第七节积滞

积 滞,附属医院中医科 赵丽华,1.了解积滞的概念，积滞与厌食的鉴别诊断。2.熟悉积滞的病因病机。3.掌握积滞的辨证治疗。,目的要求,教学内容,1.积滞的概念，发病情况。2.积滞与厌食的鉴别诊断。3.乳食伤脾的病因。乳食不化，壅积胃肠，气滞不行，或脾虚夹积的病机。1.食积实证与虚实夹杂证的证候鉴别。2.证治分类：乳食内积证治以消乳化食，和中导滞；脾虚夹积证治以健脾助运，消食化滞。积滞的中药成药、推拿疗法。,一.定义：,食积是因小儿喂养不当，内伤乳食，停积胃肠，脾运失司所引起的一种小儿常见的脾胃病证。临床以不思乳食，腹胀嗳腐，大便酸臭或便秘为特征。食积又称积滞。,二.发病情况：,1.发病季节 本病一年四季皆可发生，夏秋季节，暑湿易于困遏脾气，发病率较高。2.发病年龄：小儿各年龄组皆可发病，但以婴幼儿多见。3.预后：一般预后良好，但食积常在感冒、泄泻、疳证中合并出现。脾胃虚弱，先天不足以及人工喂养的婴幼儿容易反复发病。少数患儿食积日久，迁延失治，脾胃功能严重受损，导致小儿营养和生长发育障碍，形体日渐羸瘦，可转化成疳，故前人有“积为疳之母，无积不成疳”之说。,三.讨论范围,包括了西医学所称的消化不良。,四.历史沿革：,诸病源候论小儿杂病诸候所记载的“宿食不消候”、“伤饱候”是本病的最早记载。其后活幼心书和婴童百问又分别提出了“积证”和“积滞”的病名。保婴撮要食积寒热说：“小儿食积者，因脾胃虚寒，乳食不化，久而成积。”明确指出了小儿食积的发生原因。,诸病源候论小儿杂病诸侯宿食不消论对其病因病机有所阐述，其云：“小儿宿食不消者，脾胃冷故也。小儿乳哺饮食，取冷过度，冷气积于脾胃，脾胃则冷，则宿食不消。”小儿药证直诀食不消说：“脾胃冷，则不能消化，当补脾，益黄散主之。”也说明了脾胃寒冷不能消化食物。并用益黄散温运脾气，治疗脾胃冷而致的食积，对后世有深刻影响。清代陈飞霞认为“脾虚不运”是食积形成的重要病理机制，提出积因脾虚者，补消并行，用药忌偏寒偏热峻烈攻下之品，其用药法则确切而有效，为后世所推崇。,病因病机,引起本病的主要原因为乳食不节，伤及脾胃，致脾胃运化功能失调，或脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食停滞不化。其病位在脾胃，基本病理改变为乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。 1.乳食伤脾 小儿脾常不足，乳食不知自节。若调护失宜，喂养不当，则易为乳食所伤。伤于乳者，多因哺乳不节，过急过量，冷热不调；伤于食者，多由饮食喂养不当，偏食嗜食，暴饮暴食，或过食膏粱厚味，煎炸炙煿，或贪食生冷、坚硬难化之物，或添加辅食过多过快。盖胃主受纳，为水谷之海，其气主降；脾主运化，为生化之源，其气主升。若乳食不节，脾胃受损，受纳运化失职，升降失调，宿食停聚，积而不化，则成积滞。,正如证治准绳幼科宿食所说：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”伤于乳者，为乳积；伤于食者，则为食积。 2脾虚夹积 若禀赋不足，脾胃素虚；或病后失调，脾气亏虚；或过用寒凉攻伐之品，致脾胃虚寒，腐熟运化不及，乳食稍有增加，即停滞不化，而成积滞。此即诸病源候论小儿杂病诸候宿食不消候所言：“宿食不消由脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，故使谷不化也，宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之。” 若积久不消，迁延失治，则可进一步损伤脾胃，导致气血生化乏源，营养及生长发育障碍，形体日渐消瘦而转为疳证。,临床诊断,1.诊断要点（1）有伤乳、伤食史。 （2）不思乳食，食而不化，脘腹胀满，大便溏泄，臭如败卵或便秘为特征。（3）可伴有烦躁不安，夜间哭闹或呕吐等症。（4）大便化验检查，可见不消化食物残渣、脂肪球。2.鉴别诊断 厌食：长期食欲不振，厌恶进食，一般无脘腹胀满、大便酸臭等症。,辨证论治,1辨证要点 本病病位以胃脾为主，病属实证，但若患儿素体脾气虚弱，可呈虚实夹杂证，积滞内停，又有寒积或化热的演变，可根据病史、伴随症状以及病程长短以辨别其虚、实、寒、热。初病多实，积久则虚实夹杂，或实多虚少，或实少虚多。由脾胃虚弱所致者，初起即表现虚实夹杂证候。若素体阴盛，喜食肥甘辛辣之品，致不思乳食，脘腹胀满或疼痛，得热则甚，遇凉稍缓，口气臭秽，呕吐酸腐，面赤唇红，烦躁易怒，大便秘结臭秽，手足胸腹灼热，舌红苔黄厚腻，此系热证；若素体阳虚，贪食生冷，或过用寒凉药物，致脘腹胀满，喜温喜按，面白唇淡，四肢欠温，朝食暮吐，或暮食朝吐，吐物酸腥，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白腻，此系寒证；若素体脾虚，腐熟运化不及，乳食停留不消，日久形成积滞者为虚中夹实证。,2治疗原则,本病治疗以消食化积，理气行滞为基本法则。正如幼幼集成食积证治所言：“夫饮食之积必用消导，消者散其积也，导者行其气也。”其具体治法，当视临床见证不同而有所区别。实证以消食导滞为主，积滞化热者，佐以清解积热；偏寒者，佐以温阳助运。积滞较重，或积热结聚者，当通腑导滞，泻热攻下，但应中病即止，不可过用。虚实夹杂者，宜消补兼施，积重而脾虚轻者，宜消中兼补；积轻而脾虚重者，宜补中兼消，以达养正而积自除之目的。本病治疗，除内服药外，推拿及外治等疗法也常运用。,（1）乳食内积,证候: 不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，脘腹胀满疼痛，大便酸臭，烦躁啼哭，夜眠不安，手足心热，舌质红，苔白厚或黄厚腻，脉象弦滑，指纹紫滞。 辨证: 有乳食不节史，以不思乳食，脘腹胀满，嗳吐酸腐，大便酸臭等为证候特点。从患儿所伤乳、食种类，可以区别伤乳与伤食，以及所伤食物品种之不同。食积不消可化热，证见肚腹热甚，低热，舌苔黄腻。此证为乳食积滞之实证。,治法: 消乳化食，和中导滞。 方药: 乳积者，选消乳丸加减。常用麦芽、砂仁、神曲消乳化积；香附、陈皮理气导滞；谷芽、茯苓和中健脾。诸药合用有消乳导滞和中之功效。 食积者选保和丸加减。或用木香大安丸加减。常用山楂、神曲、鸡内金、莱菔子消食化积，其中山楂善消肉积，神曲、鸡内金善消陈腐食积，莱菔子善消面食之积。配香附、陈皮、砂仁行气宽中；茯苓、半夏健脾化湿；连翘清解郁热。所以保和丸有消食导滞的功用，适用于伤食所引起的积滞未化热者。,木香大安丸去连翘，方中焦三仙、莱菔子、砂仁、枳实消食导滞，木香、陈皮理气和中，白术健脾胃，黄连清积滞化热，诸药和用有消食导滞和中之功效。 加减：腹胀明显加木香、厚朴、枳实行气导滞除胀；腹痛拒按，大便秘结加大黄、槟榔下积导滞；恶心呕吐加竹茹、生姜和胃降逆止呕；大便稀溏加扁豆、薏苡仁健脾渗湿，消中兼补；舌红苔黄，低热口渴加胡黄连、石斛、天花粉清热生津止渴。,其他选方： 大安丸为保和丸加白术，有消中兼补的作用。适用于积滞患儿兼有脾虚者。 枳实导滞丸有清热消导，清利湿热作用。适用于积滞较重，化湿化热，而症状表现腹胀痛拒按，大便秘结，舌红苔厚腻，脉滑数者。,（2）脾虚夹积,证候: 面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，大便稀溏酸腥，夹有乳片或不消化食物残渣，舌质淡，苔白腻，脉细滑，指纹淡滞。 辨证: 有素体脾虚、病后失调或过用寒凉药物史；或由乳食内积证日久不愈转化而来。以面黄神疲、腹满喜按之脾虚证候，及嗳吐酸腐、大便酸腥稀溏不化、指纹紫滞之食积证候为辨证要点。,治法: 健脾助运，消食化滞。或消补兼施。 此证为脾虚不运，不能磨消乳食，导致积滞停留，正是“积因脾虚”。所以治法以扶正为主，消积为辅，达到脾旺而积自消。正如幼幼集成.食积证治说：“若积因脾虚，不能健运药力者，或消补并行，或补多消少，或先补后消，洁古所谓养正而积自除。” 注：洁古人名，有方叫洁古枳实丸（药有：白术100克、枳实50克）是补多消少，治疗脾虚，面黄肌瘦肚大，是治疗伤食运化良方。 方药: 健脾丸加减。,方解：常用人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；麦芽、山楂、神曲消食化积；陈皮、枳实、砂仁醒脾理气化滞。诸药合用有健脾消积作用。 加减：呕吐加生姜、丁香、半夏温中和胃，降逆止呕；大便稀溏加山药、薏苡仁、苍术健脾化湿；寒凝腹痛，喜按的加干姜、白芍、木香温中散寒，缓急止痛；舌苔白腻加藿香、佩兰芳香醒脾化湿。 其他选方 香砂六君子汤：有益气健脾，行气和中的功效。适用于脾虚不运，腹胀便溏和积滞患儿。理中汤：功效温中散寒，补益脾胃，适用于脾虚胃寒较甚者，手足不温，泄泻清冷之积滞患儿。临证时可加入焦三仙等之类。,其他疗法,1中药成药（1）化积口服液：每服510ml，1日23次。用于乳食内积证。（2）枳实导滞丸：每服23g，1日23次。用于积滞较重，郁而化热者。（3）清热化滞颗粒：每服，13岁1袋，47岁2袋，814岁3袋，1日3次。用于积滞化热证。（4）小儿香橘丸：每服23g，1日23次。用于脾虚夹积证。,2药物外治,（1）玄明粉3g，胡椒粉0.5g。研细粉拌匀。置于脐中，外盖纱布，胶布固定。每日换1次。用于乳食内积证。（2）神曲30g，麦芽30g，山楂30g，槟榔10g，生大黄10g，芒硝20g。共研细末。以麻油调上药，敷于中脘、神阙穴，先热敷5分钟后继续保留24小时。隔日1次，3次为1疗程。用于食积腹胀痛者。（3）酒糟100g。入锅内炒热，分2次装袋，交替放腹部热熨。每次23小时，每日1次。用于脾虚夹积证。,3推拿疗法,（1）清胃经，揉板门，运内八卦，退四横纹，揉按中脘、足三里，推下七节骨，分腹阴阳。用于乳食内积证。 （2）以上取穴，加清天河水，清大肠。烦躁不安加清心平肝，揉曲池。用于食积化热证。 （3）补脾经，运内八卦，摩中脘，清补大肠，揉按足三里。用于脾虚夹积证。 以上各证均可配合使用捏脊法。,4针灸疗法,（1）体针：取足三里、中脘、梁门。乳食内积加里内庭、天枢；积滞化热加曲池、大椎；烦躁加神门；脾虚夹积加四缝、脾俞、胃俞、气海。每次取35穴，中等刺激，不留针，实证用泻法为主，辅以补法，虚证用补法为主，辅以泻法。 （2）耳穴：取胃、大肠、神门、交感、脾。每次选34穴，用王不留行籽贴压，左右交替，每日按压34次。,预防与调护,1预防（1）调节饮食，合理喂养，乳食宜定时定量，富含营养，易于消化，忌暴饮暴食、过食肥甘炙煿、生冷瓜果、偏食零食及妄加滋补。 （2）应根据小儿生长发育需求，逐渐给婴儿添加辅食，按由少到多、由稀到稠、由一种到多种，循序渐进的原则进行。既不可骤然添加过多，造成脾胃不能适应而积滞不化；亦不可到期不给添加，使婴儿脾胃运化功能不能逐渐增强而不耐饮食。 2.调护（1）伤食积滞患儿应暂时控制饮食，给予药物调理，积滞消除后，逐渐恢复正常饮食。（2）注意病情变化，给予适当处理。呕吐者，可暂停进饮食，并给生姜汁数滴加少许糖水饮服；腹胀者，可揉摩腹部；便秘者，可予蜂蜜1020ml冲服，严重者可予开塞露外导；脾胃虚弱者，常灸足三里穴。,【结语】,积滞以不思乳食，食而不化，腹部胀满，大便不调等证为特点。本病系因乳食不节，损伤脾胃。或脾胃虚弱，无力磨消乳食，使宿食停聚，积而不化而成。食积属实证，应用消食导滞之方药，乳积用消乳丸为主，食积用保和丸或木香大安丸为主。脾虚挟积者，宜健脾消积，以健脾丸为主。,医案选读,案一 一小儿腹痛，以手按之痛益甚，此乳食停滞也。用保和丸末1钱、槟榔末3分，下酸臭粪而安。后患腹痛，别服峻利之剂，其痛益甚，手按则已，面色黄白。此因饮食失宜，脾气不调，土虚不能生金也。用六君子汤而愈。薛铠，等保婴撮要第1版北京:人民卫生出版社1983:137,案二,刘某，女，15个月。患儿近日来食欲不振，夜寐哭吵不安，睡中齘齿，头汗