消化系统病理级

第八章 消化系统疾病Diseases of the Digestive System赣南医学院基础医学院病理教研室 肖学文,重点内容 胃 慢性胃炎 Chronic gastritis 消化性溃疡 Peptic ulcer 肿瘤 胃癌 Gastric carcinoma 食道癌 Esophageal carcinoma 大肠癌 Colorectal carcinoma 胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor，GIST） 肝癌 Carcinoma of the liver 肝 肝炎 Hepatitis 肝硬化 Liver cirrhosis,第一节 食管的炎症、狭窄和扩张,急性食管炎慢性食管炎,Barrett食管,食管狭窄、扩张与贲门迟缓不能,第二节 胃炎,Normal gastric mucosa,固有腺: 胃底腺、贲门腺、幽门腺胃底腺 主细胞、壁细胞、 颈粘液细胞、内分泌细胞 主细胞 胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞 泌酸细胞，分泌盐酸 和内因子,一、急性胃炎,二、慢 性 胃 炎 （Chronic gastritis）,（一）概述 1. 概念：非特异的胃粘膜慢性炎症。 2. 病变分布：胃窦部最常见，呈灶 性或弥漫性。,3、类型 （1）慢性浅表性胃炎 chronic superficial gastritis （2）慢性萎缩性胃炎 chronic atrophic gastritis （3）肥厚性胃炎 hypertrophic gastritis （4）其它：疣状胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸性 胃炎等。,（二）慢性浅表性胃炎 （Chronic superficial gastritis） 1、部位： 胃窦常见多灶性或弥漫性 2、病变（Morphology） 胃镜： 充血 水肿 分泌物,慢性浅表性胃炎,（二）慢性浅表性胃炎,病理变化镜下观（黏膜浅层炎细胞浸润，固有层腺体完整）炎症表浅淋巴细胞和浆细胞浸润为主,（二）慢性浅表性胃炎,Chronic superficial gastritis,镜下： 粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。 3、分级（Grading）: 轻，中，重三级,Chronic superficial gastritis,结局大多经治疗或合理饮食而痊愈少数转变为慢性萎缩性胃炎,慢性浅表单纯性胃炎,（三）慢性萎缩性胃炎 （Chronic atrophic gastritis） 1、概念（Conception） 胃粘膜固有腺体萎缩为特征的胃粘膜慢性炎，通常由慢性浅表性胃炎发展而来。,病理变化胃镜观胃黏膜薄而平滑，皱襞变浅甚至消失正常胃黏膜的橘红色 灰白或灰黄色萎缩处因黏膜变薄，黏膜下血管分支清晰可见,（三）慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎,正常胃黏膜,（三）慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎 / 慢性浅表性胃炎胃黏膜一部分红白相间，以白为主，粗糙不平，血管透露（萎缩）；另一部分充血发红，伴有水肿（浅表）。两者边界十分明显。,（三）慢性萎缩性胃炎,粘膜皱襞变平或消失，细颗粒状；颜色为灰白或灰黄；血管清晰；,（三）慢性萎缩性胃炎,chronic atrophic gastritis,病理变化镜下观 特点：粘膜固有层腺体萎缩 肠上皮化生,（三）慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎,正常胃黏膜,Chronic atrophic gastritis,镜下: 粘膜全层慢性炎症； 固有腺体萎缩（分轻，中， 重三级）； 化生（肠上皮、假幽门腺化生）； 可出血、活动性炎症；,Chronic atrophic gastritis,Intestinal metaplasia肠上皮化生： 胃粘膜上皮由肠型腺上皮取代，出现吸收细胞，杯状细胞和潘氏细胞。,胃黏膜腺体减少； 被覆上皮和腺体内出现多数杯状细胞，称为肠上皮化生；间质内大量浆细胞、淋巴细胞浸润。,慢性萎缩性胃炎,肠上皮化生：(intestinal metaplasia)分型： 完全型化生 (小肠型化生)： 含吸收细胞及纹状缘； 含杯状细胞和潘氏细胞 分泌唾液酸粘液（Alcian Blue染色阳性） 不完全型化生 （结肠型化生）： 无吸收细胞及纹状缘；无潘氏细胞 分泌硫酸粘液（高铁二胺染色阳性） 与胃癌关系密切,Chronic atrophic gastritis with pseudopyloric metaplasia,假幽门腺化生:Pseudopyloric metaplasia 胃体和胃底腺体中的壁细胞、主细胞消失，由类似幽门腺的粘液细胞取代。,Chronic atrophic gastritis with atypia,、分型 分、三型（两型形态类似）型：罕见，与自身免疫有关；型：普通型型：胆汁反流所致，炎症和萎缩不明显；表现为上皮增生，固有膜平滑肌增生，腺体囊状扩张。,、型胃炎比较型型病因自身免疫 HP感染部位胃体、胃底 胃窦抗内因子、壁细胞抗体阳性阴性胃酸分泌下降正常或稍降12水平降低正常恶性贫血常有无血清胃泌素升高低细胞增生有无伴消化道溃疡无常有,One type of autoantibody demonstrated here is anti-parietal cell antibody. The bright green immunofluorescence is seen in the paritetal cells of the gastric mucosa.,4、病因和发病机制 （Etiology and Pathogenesis） HP感染 慢性刺激 十二指肠液返流 自身免疫,年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，并最终于多年后帮助两位科学家赢取了年诺贝尔医学奖。,幽门螺杆菌HP,幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。革兰染色阴性。有动力。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。在固体培养基上生长时，除典型的形态外，有时可出现杆状或圆球状,Helicobacter.pylori幽门螺杆菌 3.50.5um大小微弯曲棒状革兰氏阴性杆菌,Helicobacter.pylori,临床常用检测Hp的方法：,1、侵入性（胃镜活检）：组织切片染色、胃粘膜细菌培养法、快速尿素酶试验（RUT）。胃镜活检限制：由于Hp在胃内呈灶状分布，受标本取材的局限及用药后形态不典型等因素影响，导致结果易出现假阴性；有增加艾滋病病毒、乙型肝炎病毒等感染的可能；属于侵入性治疗，受检者较痛苦，耐受性差；检查人群受限制（如严重心力衰竭、急性咽喉炎、严重高血压等）；费用相对较高。快速尿素酶试验（RUT）限制：取材受“灶性”分布的影响，其反应强度取决于活检标本内的细菌密度；RUT试验易受观察反应时间、环境温度的影响。,2、非侵入性：血清Hp抗体检测、粪便Hp抗原检测、尿素14C呼气试验、尿素13C呼气试验。 血清Hp抗体检测：不能用于现症感染的判定，由于Hp 感染后体内高滴度抗体在Hp 被根除后因回忆反应仍可维持612 个月后才下降,因而虽然可诊断Hp感染,但很难区别是近期或既往感染,独立判断Hp感染较为困难，所以不能用于根治Hp治疗的疗效评估。粪便Hp抗原检测（HpSA）不足：肠道存在与Hp抗原相近的微生物，会增加假阳性结果。 14C呼气试验：检测原理同13C呼气试验，14C是不稳定同位素，即具有放射性。14C半衰期非常长，常用于考古断代。目前世界发达国家多已禁止此项检查。,临床常用检测Hp的方法：,13C-尿素呼气试验检测原理：,同位素示踪法（isotopic tracer method） 尿素13C呼气试验(13C-UBT)是利用Hp内源性尿素酶分解尿素的特性，以13C 标记的尿素为示踪剂，经检测呼气中13CO2量，从而判定Hp在人体存在的方法,敏感度和特异性高：由于尿素13C呼气试验检测试剂可在胃内均匀分布，因此结果不受细菌点状分布的影响,具有较高的准确性。 大样本研究及荟萃分析提示：尿素13C呼气试验与组织病理结果对照比较，其灵敏性和特异性均在95%以上；而在有Hp 感染临床症状的患者中，尿素13C呼气试验的检出正确率甚至可高达95 %100 %。 13C-尿素呼气试验操作方法： 安全性好，适用人群广；不具有放射性，尿素及分解产物均为人体正常代谢产物，对人体无伤害，无残留物；为无创伤性检测方法，操作简便，快速。 适用人群广：儿童、孕产妇和年老体弱者均可。,临床病理联系 消化不良、食欲不振、上腹部不适恶性贫血癌变,（四）肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis） 又称 Menetrier病。 粘膜增厚，皱襞肥大，似脑回。 分泌粘液细胞数量增加，腺体增生变长。（五）其它：疣状胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸性 胃炎等。,慢性肥厚性胃炎,好发部位：胃体、胃底病理变化胃镜观黏膜皱襞粗大加深变宽呈脑回状镜下观腺体肥大增生、腺管延长，可穿过黏膜肌层 粘液分泌细胞增多，分泌增多黏膜固有层炎细胞浸润不显著,疣状胃炎,好发部位：胃窦病理变化胃镜观结节状、痘疹状突起镜下观病灶中心凹陷处胃黏膜上皮变性坏死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖病变修复时可见上皮再生或伴有不典型增生,Hypertrophic gastritis“Menetriers disease”,Hypertrophic gastritis “ Menetriers disease”,疣状胃炎,病因学分类 自身免疫性慢性胃炎 Autoimmune chronic gastritis 幽门螺杆菌相关慢性胃炎 H.pylori-associated chronic gastritis 化学性(反流性)慢性胃炎 Chemical (reflux) chronic gastritis 其它类型 Other forms of chronic gastritis,第三节 消化性溃疡（peptic ulcer）,（一）概述 以胃或十二指肠形成形成溃疡为主要病变的慢性疾病。临床表现为周期性上腹痛、嗳气、返酸等症状，反复发作。十二指肠溃疡约70，胃溃疡约25，两者并存的复合性溃疡约5。,消化性溃疡病,溃疡病的病因及发病机理胃黏膜防御屏障受损幽门螺杆菌感染吸烟、服用水杨酸类药物精神神经因素自主神经功能紊乱胃泌素瘤（卓-艾氏综合征）等,病因及发病机制粘膜防御屏障破坏，粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化。相关因素：HP感染；神经内分泌功能失调：精神紧张，胃泌素瘤等； 胆汁反流；非类固醇抗炎药 (NSAIDs)、吸烟等。,Defensive Factors Mucus Bicarbonate Prostaglandins Phospholipid membrane Cellular repair and migration Mucosal blood flowAggressive Factors Gastric acid Pepsin Bile Gastrin Medications H.Pylori,HP破坏粘膜防御屏障的机制靶点 粘膜上皮细胞，血管内皮细胞直接作用尿素酶，蛋白酶、磷酸脂酶破坏细胞膜间接作用释放趋化因子、血小板激活因子：引起炎症、缺血；促进细胞和胃泌素细胞释放激素：刺激胃酸增加。,Barry J. Marshall,J. Robin Warren,The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005,For their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease,Peptic ulcer an infectious disease!Helicobacter pylori causes life-long infectionThe infection is usually asymptomatic but can cause peptic ulcerMalignancies associated with Helicobacter pylori infectionDisease or not interaction between the bacterium and the human hostAntibiotics cure but can lead to resistanceMicrobial origin of other chronic inflammatory conditions?,胃溃疡病,病理变化大体部位：胃小弯近幽门部数目：多单发大小：较小，直径多在2厘米以下形态：边缘整齐、底部平坦、黏膜皱壁放射状集中,This endoscopic image showsan ulcer of the posterior wall of gastric fundus.,This is a barium meal which shows a large lesser curve gastric ulcer with typical radiating folds.,gastric ulcer,duodenal ulcer,胃溃疡病,病理变化镜下 四层结构渗出层坏死层肉芽组织层瘢痕层：小A增殖性动脉内膜炎 有利有弊溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂，有时神经纤维断端呈小球状增生,胃消化性溃疡左边为正常的胃黏膜，右边可见一溃疡灶，病灶边缘清楚，底部见坏死组织，炎细胞浸润及动脉破裂出血。,胃消化性溃疡渗出层：为一薄层炎性渗出物附着。坏死层：为坏死的肉芽组织，红染无结构。,渗出层,坏死层,肉芽组织层,胃消化性溃疡肉芽层：由梭形的纤维母细胞及新生毛细血管组成，其中可见大量炎细胞，嗜酸粒细胞较明显。,胃消化性溃疡瘢痕层：大量纤维组织增生，可见厚壁血管及增生的神经纤维及炎细胞。,Necrotic materials,Granulation tissue,scar,inflammatory exudate,十二指肠溃疡,形态：与胃溃疡相似部位多发生在十二指肠起始部（球部）大小溃疡较小，较表浅，直径小于1cm,消化性溃疡病,结局及并发症愈合幽门狭窄（幽门梗阻）后果胃内容物通过困难胃扩张、胃壁肥厚。梗阻症状：呕吐频繁水电解质紊乱、营养不良出血大便潜血（+）大出血,消化性溃疡病,结局及并发症穿孔 十二指肠溃疡多见癌变 胃溃疡癌变机会约十二指肠溃疡几乎不癌变,Perfored ulcer,三、消化道常见恶性肿瘤,（一）胃癌(Gastric carcinoma) 1、概述,2、病理变化 1）早期胃癌（early gastric carcinoma）病变限于粘膜下层以上，无论肿块大小，有否胃周淋巴结转移的癌。 微小癌： 小胃癌： 一点癌：,隆起型 表浅隆起型 肉眼 表浅型 表浅平坦型 表浅凹陷型 凹陷型 组织学分型：管状腺癌最多见，乳头状 腺癌其次，未分化癌最少。,隆起型（I型）,表浅隆起型（IIa型）,表浅平坦型（IIb型）,表浅凹陷型（IIc型）,凹陷型（III型）,早期胃癌的肉眼分型,Excavated type,2）进展期胃癌 (advanced gastric carcinoma) 肉眼类型 息肉型或蕈伞型 （polypoid or fungating type） 溃疡型 （ ulcerative type ） 浸润型 （infiltrating type）,Gastric carcinoma,polypoid type,Gastric carcinoma, fungating type,Gastric carcinoma , ulcerative type,Linitis plastica,Linitis plastica革囊胃指胃癌组织弥漫浸润致胃壁增厚、变硬、胃腔缩小、粘膜皱襞大部消失，其形状似皮革制成的囊袋。,良、恶性溃疡病的肉眼鉴别特征 良性（胃溃疡） 恶性（溃疡型胃癌）外形 圆、椭圆 不规则或火山口状大小 2cm 2cm深度 较深 较浅边缘 平整、不隆起 不规则、隆起底部 平坦 凹凸不平周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断、增粗、 呈结节状,Benign ulcer,Malignant ulcer,组织学类型 （Histological types） 乳头状腺癌 papillary 管状腺癌 tubular 粘液腺癌 mucinous 印戒细胞癌 signet-ring cell 未分化癌 undifferentiated,Papillary adenocarcinoma,Tubular adenocarcinoma,Mucinous adenocarcinoma,Signet-ring cell carcinoma,Squamous cell carcinoma,Undifferentiated carcinoma,3、扩散途径（Routes of spreading） 直接扩散（Direct spreading） 淋巴道转移 （lymphatic metastasis） 血道转移 （hematogenous metastasis） 种植性转移（implatation metastasis）,Lymphatic metastasis,Liver metastases from gastric carcinoma,胃粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。 如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺癌，称Krukenberg瘤。,Krukenberg tumors,4、病因和发病机制饮食、环境因素:如熏制品、亚硝酸盐、 黄曲霉素、滑石粉等。HP感染 慢性炎症萎缩、肠化非典型增生 癌变浸润癌,（二）食管癌（carcinoma of the esophagus） 概述 食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤好发部位中段下段上段 病理类型 早期癌 中晚期癌,早期癌 临床无明显临床症状，钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。病理学为原位癌、粘膜内癌，或侵犯粘膜下层，但无肌层浸润，无淋巴结转移。,肉眼形态： 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型,组织学类型： 鳞癌90% 腺癌5%10% 小细胞癌 腺鳞癌等,中晚期癌：出现临床症状，如进行性 吞咽困难等,This is a very advanced carcinoma of the lower one-third of the esophagus. This is a fungating medullary type of tumor which caused obstruction and presented as dysphagia.,Barrett(巴雷特)食道因反流性食管炎等原因，食道下段的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。在该基础上可发生消化性溃疡、非典型增生，癌变率约10，患者发生食道癌的危险性较正常人群高100倍，需定期内窥镜检查。,Endoscopic views of Barrett esophagus,Barretts esophagus in which there is gastric -type mucosa above the gastroesophageal junction,（三）大肠癌 ( Carcinoma of large intestine )1、概述 常见的恶性肿瘤,好发部位：依次为直肠（约50）、乙 状结肠（30）、盲肠及升结肠、横 结肠、降结肠及多中心发生。 2、病理变化 早期：肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转 移。 进展期：肿瘤已累及肠壁肌层。,WHO关于早期结直肠癌的新观点Colorectal carcinoma arising in an adenoma intraepithelial In situ Intramucosal Invasive,High grade dysplasia,Adenoma, high-grade dysplasia,Adenoma, high-grade dysplasia (intramucosal carcinoma),肉眼类型 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型组织学类型 腺癌 （乳头状腺癌、 管状腺癌） 粘液腺癌（ 印戒细胞癌 ） 鳞癌 腺鳞癌 未分化癌,大肠癌Dukes分期与预后分期肿瘤生长范围 五年生存率（） A 肿瘤限于粘膜层 100B1 肿瘤侵及肌层，但未穿透，无淋巴结转移 67B2 肿瘤穿透肌层，无淋巴结转移 54C1 肿瘤未穿透肌层，有淋巴结转移 43C2 肿瘤穿透肠壁，有淋巴结转移 22D 远处转移 极低,大肠癌与腺瘤的关系大肠癌绝大多数来自于腺瘤，即所谓腺瘤腺癌顺序（adenoma-carcinoma sequence）。）增生性，幼年性息肉：与癌关系不大；）腺瘤：相关的癌前病变。管状腺瘤：癌变率5管状绒毛状腺瘤：癌变率26.5绒毛状腺瘤（4cm）:癌变率40）家族性腺瘤病：癌变率极高。,Tubular adenomaadenomatous epithelium showing gland or tubule formation,Villous adenoma typicallly sessilefine fingerlets or villi that project perpendicularly from the muscularis mucosae to the outer tip of the adenoma,Tubulovillous adenoma Mixture of tubular and villous structureRatio between 1:44:1,Familial adenomatous Polyposis Numerous small adenomas cover the colonic mucosa The inheritance pattern Is autosomal dominant.,（四）胃肠间质瘤 （gastrointestinal stromal tumor， GIST）GIST定义 胃肠间质瘤是一种免疫表型上表达c-KIT蛋白（CD117）、遗传上存在频发性c-kit基因突变、组织学上以富于梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞呈束状或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤（软组织肿瘤）。,发病率 GIST发病率约为1 2/10万人 胃恶性肿瘤 2.2% 小肠恶性肿瘤 13.9% 结直肠恶性肿瘤 0.1% 软组织恶性肿瘤的 5；,发病机制 GIST的发病机制与KIT信号通路的激活有关。 KIT 是一种酪胺酸激酶跨膜受体蛋白, 由位于染色体4q11q12 的KIT原癌基因编码。 KIT 的配体为干细胞因子(stem cell factor , SCF) SCF 与KIT 在细胞膜外结合，后者成为二聚体并 激活。 信号呈瀑布式向下游多种目标蛋白传递，其生理作用在于刺激细胞增殖，增强细胞存活能力。,正常情况干细胞因子通过Kit TK信号传达,C-Kit突变 Kit TK 被激活,突变的KIT不需SCF聚合的磷酸化而同样具有活性。 引发连续不受抑制的KIT 受体信号瀑布激活，导致细胞无法控制的抗凋亡作用，促使肿瘤发生和肿瘤细胞快速生长。,Cajal 细胞，CD117免疫染色,GIST的组织来源,临床特点性别：男性略多或男女相等；年龄：高峰年龄55-65岁，也常见于中年轻患者 但儿童极罕见。GIST Sites Stomach 50-60 Small bowel 20-30 Large bowel 10 Esophagus 5 Mesentery, Omentum Retroperitoneum rare,病理学所见,大小不一，境界清楚，但无包膜。位于： 肌壁间 66% 浆膜层、外表面 26% 粘膜下、突起息肉状 8%,Gastric GIST Tumoral nodules under the gastric mucosa,GIST tumor arising in small bowel. Note the mass lies underneath and is separate from the bowel mucosal layer and there is no disruption of the overlying mucosa. The deep location of the tumor makes it difficult to obtain endoscopic biopsies in many cases.,Colonic GIST,组织形态 两种基本的细胞类型 梭形细胞 70 上皮样细胞 15 混合型 15,梭形细胞,上皮样细胞,梭形细胞和上皮样细胞混合,CD117 staining in spindle cell GIST,GIST的生物学行为 至今尚无可靠指标预测GIST的生物学行为； 推荐依据肿瘤大小和核分裂数来估计转移的危险性； 认为至少在目前使用“良性”GIST这一术语是不明智的。,Risk of Aggressive Behaviorin GI Stromal Tumors,From: Fletcher, CDM et al. 2002 Hum. Pathol. 33: 459-465,治疗和预后 手术一度为唯一治疗手段；术后复发 率高； 对放疗、化疗不敏感，邻近胃肠组织 易受损伤； 5年总生存率：28-65；,新的治疗方法 酪胺酸激酶受体抑制剂治疗 甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate) （商品名: 格列卫 ，Glivic 或 Gleevec ） 为苯胺嘧啶的衍生物，是一特异性的酪氨酸激酶抑制剂。2001 年5 月被FDA 批准用于治疗慢性粒细胞白血病(CML) , 2003年又被FDA批准用于治疗GIST。,Imatinib 阻断信号传导,特点 为口服胶囊剂，使用方便； 适用于没能切除干净和/或有转移的恶性GIST； PDGFR 突变所致的GIST同样有效； 53%有确定的反应，肿瘤减小50%96%；28%病情稳定。 完全无反应者很少； 长期治疗中的轻/中度毒副作用可处理； 价格贵 对其它软组织肉瘤疗效很小或无效； 远期疗效、停药后是否复发、复发后再用是否耐药等问 题目前尚不能回答。,四、病毒性肝炎 （Viral hepatitis）,Liver in situ,（一）肝脏组织学复习 几个重要概念 1、肝小叶 2、肝板 3、肝索 4、肝窦 5、界板 6、肝门管区,（二）概 述 1、概念：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒 引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要 病变的传染病。 2、病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、 HEV、HGV. 3、传播途径及易感人群： HAV（儿童）、HEV：消化道 HBV、HCV、HDV：密切接触，血道 HGV：血道,Hepatitis B surface antigen Immunoperoxidase stain,Hepatitis B core antigen Immunoperoxidase stain,(三）基本病理变化肝细胞变性、坏死为主，不同程度炎细胞浸润；肝细胞再生和纤维组织增生。1.变性 1）胞浆疏松化和气球样变 (ballooningchange) 2）脂肪变（fatty change，steatosis） 3）嗜酸性变 (acidophilic change),Ballooning change胞浆疏松化气球样变胞浆疏松化：肝细胞受损后细胞内水分增多，细胞肿大胞浆疏松呈网状、半透明。气球样变：胞浆疏松化进一步发展，肝细胞肿大如球形，胞浆几乎完全透明。常见于病毒性肝炎。,ballooningchange,Fatty changeSteatosis脂肪变 肝细胞内出现过多脂肪空泡，可呈小泡性或大泡性。 丙型肝炎脂肪变常见，其它类型肝炎脂肪变少见。,Acidophilic change嗜酸性变 肝细胞胞浆水分脱失浓缩，嗜酸性增强，胞浆颗粒性消失，是细胞死亡的前期病变。 多累及单个或几个肝细胞，散布在小叶内。,acidophilic change,2. 坏死 1）嗜酸性坏死 (acidophilic necrosis) 2）点状坏死 （ Spotty necrosis ） 3）碎片状坏死 （Piecemeal necrosis ） 4）桥接坏死 （bridging necrosis） 5）亚大块坏死和大块坏死 (submassive and massive necrosis),acidophilic necrosis apoptosis嗜酸性坏死嗜酸性小体 嗜酸性变进一步发展，胞核固缩消失，胞浆浓缩为均一红染的小体，脱离肝细胞索坠入窦周或窦中，即所谓嗜酸性小体。属凋亡,Spotty necrosis 点状坏死肝小叶散在的内几个肝细胞的溶解坏死，同时伴有炎症细胞浸润，常见于病毒性肝炎。,Piecemeal necrosis碎片状坏死肝小叶界板肝细胞呈带片状或灶状连接的溶解坏死。界板呈虫蚀状缺损，慢性炎症细胞浸润。常见于慢性肝炎。,Piecemeal necrosis,Bridging necrosis桥接坏死 肝细胞带状融合性溶解坏死 可见于二个汇管区之间，二个中央静脉之间、汇管区与中央静脉之间 纤维增生和炎细胞浸润，后期纤维分割小叶 常见于中、重度慢性肝炎,Submassive and massive necrosis亚大块坏死：累及几个肝小叶的大部或全部融合性溶解坏死。大块坏死：大部分肝脏大片融合性溶解坏死。组织塌陷、汇管区集中、炎细胞浸润。,3. 炎细胞浸润渗出细胞 淋巴细胞、单核细胞为主 少量浆细胞，中性粒细胞渗出部位 汇管区 小叶内坏死区,Inflammatory cells infiltrating in portal area,Inflammatory cells infiltratingin portal area,4. 间质反应性增生和肝细胞再生 1） Kupffer细胞增生肥大； 2）间叶细胞和成纤维细胞增生； 3）肝细胞再生， 胆小管增生；,Higher magnificationshows proliferating bile ducts,基本病变小结,变质,渗出,增生,变性（1）胞浆疏松化（2）气球样变（3）脂肪变（4）嗜酸性变坏死（1）嗜酸性坏死（2）点状坏死（Spotty necrosis）（3）碎片状坏死 （Piecemeal necrosis ）（4）桥接坏死 （bridging necrosis）（5）亚大块坏死和大块坏死,渗出细胞： LC、MC为主 少量P、N渗出部位： 汇管区 小叶内坏死区,间质反应性增生 （1）Kupffer细胞 增生肥大 （2）肝星状细胞 （贮脂细胞Ito cell）肌纤维母细胞样细胞肝实质细胞再生,（四）临床病理类型 无黄疸型 急性病 普通型 黄疸型毒 性 轻度肝 慢性 中度炎 重度 急性 重型 亚急性,1、急性（普通型）肝炎 （acute hepatitis）镜下特点 1）广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气 球样变为主； 2）坏死轻微，可有散在的点状坏死和嗜酸性 小体； 3）汇管区及肝小叶内有不同程度的炎细胞 浸润 4）肝细胞再生不明显；,肉眼 肝体积，被膜紧张临床病理联系 1）肝大，肝区疼痛或压痛 2）黄疸 3）乏力、厌油、恶心、呕吐等 4）血清谷丙转氨酶（SGPT）,病毒性肝炎所致的黄疸和茶色尿液,结局 1）完全恢复 2）发展为慢性肝炎 3）演变成重型肝炎 4）病毒携带者,2. 慢性（普通型）肝炎（chronic hepatitis） 病程持续半年以上 根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、 重度三类。轻度慢性肝炎 1）点（灶）状坏死，偶见轻度碎片状坏死； 2）汇管区周围纤维增生； 3）肝小叶结构完整。,中度慢性肝炎 1）坏死明显，除点状坏死及碎片状坏死 外，出现桥接坏死； 2）肝小叶内出现桥形纤维带； 3）小叶结构大部分保存。,重度慢性肝炎 1）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死； 2）坏死区出现肝细胞不规则再生； 3）小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索，纤维间隔分割肝小叶； 4）晚期可形成假小叶肝表面不光滑，呈颗粒状，质地较硬（早期肝硬化）。,Chronic hepatitissevere type,Chronic hepatitissevere type,* 毛玻璃样肝细胞ground glass appearance hepatocytes 肝细胞浆内充满嗜酸性颗粒状物，不透明，似毛玻璃状，含大量HBsAg, 多见于病毒携带者和慢性肝炎患者的肝组织。,3、重型病毒性肝炎（severe hepatitis） 1）急性重型肝炎（暴发型） 又称为急性黄色（或红色）肝萎缩。 肝细胞大片坏死为特征，肝细胞再生不明显 肝体积显著缩小，呈黄色或红褐色。 起病急、病程短、病变发展迅猛、剧烈、死 亡率高