谵妄和躁动

谵妄和躁动,我们该如何处理？,躁动,定义：是术后常见的一种运动过度表现。它是患者感觉焦虑、疼痛不适，甚至有濒死的恐惧所引起的。,焦虑,定义：是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。预期即将面临不良处境的一种紧张情绪，表现为持续性精神紧张（紧张、担忧、不安全感）或发作性惊恐状态（运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、或激动哭泣），常伴有自主神经功能失调表现（口干、胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等）。,谵妄,定义是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。,谵妄的临床特点,前驱期情绪波动期间有清醒的间隔精神的异常兴奋与改变注意力不集中睡眠-觉醒周期紊乱记忆受损思考和语言能力混乱知觉改变书写能力障碍,DSM-IV-TR的诊断标准,不能集中、保持或者转移对于某个事物的注意力；认知功能的改变或者知觉障碍，并不比有痴呆倾向或者已经痴呆的患者轻；这种知觉障碍在很短的一段时间（几小时或者几天）发展很快，而且在其中某一天有很大的波动。,病因及危险因素,脏器功能障碍引起的谵妄 戒断/韦尼克脑病，高血压脑病，低血糖，低灌注，低氧血症，颅内出血，脑膜炎/脑炎， 毒药及药物（哌替啶和抗胆碱药）患者术前有其他疾病（如认知功能障碍，严重的疾病，视力减退）及医院有关的刺激（药物治疗）。全身炎症反应 因其导致上述脏器功能障碍而导致谵妄的发生,病因及危险因素,70岁以上老年患者发生谵妄的危险因素包括：肢体约束带的使用长期存在的营养不良24小时内使用三种或者以上药物导尿管的使用以及任何医源性事件的发生存在的因素越多就越容易发生谵妄（0因素，4%；1-2因素，20%；大于3因素，35%）,病因及危险因素,其他术前已存在的与围术期谵妄发生有关的因素包括：年龄70岁以上的老年人；有酗酒史的人；器官功能衰退；术前血清钠、钾或血糖水平异常；低蛋白血症；髋骨骨折手术；胸外科非心脏手术和主动脉瘤手术术中因素包括：手术时间的延长，大出血和贫血（术后红细胞压积30%）,病因及危险因素,总体而言，预先存在的注意力和认知功能障碍，执行指令能力的衰退和抑郁与术后谵妄的发生增加有潜在的联系。血管外科手术后患者发生谵妄的几率是其他手术的2倍,评估,Ramsay (拉姆齐)评分 最常用，简单评价患者的兴奋程度 1分为不安静 烦躁 2分为安静合作 3分为嗜睡，能听从指令 4分为睡眠状态，但可唤醒 5分为呼吸反应迟钝 6分为深睡状态，呼唤不醒 其中2-4分镇静满意 5-6分过度镇静,The Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS),CAM-ICU,将谵妄概括为4个特点：急性发作，病情反复注意力不集中思维混乱意识的改变患者表现符合前2条再加上思维混乱或者意识改变就可以确诊为谵妄。,治疗,治疗：要求早期诊断和治疗主要病因。注意营养、液体、电解质平衡和加强心理支持。仅少数病人需要药物治疗以缓解痛苦和防止自伤。,预防,传统疗法,及时治疗感染保证正常的睡眠-觉醒周期避免使用身体约束带尽可能使用较小的气管导管和引流管及早给予镇痛治疗预防术后疼痛相关科室会诊让家属和患者多交流并让患者尽早下床活动 使患者能够充分锻炼再定向能力,药物疗法及分析,他汀类药物 一项研究表明，可减少心脏外科手术术后谵妄的发生。 另一些报道指出，他汀类药物能增加患者发生谵妄的风险。,氯胺酮,与使用安慰剂相比，使用氯胺酮进行麻醉诱导能够减少心脏手术术后谵妄的发生,能够导致谵妄发生的术中用药包括： 哌替啶 抗胆碱能药（苯海拉明、阿托品）使用区域麻醉和全身麻醉相比，并不能减少谵妄的发生。无证据显示，术后使用椎管内镇痛能比使用阿片类药物更好地减少谵妄的发生。,苯二氮卓类药物,常用于治疗焦虑在病危老年患者体内的半衰期无法准确估计，老年患者长期使用可能会产生抑制，要使用最小剂量没有明确的对照试验支持谵妄和酒精戒断治疗之间的联系,氟哌啶醇,美国精神病学协会（APA）指导用药小剂量能够减轻老年濒危患者谵妄的严重程度，减少其发病时间,氟哌啶醇,药理作用：一种丙基苯基酮，有强大的多巴胺D2受体粘合作用，是一种非典型的抗精神病药。肾上腺素-1受体拮抗剂，很少引起低血压危重患者发生椎体外系反应相对较少，可能与同时使用苯二氮卓类药物和 受体阻滞剂有关,副作用：Q-T间期延长，室性心律失常，尖端扭转型室性心动过速（大剂量使用需心电图检测Q-T间期，血清钾和镁）QTc时长大于等于450ms或者超过基线25%时，须停药危重患者常选择静脉注射，能够确切吸收及减少副作用氟哌啶醇可降低谵妄发生的阈值，对于以前用过精神安定累药物的震颤性谵妄患者慎用,用法与用量氟哌啶醇起始剂量为0.51mg，取决于躁动的严重程度、年龄和疾病的严重程度。程度较弱的躁动静脉注射的起始剂量为2mg，中等躁动为5mg，严重躁动为10mg，老年患者剂量为1/3。药物的半衰期为11分钟，2次用药间隔必须大于20分钟（老年和危重患者更长）。反复发作的躁动，可予双倍剂量，无最大剂量限制。,必须辅助使用抗焦虑药和镇痛药。患者平静24小时后，每隔24小时减少50%用药量，35天内逐步停药。23天的用药量是必要的。静脉注射效果是口服的2倍。,其他药物 有待进一步研究证实,静脉注射用丙戊酸盐难治性谵妄效果不错非典型性抗精神病药奥氮平、利培酮阿片类药物哌替啶除外右美托咪定,总结,谵妄的发生不是一个良性的结果，能增加患者的残疾率和死亡率术后谵妄的发生与患者在ICU和住院时间延长，大量使