儿童ITP课件

儿童免疫性血小板减少症,曹林娟2016-7-22,儿童免疫性血小板减少症，ITP,儿童最常见的出血相关的自身免疫性疾病。ITP定义为免疫因素引起的血小板计数低于100*109/L的一种状态。不再定义为免疫性血小板减少性紫癜。,ITP分类,按照病因：原发性 继发性根据病程：新诊断ITP 持续性ITP 慢性ITP根据出血严重程度：重型 非重型根据治疗效果：普通型 难治型,何为原发性ITP？,病史：独立出血表现血小板数量12月未恢复难治性ITP：尽管治疗仍然出血 除外继发性ITP 对难治性ITP额外评估：骨髓涂片，HIV,HCV,antiphospholipid-，antinuclear-，antiplatelet- antibodies，HP检测，TPO水平,难治性ITP诊断,必须同时满足2个条件：重型ITP，切除脾脏治疗无效或者切脾后复发有出血的风险，根据指南需要治疗者。肾上腺糖皮质激素或丙种球蛋白治疗有效，但疗效不能维持，也不能排查难治性ITP的可能。,骨髓穿刺在ITP中的意义,典型ITP不需要骨穿。但非典型ITP，如血小板恢复慢，对标准治疗反应差的患儿，则需要骨髓检查。此外，使用二线治疗方案前，需要进行骨穿和骨髓活检术进行评估。排除性诊断：急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血等。,发病率：4-5/10万发病机制： 血小板破坏增多： 自身反应性抗体介导的血小板清除 细胞毒T细胞介导的血小板破坏血小板生产障碍： 巨核细胞成熟障碍,儿童ITP是一种良性自限性疾病，常见于感染或疫苗接种后数天或数周内起病，80%的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常。鉴于儿童ITP多为自限性过程，治疗的目的主要是防止严重出血，而不是提高血小板至正常值。,ITP治疗,2010年国际共识报告（ICR）建议以出血程度来决定临床治疗。没有粘膜出血，仅表现为皮肤出血的1度和2度病人不需要治疗，无论血小板高低，仅以观察和随访为主。3度和4度出血病人需要积极治疗。,ICR将出血程度分为4级,1度：轻微出血，全身皮肤瘀点100个或瘀斑5个（直径3cm），但粘膜无出血；2度，轻度出血，表现为皮肤瘀点增多（全身100个），和/或有皮肤瘀斑（5个瘀斑，直径3cm),但无粘膜出血；3度，中度出血，粘膜出血明显，且影响患儿的生活质量和生活方式；4度，粘膜出血并有内脏出血可能，包括颅内出血。,我国治疗现状,按照ICR指南，我国ITP患儿存在过度治疗的现象。我们治疗ITP的目的不仅是为了将血小板升高到安全范围，同时还要迎合家长的心理，将血小板升高到正常水平，使患儿恢复“正常”。患儿自身只关心血小板降低使体育活动受限，而家长除此之外还要担心疾病本身和治疗带来的副作用及对孩子成长的影响。,ITP治疗,一线治疗方案 肾上腺糖皮质激素、丙种球蛋白或Anti-D免疫球蛋白。激素治疗有效的病例（PLT100*109/L）维持1-2周再逐渐减少药量，总疗程也是4-6周。特别强调激素使用4周仍然无效者及时停止，且强的松最大剂量不超过60mg/d。Blood杂志分析发现新诊断ITP 丙球在一线治疗中应该做第一选择。,ITP治疗（国际）,二线治疗方案1.脾切除：美国学会推荐脾切除在诊断ITP后12月，且血小板降低影响生活质量并存在严重出血时进行；英国学会则推荐ITP发病时间超过12-24个月，生活质量受到影响者可行脾切除。ICR也推荐脾切除，其缓解率达到70%，持续缓解时间达到4年以上。2.利妥昔单抗：可以替代激素治疗，使ITP获得6-12个月缓解，但很难使患儿达到长期缓解。美国学会推荐用在激素使用无效者。我国也建议将其作为二线治疗。,ITP治疗（国际）,二线治疗3.促血小板生产剂：血小板生产素受体激动剂 美国学会推荐在激素使用效果不佳者可用，如果该治疗 后血小板计数仍未上升再考虑脾切除。4.免疫抑制剂：因为缺乏证据和机制方面的深入研究，国际专家共识和美国学会、英国学会均未推荐免疫抑制剂在ITP中常规使用。,一线治疗（国内）,丙球：0.4-0.8g/Kg，一次 0.4g/Kg/天，5天 1g/Kg，1-2天激素： 泼尼松：4mg/Kg 2-4天，3天内减量 泼尼松：1-2mg/Kg/d 2-4周，1-2个月减量 2mg/Kg/d应用28天仍未达到部分治疗反应，无效-立即迅速停用激素,儿童ITP二线治疗药物应用建议,紧急治疗,我国建议中推荐血小板输注联合大剂量甲泼尼龙和丙球治疗。用药顺序：一般在大剂量甲泼尼龙和丙球后开始血小板输注，紧急止血效果更好。血小板输注效果差或出血严重而又缺乏血小板的紧急情况可考虑使用重组凝血因子a。目前儿童和成人ITP均有报道rFa可以治疗由于血小板过低导致的出血，但缺乏大规模临床试验的研究，仅见于病例报道。,难治性ITP的治疗,目前还没有难治性ITP患儿的治疗规范，ICR提出可以试用联合化疗、造血干细胞移植等治疗方法，但同时强调使用上述治疗方案时一定要评估治疗方案本身的毒性作用，权衡利弊。超大剂量地塞米松（28-40mg/m2/d）或甲泼尼龙（30mg/ Kg/d*3d，继之20mg/Kg/d*4d)用于难治性ITP的治疗，但神经精神副作用非常严重，限制其临床应用，不做推荐。,难治性ITP的治疗,奥司他韦用于难治性ITP的临床实验。一般连用2周，注意神经精神方面的毒性反应。经验：地塞米松0.3-0.5mg/kg/d*4天维持4个循环，每个循环治疗休息3天，疗程共计6周，血小板稳定后再接泼尼松治疗，总治疗时间3-6个月。环孢素、他克莫司、雷帕霉素的应用在药物浓度监测的基础上使用。,ITP治疗效果的预测指标,有分析称，儿童慢性ITP的临床特征和实验室指标发现：女性患儿、年龄超11岁、起病隐匿、没有感染或疫苗接种史、抗核抗体阳性、新诊断ITP即开始甲泼尼龙和丙球联合治疗，易发展成为慢性ITP。而新诊断ITP单独使用丙球者较少发展为慢性ITP。,评价,ITP无特异性的实验室诊断指标，抗血小板抗体检测缺乏特异性，骨髓检查结果正常或仅巨核细胞增多；因此必须谨慎排除其他可能疾病后才能诊断。很多疾病或病理过程都可能引起血小板减少，某些疾病（特别是先天性血小板减少）比较少见，临床医生往往重视不够或不熟悉，极易造成误诊误治，可能引起严重后果。,非ITP性血小板减少,继发性免疫性血小板减少：SLE、抗磷脂抗体综合症、桥本氏甲状腺炎、自身免疫性淋巴增殖综合症等；非免疫性血小板减少：TTP、HUS、DIC等感染所致的血小板减少：HIV、EB病毒、巨细胞病毒等药物引起的血小板减少：输血后紫癜与新生儿紫癜。其他：脾亢等,预后,儿童ITP预后良好，80-90%的病例在12个月内PLT恢复正常，10%