居民医保统筹完善工作方案

第 1 页 共 11 页 居民医保统筹完善工作方案居民医保统筹完善工作方案 为加快实现城镇居民基本医疗保险市级统筹 增强基金抵御风险能力 提高城镇居民基本医疗保险 统筹层次 根据 中共 市委 市人民政府关于深化医 药卫生体制改革的实施意见 黄字 10 号 和省 人力资源和社会保障厅 财政厅 关于实施城镇居民 基本医疗保险市级统筹的意见 皖人社发 48 号 精神 结合我市实际 制定本方案 一 目标任务和实施步骤 一 目标任务 20XX 年年底前建立起与我市经 济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统 一 缴费和筹资标准统一 医疗待遇统一 基金管理 使用统一 管理经办流程和服务网络统一的城镇居民 基本医疗保险市级统筹制度 二 实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金 制度 实施步骤 从 年起 并纳入市政府对各区民 生工程考核 逐步实现城镇居民基本医疗保险 五统 一 目标 城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内 统收统支 二 统一政策标准体系 第 2 页 共 11 页 一 统一参保范围和时间 不属于城镇职工基本 医疗保险覆盖范围的各类在校学生 少年儿童和其他 非从业城镇居民都可参加城镇居民基本医疗保险 少年儿童 校学生医保参保年度为每年 9 月 1 日 至次年的 8 月 31 日 其他居民参保年度为每年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日 二 实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费 标准和待遇支付标准 具体标准按 市人民政府认真 做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见 黄 政 13 号 和 市城镇居民基本医疗保险实施办 法 黄政办 13 号 执行 统一缴费标准和医疗 待遇 全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策 并随我市经济发展水平 财力状况 居民人均收入水 平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化 按 中共 市委 市人民政府关于深化医药卫生体制改 革的实施意见 黄字 10 号 文件要求作相应调 整 从 参保年度开始 参加城镇居民基本医疗保险 的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用 其统筹基 金实际支付比例低于医疗费用总额 35 按 35 予以结 算 三 充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构 方便参保人员就医 扩大制度受益面 增强政策吸引 第 3 页 共 11 页 力 逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担 具体 按市劳动保障局 财政局 卫生局 关于城镇居民基 本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见 黄劳社 2 号 执行 实施城镇居民普通门诊统筹 保障参 保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保 基金收支平衡的前提下 实施城镇居民普通门诊统筹 三 市级风险调剂金的筹集 使用和管理 一 市级风险调剂金的筹集 1 市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医 疗保险基金实际筹资总额确定 以保持应有的规模 风险调剂金不列入基金累计 结余统计 3 风险调剂金支出使用后应在下一年度 及时补充 于每年的 3 月份一次性上解到市级城镇居民基本 医疗保险基金财政专户 4 年市 区市级风险调剂 金于 年 12 月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险 基金财政专户 从 年开始市 区财政部门应根据市 财政 劳动保障部门核定的调剂金数额 二 市级风险调剂金的使用 市级风险调剂金的下拨与各区年度居民医保参保 扩面 基金征缴 城镇居民医疗保险年度预算执行情 第 4 页 共 11 页 况 地方财政补助资金到位 市级风险调剂金上解和 经办管理服务等目标任务完成情况相挂钩 属于市级风险调剂金使用范围 1 同时具备以 下条件的区其当年统筹基金收支相抵后出现缺口 1 严格执行全市统一政策 2 按时足额上解市级风险调剂金 3 完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务 4 当年统筹基金支出超过当年收支缺口的 30 以 内部分 2 出现下列情况之一的区不属于市级风险调剂金 使用范围 1 未严格执行全市统一政策 2 未按时足额上解市级风险调剂金 3 未完成当年基金征缴计划又疏于管理 4 当年统筹基金支出超过当年收支缺口的 30 以 上部分 3 市级风险调剂金的申请 基金结余不够使用时 由同级财政予以垫付 1 市级风险调剂金主要用于各区城镇居民基本医疗保险 基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等 一般情 况下不得动用 当期出现基金支付风险时 应先动用 第 5 页 共 11 页 历年基金结余弥补当期基金缺口 由区医保经办机构填写 市城镇居民基本医疗保 险市级风险调剂金申请表 并附报告申请拨付风险调 剂金 2 一个年度结束后 经区劳动保障行政部门和 财政部门审核 并经当地政府同意后报市劳动保障和 财政部门 市医保经办机构根据区年度基金实际收支 缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况 提出市级风险调剂金补助建议 经市劳动保障行政部 门 财政部门审核 报市政府批准后 由市财政部门 将市级风险调剂金拨付到区财政专户 4 市级风险调剂金的补助程序 历年基金结余不足的再由市级风险调剂金支付 1 符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年 基金结余支付 2 因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者 擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂 金使用范围的基金缺口由当地政府解决 将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例 给予补助 3 若当年全市需调剂补助的资金总额大于 市级风险调剂金累计可使用额 不足部分由当地政府 解决 市劳动保障行政部门和市财政部门将按 收支 平衡 原则及时调整市级统筹相关政策 第 6 页 共 11 页 三 市级风险调剂金的管理 市 区征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支 2 市级风险调剂金由市财政部门集中管理 四 基金管理和监督 一 基金收入和支出实行分级负责 分级管理 基金财务分级核算 每年年初 基金收支预算管理 全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务 管理规定实行收支预算管理 区医保经办机构根据社 会保险基金财务收支预算管理规定 预测基金收支规 模和增量 根据 以收定支 收支平衡 略有结余 原则 科学合理编制基金收支预算 区城镇居民基本 医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核 财 政部门复核后报市劳动保障和财政部门 市医保经办 机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后 汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算 经市 劳动保障行政部门审核 财政部门复核后 报市政府 批准执行 城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府 批准后 各区政府要严格执行城镇居民基本医疗保险 收支预算 二 强化医疗保险基金支出监管机制 基金结算 管理 市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完 善城镇居民医疗保险基金结算管理办法 处理好实施 第 7 页 共 11 页 市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系 医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度 严肃结 算纪律 强化监管手段 定点医疗机构应严格执行医 疗保险政策规定和卫生 药品 物价等方面的法律 法规及政策规定 认真履行定点医疗保险协议 健全 医疗保险管理制度和医疗费用控制机制 规范医疗服 务行为 切实保障参保人员基本医疗需求 四 审计部门定期审计医保基金收支管理情况 各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的 征收 支付程序 基金监督 劳动保障 财政部门要 定期检查城镇居民医保基金使用情况 完善基金管理 内控制度 形成市 区之间 部门之间和业务之间相 互制衡 相互监督的内控制度 按规定向社会公示基 金收支情况 接受社会监督 同时 要加强城镇居民 基本医疗保险财务信息管理 适时监控各项风险预警 指标变化情况 及时采取措施解决问题 确保基金运 行安全 五 财政补助制度 加大财政投入 各级政府要积极调整财政支出结 构 将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算 保 证资金及时到位 市 区两级财政补助资金应于每年 10 月 31 日前划入医保基金财政专户 第 8 页 共 11 页 六 考核奖励机制 实行目标管理 市劳动保障 财政 地税部门根 据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度 工作目标考核制度列入区政府工作目标考核范围 市 各有关职能部门要明确职责 城镇居民基本医疗保险 市级统筹列入各级政府民生工程考核范围 加强合作 密切配合 建立市级统筹日常考核机制 定期对各区 市级统筹工作目标完成情况进行考核检查 市政府每 年对市级统筹工作目标任务进行综合考评 通报表扬 完成目标任务并取得优异成绩的区对未完成市级统筹 工作目标任务的区进行通报批评 并按目标管理的有 关规定追究相关人员的责任 七 基础工作和业务管理 一 并按照统一的业务流程和操作规定 统一管 理经办流程 市医保经办机构要制定统一 简便易行 的经办服务流程 实施细则和业务操作标准 规范全 市城镇居民基本医疗保险业务 各级医保经办机构要 加强基础工作 提高业务管理水平 进一步简化审批 手续 方便居民参保登记 缴费 就医 努力做到参 保居民在医疗机构直接结算费用 二 加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件 的投入 统一管理服务网络 各地要加快城镇居民基 第 9 页 共 11 页 本医疗保险信息系统建设 尽快实现计算机信息系统 互联 做好与地税等部门的软件对接 业务上实行实 时动态管理 各级医保经办机构要进一步完善计算机 管理信息系统中的各项基础资料数据 规范基础数据 库的日常管理 做好数据资料的传递工作 市医保经 办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库 定 期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护 八 明确各级职责 加强组织领导 一 建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组 织 由市政府分管领导任组长 市政府成立 市城镇 居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组 区政府领 导和市劳动保障 财政 地税部门负责人参加 研究 工作规划 负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医 疗保险市级统筹工作 解决组织实施过程中的重大问 题 各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级 统筹的重要意义 根据实际情况建立相应的领导组织 制定相关措施 加强政策落实情况的督促检查 协调 解决工作中出现的问题 二 明确各级管理职责 制定本市的城镇居民基本医疗保险政策 统一政 策标准和管理流程 1 政府职责 市政府按照国家 第 10 页 共 11 页 和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定 监督检 查区政府基金收支预算执行情况 对区城镇居民基本 医疗保险工作目标任务完成情况进行考核 区政府要 严格执行基金收支预算管理 合理调控基金收支平衡 扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面 加强基金征缴力 度 规范基金结算方式 积极调整财政支出结构 加 大财政补助资金的投入 确保地方财政补助资金按时 足额到位 建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统 2 部门职责 各级劳动保障行政部门和医保经办机 构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保 医 疗费报销 两定 机构审批 年审和年终综合考评等 管理工作 编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决 算草案 执行基金收支预算 各级地税部门负责组织 开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作 参与城镇居 民基本医疗保险扩面参保 完善城镇居民基本医疗保 险费征收办法 确保城镇居民基本医疗保险费应收尽 收 各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预 决算管理和基金监管 建立城镇居民基本医疗保险基 金财务管理制度 切实调整财政支出结构 安排财政 补助并及时足额拨付 参与城镇居民基本医疗保险扩 面参保 第 11 页 共 11 页 三 工作部署和要求 结合本地实际 1 各区劳动保障 财政部门要 按照本实施方案要求 抓紧制订市级统筹前的工作计 划 进一步核实各地城镇居民医疗保险 参保年度基 金收支 结余情况 规范经办流程 基金征缴及结算 方式 统一缴费标准和待遇水平 对推进步骤