营养治疗的应用

临床营养在我们的工作中,一 一、营养学基础知识二、营养风险筛查与评估三. 营养诊断的分类及特征四. 营养支持治疗的适应症及途径 五、营养治疗的误区,一 营养学基础,营养素的分类,一、宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物二、微量营养素：矿物质、维生素三、膳食纤维和水,人体必需的营养素,一、9种必需氨基酸二、2种必需脂肪酸三、14种维生素四、7种常量元素五、8种微量元素六、糖类和水此外还包括植物化学物质,蛋白质的生理功能,一、构成机体的主要成分二、构成体内多种具有重要生理功能的物质三、参与调节和维持体内的酸碱平衡及胶体渗透压四、参与神经冲动的传导、思维活动及遗传信息的传递五、提供能量,脂类的分类及生理功能,脂肪：脂、油脂类的分类 类脂：磷脂、糖脂、固醇及其酯一、供给能量二、重要的人体成分和生物膜的结构三、合成有重要生理功能的物质四、促进脂溶性维生素的吸收,碳水化合物的分类及生理功能,糖：单糖、双糖、糖醇碳水化合物 寡糖 多糖：淀粉、糖原、非淀粉 多糖、膳食纤维一、提供能量：体内的糖原贮存只能维持数小时，故必须从膳食中不断得到补充。二、构成机体组织细胞的成分三、解毒和保肝的作用四、改善食物的感官性状五、提供膳食纤维,膳食宝塔内容,谷薯类及杂豆250400g 蔬菜300500 g 水果200400g畜、禽、肉类5075g ，鱼虾类50100g ；蛋类2550g ；奶类300g,大豆及制品3050g植物油2030g ，食盐不应超过6g,营养摄入量评估 & 宣教,二. 营养风险筛查与评估,常用评价工具,主观全面评定法侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足微型营养评定适合发现65岁以上严重营养不足的患者 欧洲营养风险筛查 （Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 ） 适用于成年或老年住院病人,NRS 2002 评分,营养风险 目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指南适用于成年或老年住院病人; NRS Score or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划。,简单、快速，繁忙医护人员实用。多数筛查工具重视四项基本问题：近期进食量近期体重下降目前体质指数疾病严重程度或预测其它营养不良风险,筛查,2. 评 估,病史和体格检查 疾病状态功能评估 实验室检查体液平衡,三. 营养诊断分类及特征,目前存在的营养素失衡状态,一、能量及脂类摄入过多：肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、痛风等。以及各种维生素、矿物质过多引起的中毒。二、能量及蛋白质摄入过少：蛋白质热能营养不良以及各种维生素、矿物质缺乏症。,营养诊断的分类,病因分类一 营养缺乏1）原发性营养缺乏病：一是食品种类供应不足 二是不良饮食习惯 三是食品加工过于精细2）继发性营养缺乏病：一是食物摄取功能障碍 二是营养吸收障碍 三是营养素代谢、利用障碍 四是某些生理因素或体力活动所 需营养需要量增加 二 营养过剩：超重、肥胖。,营养不良分类和特征,1. 成人消瘦型营养不良 能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血症型营养不良 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,蛋白水平与营养不良程度,检测指标 半衰期 正常 轻度 中度 重度白蛋白 21 days 35-55 30-35 25-30 25前白蛋白 2 days 160-300 100-150 50-100 合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素),高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢合成代谢),创伤、感染(细菌、内毒素),糖原分解加速糖异生增强糖利用减少,脂肪动员加速游离脂肪酸氧化、 周转增加,危重症时机体分解代谢增强,人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。,营养不良后果,营养不良增加个人和财政费用支出,感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加,营养评估,一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标,四.营养支持治疗适应症及途径,营养支持的作用和地位,现代外科领域的重要进展：麻醉复苏营养支持肿瘤根治器官移植40多年来，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断挑战极限、创造奇迹。,近40年营养支持发展的四个阶段,20世纪70年代 :“当病人需要营养时,首选静脉营养” 1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它”21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用” -黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势” - 李宁 于健春临床肠内营养支持治疗2011版,营养支持治疗应选择哪些病人？,一、营养风险筛查NRS3分者，应立即行营养治疗。 二、有明显中重度营养不良的病人 。 影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。三、处于应激状态的病人, NRS 3 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗计划。四、7天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。,营养治疗计划适应症,重度营养不足（评分 = 3）或严重疾病状态（评分 = 3）或中度营养不足 + 轻病状态（评分2+1）或轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分1+2）,注 意 事 项,为特殊病人选择个体化营养支持方案时必须考虑疾病的过程； 无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处; 临床医师必须评价几种因素包括： 病人的意愿和预后疾病的严重程度预期进食不足营养支持途径和输注的风险不提供营养支持的后果,,LOGO,(一) 肠内营养理念 EN,经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素原则： 当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选肠内营养 条件: 1. 肠内营养液应能被胃肠道消化吸收； 2. 如胃肠功能差，可选用预消化的肠内营养液制剂 （短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，减少PN; 3. 安全实施胃肠途径置管及应用肠内营养。肠内营养理念：从补充、支持到治疗,肠内营养支持治疗的适症症,基本适应症有一定胃肠道功能患者： 1. 经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3. 其它: 营养不良或营养风险筛查评分 /=3 分 4. 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人,肠内营养的重要生理作用机制,维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险,进食/肠内营养维持完整肠功能作用,70 80 % 的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织 内,进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障,局部肠粘膜营养作用: 促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；促进胃肠激素分泌： 促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用刺激胃肠液分泌： 唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统供养保护性菌群或从外界补充益生菌 ，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。 - 手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗(抗生素及化疗药等) 、缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。,肠内营养的优越性 (EN vs. PN),更符合生理减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持肠屏障功能和完整性降低肠通透性及肠道细菌移位，维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。降低并发症、住院时间、医疗费用。,目前肠内途径的制剂类型,医院匀浆膳工业制剂（根据喂养需求，采用现代制药工艺和/或食品工程技术生产的医学营养治疗产品，达到或符合药品注册标准）家庭自制营养品,自制匀浆膳主要优缺点,一、优点 ：价格较低 配方可调整二、缺点：被污染的可能性大 营养素含量不能达标 微量营养素含量不明确/差异大 多数未经严格灭菌处理 固体成分易沉降 制作相对粗糙，粘度高，不易通过细孔径EN导管。,肠内营养制剂分类,匀浆制剂（匀浆膳、纤维型匀浆膳）整蛋白型（低脂、低蛋白、高蛋白、纤维、均衡型） 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）疾病型制剂（低脂、低蛋白、支链氨基酸型）组件制剂（谷氨酰胺、乳清蛋白粉、纤维多糖）,PN & EN & ONS in China,肠内营养的分类与选择,- 均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养,(二) 肠内营养支持的途径,1. 经 口/ 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造口置管; 5. 空肠造口置管/穿刺置管 6. 经皮内窥镜下胃穿刺置管 PEG,肠内营养管饲途径分两大类,无创的置管技术: 主要是指经鼻胃途径放置导管，（根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中）有创的置管技术: 根据创伤大小，分为： 1. 微创（内镜协助，如PEG） 2. 外科手术下的各类造口技术,喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,经鼻管饲,造口管饲,肠内营养支持的管理与监测- 评价疗效 降低并发症,导管位置,避免感染、堵塞、脱出肠内营养输注系统及泵的监护体液平衡等监测:每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测必要时氮平衡监测。必要时腹部肝胆超声检测。,肠内营养支持的并发症,胃肠功能障碍： 食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、 便秘，肠扭转或肠梗阻感染性并发症： 误吸性肺炎、导管相关感染代谢性并发症： 高血糖、电解质紊乱、淤胆机械性并发症： PEG穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出,肠内营养常见并发症的处理,浓度: 稀释达渗透压;速度: 控制输注泵速率 (鼻） 胃营养管50-120 ml/hr （鼻）空肠营养管20-80 ml/hr温度: 30-40 oC洁净度: 洗手、器具卫生 定时冲洗管道和营养袋 避免抗菌素过度使用适应度: 根据病情及胃肠功能, 选择合适剂型,注意事项 - 把握度:,腹泻或便秘的处理,先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症调整合适剂型（ 整蛋白、短肽或氨基酸型） - 特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型3. 控制输注泵速率、管道温度4. 添加药物：膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、 胃肠动力药、通便药，消化酶（胰酶）5. 水、电解质、消化液回输,肠内营养输注泵的优点,避免肠内营养液输注过快或过慢;避免血糖过高或过低,影响营养物质吸收利用.有效减少胃和食管不适发生;为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持.显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症:腹泻,低血糖,恶心,呕吐,返流,吸入性肺炎,导管堵塞,肠外营养的理念 PN,肠外营养是指经静脉途径提供人体需要的营养底物的营养治疗原则：当肠道无功能时使用它途径：周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。从治疗、支持到补充,肠外营养液基本成分包括：氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。,TPN协定处方,肠外营养配置室,五. 营养治疗的应用,循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益,肠外营养(PN) - 严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段 增加肠道通透性、炎症反应、血糖、 代谢相关并发症及医药费用肠内营养(EN)： 1. 维持肠黏膜细胞结构与功能的完整： 减低肠通透性增高及细菌移位 预防肠道菌群失调 减少感染等并发症 2. 促进术后胃肠功能恢复： 降低炎症应激反应 增加蛋白质合成 3. 降低医药费和住院费用,能量目标,危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30 kcal/kg.d体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.dBMI= 28 肥胖,PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr)短肽制剂(百普力500-1000 ml/d , 泵输注30-50ml/hr)整蛋白制剂(能全力500-1500 ml/d , 泵输注50-80ml/hr),序贯疗法优化手术后早期肠内营养,于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149,M, 51y, 上消化道大出血 (十二指肠溃疡) 急诊十二指肠切开缝扎止血术造口管: 胃造口管 2经空肠-十二指肠内引流 3. 空肠营养管：水 + 肠内营养素 + 消化液回输 4. 腹腔引流管 5. 盆腔引流管,营养治疗的误区,一、营养治疗的时机,在复苏早期，生命体征、血流动力学尚未稳定或存在严重的水、电解质紊乱等情况下实施营养支持治疗。,单瓶输注氨基酸OR脂