的科普知识-玛珂迩妇产医院-陈浩

宫颈疾病知识,机体内有的细胞受到致癌因子的作用，细胞中遗传物质发生变化，就变成不受机体控制的、连续进行分裂的恶性增殖细胞。,什么是癌细胞？,什么导致了癌症,导致癌症最重要的因素是什么？基因？污染？饮食？抽烟？,和癌症发生率最相关的因素是年龄！,为什么苍蝇不会得癌症呢？,流行病学的统计表明，癌症的发病率随年龄的增长而提高，而且是几何级数提高，癌症的发病率是年龄的3次方、4次方甚至5次方。,正常细胞（基因突变）,癌症细胞,外因：射线、热损伤、反复损伤，化学刺激、病毒！等,免疫系统未能识别及清除,癌症发生的原因是基因突变,癌症发生概率 (p) = 细胞分裂次数 (a) X 每次分裂产生突变数目 (b) X 突变基因是致癌基因概率 (e)（e 对每个人都是一样的，关键是a和b两个因子）（a）岁数越大，细胞需要分裂次数越多，所以老人比年轻人容易得癌症。（a）人体器官受到损伤越多，需要修复就越多。（b）每个人的细胞分裂一次产生突变的数目是不同的。（遗传）,癌细胞由“叛变”的正常细胞衍生而来，经过很多年才长成肿瘤。“叛变”细胞脱离正轨增殖，累积到10亿个以上我们才会察觉。癌细胞的增殖速度用倍增时间计算，1个变2个，2个变4个，以此类推。比如，胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌、食道癌的均是倍增时间平33天；乳腺癌倍增时间是40多天。,由于癌细胞不断倍增，癌症越往晚期发展得越快。 癌细胞的内外潜藏着自身无法克服和无法排除的逆转因素，这是它的特点，也是它的缺点，造就了它的不稳定性,人人体内都有原癌基因，绝对不是人人体内都有癌细胞。原癌基因主管细胞分裂、增殖，人的生长需要它。为了“管束”它，人体里还有抑癌基因。平时，原癌基因和抑癌基因维持着平衡，但在致癌因素作用下，原癌基因的力量会变大，而抑癌基因却变得较弱。因此，致癌因素是启动癌细胞生长的“钥匙”，主要包括精神因素、遗传因素、生活方式、某些化学物质等。多把“钥匙”一起用，才能启动“癌症程序”；“钥匙”越多，启动机会越大。我们还无法破解所有“钥匙”，因此还无法攻克癌症。,癌细胞大致可分为三大类：鳞癌、腺癌、未分化癌,鳞癌一般起源于鳞状上皮，也可起源于已经发生鳞化的柱状上皮。腺癌一般起源于柱状上皮和腺上皮小细胞型未分化癌一般认为起源于支气管上皮的嗜银细胞，可产生多肽类激素而引起内分泌症状，故属于神经内分泌肿瘤。,防治措施：早发现、早诊断、早治疗,两颗因宫颈癌而陨落的明星,2008年10月6日首先公布的诺贝尔生理学或医学奖上，德国人哈拉尔德楚尔豪森获诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。,HPV流行病学现状,三阶梯的筛查:细胞学+ 初筛阴道镜助诊组织学确诊(金标准),HPV,HPV 病毒学的基础知识,1.小环状双链DNA 病毒2.直径50-55nm 3.癌基因E6E7,HPV16,L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2: 次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,X,HPV 病毒学的基础知识,目前世界上已发现的110 余种HPV ,大约35 种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV 与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。,性接触传播丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到HPV感染 直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式 母婴传播母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中,HPV 病毒学的基础知识,HPV感染后可以激发机体产生特异性体液免疫和细胞免疫。 针对衣壳蛋白L的IgG和IgA中和抗体在病毒感染的早期较为重要， 针对早期蛋白的细胞免疫反应对最终清除病毒可能更为重要。,HPV 病毒学的基础知识,1.HPV一过性感染感染时间为814个月，无临床症状。人体感染HPV病毒后，免疫系统产生反应，最终清除HPV病毒。2.HPV隐性感染感染时间超过14个月，一过性感染之后，机体免疫反应未能完全清除HPV病毒，体内仍保持低水平的HPV病毒复制，但不出现CIN。3.HPV持续感染在间隔12个月以上的时间，连续两次检测出同一高危型的HPVDNA，无临床症状；细胞学检查可能出现变化如出现未明确意义的非典型性鳞状上皮细胞；有10%的感染者将进展为CIN，其余感染者在HPV病毒清除后，细胞学检查正常。,HPV潜伏型感染临床特征：HPV检测阳性，宫颈细胞学检查和阴道镜检查均正常有三种临床形式,从持续的致癌性的HPV感染到重度癌前病变平均要经历10年从早期宫颈癌发展到晚期宫颈癌，平均也要经历10年时间（早期宫颈癌治愈的成功率几乎是100%）其中第一个10年，就是女性进行有效筛查、诊治的关键期这就要求女性要强化自我保护意识，积极定期接受健康体检要求妇科医师们作好“三阶梯诊断”（TCT、HPV筛查；阴道镜检查；组织学检查）工作，努力作到不误诊、不漏诊做到对宫颈疾病早发现、早诊断、早治疗,与其他恶性肿瘤相比，宫颈癌最大的特点是：生物学进程相对缓慢,子宫颈受HPV感染的改变,宫颈糜烂分度 宫颈癌分期 正常宫颈,三阶梯的筛查: HPV+ 初筛阴道镜助诊组织学确诊(金标准),细胞学,检测之细胞学检测,膜式液基薄层细胞学（TCT）,TCT将检出率提高了60%左右目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一,液 基 薄 层 细 胞 学,TCT,采样,漂洗,拧紧,记录,标本的采集,诊断内容和标准描述 病原体 未见上皮内病变 细胞和恶性细胞 其它非瘤 变发现,反应性改变,炎症放疗IUD,表皮细胞萎缩,子宫切除后的 腺细胞,鳞状上皮细胞不正常 非典型鳞状细胞 (Atypical squamous cells，ASC)非典型鳞状细胞, 意义不明 (Atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变 (Atypical squamous cells，cannot exclude HSIL， ASC-H) 鳞状上皮内病变 (Squamous Intraepithelial Lesion，SIL)鳞状上皮内低度病变 (Low-grade squamous Intraepithelial Lesion，LSIL)鳞状上皮内高度病变 (High- grade squamous Intraepithelial Lesion，HSIL) 鳞状细胞癌 (Squamous cell carcinoma，SCC),诊断内容和标准描述,30岁，可以1年重复联合筛查HPV(+)或细胞学ASCUS，建议阴道镜均阴性，3年重复联合筛查30岁，还可以进行HPV分型HPV16、18（+），建议阴道镜HPV16、18（-），建议1年联合筛查,HPV(+)细胞学（-）,23 890(筛查人数),细胞学(-)HPV(-)21 409,细胞学(+)HPV(-)488,细胞学(-)HPV(+)370,细胞学(+)HPV(+)523,阴道镜检查533,无病例发现,发现3例,发现59例,发现114例,HPV分型检测应用-筛查,1.欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。3. 南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。,HPV分型检测应用-筛查,30岁，可以1年重复联合筛查HPV(+)或细胞学ASCUS，建议阴道镜均阴性，3年重复联合筛查30岁，还可以进行HPV分型HPV16、18（+），建议阴道镜HPV16、18（-），建议1年联合筛查,HPV(+)细胞学（-）,三阶梯的筛查: HPV+ 细胞学 初筛 助诊组织学确诊(金标准),阴道镜,卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区,全部位于宫颈口外完全可见范围因人而异大小不一,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,卫生部妇女宫颈癌检查项目,2型转化区,部分位于宫颈口外完全可见范围因人而异大小不一,宫颈管,宫颈外口,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接,卫生部妇女宫颈癌检查项目,3型转化区,部分位于宫颈口外部分可见范围因人而异大小不一,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区，满意检查,生理盐水,醋酸后,正常阴道镜所见,卫生部妇女宫颈癌检查项目,自然状态,生理盐水,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋酸后1分钟,卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区,碘染结果阴性,卫生部妇女宫颈癌检查项目,自然状态,生理盐水,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋酸后1分钟14倍,醋酸后2分钟6倍,卫生部妇女宫颈癌检查项目,3型转化区自然状态,生理盐水后,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋酸后，粘液仍不易清除,卫生部妇女宫颈癌检查项目,3型转化区，不满意检查，大致正常宫颈转化区,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈炎症碘染后,三阶梯的筛查: HPV+ 细胞学 初筛阴道镜 助诊 确诊(金标准),组织病理,Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):829-46,预防子宫颈癌,子宫颈癌可以通过以下方式预防：1.从根本入手，第一层预防旨在控制各种高危因素，例如预防HPV感染，从而减低发生癌前病变的机会。 第一层预防 子宫颈癌疫苗、 健康生活模式及安全性行为 减低患上癌前病变的机会,2.按照医生的指示接种子宫颈癌预防疫苗。3.实行安全性行为，包括使用安全套及男女双方都维持单一性伴侣。4.保持健康生活模式，例如均衡饮食和避免吸烟等。,有关HPV子宫颈癌预防疫苗,谁要接种疫苗？ *女性一生中感染HPV病毒的机会80%。人类乳头状病毒（HPV）是十分普遍的，超过80%有性经验的女性都会受HPV病毒的感染。 *女性一生中感染的高峰期有2个，分别是26-30岁及46-50岁。9岁或以上男女皆可接种？ *现时医学上没有方法治疗HPV感染，无论男孩或女孩，也应及早在感染HPV前接种疫苗。很多欧美国家都建议为适龄的男女孩注射疫苗。男士都要预防HPV？ *男士预防HPV除了可预防生殖器官湿疣外，更可减低HPV传播，从而避免伴侣因感染HPV而患上癌症及湿疣。 注意： 任何人士对疫苗的任何成份过敏都不适合接种疫苗，怀孕 妇女应避免接种此疫苗。,已有性行为或已生育妇女可接种吗？ *可以，及早接种疫苗可有助减低感染HPV机会。由于HPV病毒主要经性接触传染，在未有性接触前接种疫苗能提供最佳保护。 *以4和1疫苗为例，大部分参与临床研究的女士都已有性经验或已生育，她们从未感染疫苗所覆盖的4种HPV病毒，只有0.4%的女性同时感染疫苗所覆盖的4种HPV病毒，结果显示，疫苗对她们仍然非常有效预防未感染的病毒。,TCT异常的女性可以接种疫苗吗？ *可以。因为只有极少数女性会同时染上疫苗所覆盖的4种HPV病毒，接种疫苗仍可保护她们免受威胁。在接种疫苗前，需要接受特别检查吗？ *不需要。但医生会评估您的身体状况是否适合接种疫苗，并不需要做任何特别检查。而已接种疫苗的女性则仍需定期进行TCT检查。,宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国FDA批准上市。它包括已净化并且未激活的来自4种最常见的HPV类型的蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。,HPV 病毒学的基础知识,目前上市的四价和二价HPV预防性疫苗对已感染此种HPV亚型的女性毫无保护作用，而且也不能防止已接种者感染其它HPV亚型，不过