门静脉高压患者护理查房

脾脏切除+食管胃底断流术患者的护理查房,普外科 手术室,疾病相关知识,普外科,概 念,门静脉高压是指门静脉血流受阻、血流淤积、门静脉系统压力增高，继而引起脾大脾功能亢进、食管及胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。,在门静脉未加阻断情况下所测得的压力，正常值约在1.272.35kPa(13 24cmH20)之间，平均为1.76 kPa (18cmH20) 左右，比肝静脉压0.490.88kPa (59cnH20)高。 门静脉高压症时,压力大都增至2.94.9kPa(30 50cmH20),门静脉组成：门静脉位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦；门静脉和肝动脉之间关系：肝动脉缓冲反应。,解剖概要,解剖概要交通支,胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支腹膜后交通支(Retzius静脉丛),门静脉与上、下腔静脉之间交通支,1.肝硬化门静脉高压症（肝内型）2.肝前型门静脉高压症3.肝后型门静脉高压症,门静脉高压症分型,按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为： ：门静脉血栓形成：感染或创伤 先天性畸形：主干闭锁、狭窄、海绵样变等 外在压迫：肝门淋巴结肿大、转移癌等 肝动脉与门静脉之间动-静脉瘘形成 ： 窦前：血吸虫性 窦后 肝窦 ：BuddChiari综合征 缩窄性心包炎 严重右心衰竭等,病 因,肝前型,肝内型,肝后型,门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在门静脉高压症发病中的作用,血吸虫,淋巴受阻,1.脾肿大、 脾功能亢进 （单核-吞噬细胞增生）2.交通支扩张 :胃底、食管下段交通支3.腹水:（1）门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少 （2）肝内淋巴产生增多+输出不畅 （3）白蛋白合成减少 （4）醛固酮分泌增加及醛固酮、抗利尿激素灭活减少,病理生理,1、血象： 2、肝功能检查：3、腹部超声检查：门静脉内径1.3cm4、食管吞钡X线检查（钡充盈：虫蚀状改变） （钡排空：串珠状负影）5、胃镜检查6、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影,实验室检查,1、食管胃底曲张静脉破裂出血2、严重脾大3、肝硬化引起的顽固性腹水,并 发 症,根据病人具体情况,可采取:1.药物2.内镜3.介入放射学4.手术:正确掌握适应征及时机,主要治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 a、非手术治疗(Child C)： 1)初步处理:输液、输血防治休克 2)血管加压素及生长抑制激素(首选) 3)三腔管压迫止血 4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术 5)经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) b、手术治疗 1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环） 选择性分流（限制性分流） 2)脾切除贲门周围血管断流术,治 疗,非选择性分流,门腔端侧分流,门腔侧侧分流,下腔静脉、肠系膜上静脉间桥式吻合,中心性脾肾分流,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 a、非手术治疗(Child C)： 1)初步处理:输液、输血防治休克 2)血管加压素及生长抑制激素(首选) 3)三腔管压迫止血 4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术 5)经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) b、手术治疗 1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环） 选择性分流（限制性分流） 2)脾切除贲门周围血管断流术,控制出血率:95%,治 疗,远端脾肾静脉分流,选择性分流,限制性门腔静脉间桥式吻合,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 a、非手术治疗(Child C)： 1)初步处理:输液、输血防治休克 2)血管加压素及生长抑制激素(首选) 3)三腔管压迫止血 4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂经内镜食管曲张静脉套扎术 5)经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) b、手术治疗 1)门体分流术：非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环） 选择性分流（限制性分流） 2)脾切除贲门周围血管断流术,控制出血率:95%,治 疗,1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7.左膈下静脉,贲门周围血管局部解剖,贲门周围血管离断术,断流术,2.严重脾肿大：脾切除术3.肝硬化引起的顽固性腹水： 肝移植 腹腔静脉转流术,治 疗,病情介绍,术前,病情介绍,术中,病情介绍,术后,病情介绍,三个方面,术前病情介绍,普外科,基本信息,姓 名：张杰 性 别：男年 龄：49岁 职 业：工人籍 贯：甘肃民勤 民 族：汉 体 重：85kg 身 高：172cm婚 姻：已 婚 文化程度：大专 入院日期：2016.09.22出院日期：2016.10.28,入院生命体征：T：36.5 P：85次/分 R：18次/分 BP：104/74mmHg查体：腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下可触及2指，质韧，无压痛。,1、乙肝病史5年，于入院前半年无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力、腹胀、返酸、呃逆、厌油腻等症状，遂就诊于当地医院，给予螺内酯及氢氯噻嗪口服后水肿消退2、于入院前1月在当地医院体检时行肝脏声像图考虑肝硬化，随后就诊于省人民医院，给予恩替卡韦抗病毒、保肝治疗后好转出院。3、现仍间断出现乏力、伴下肢水肿，为进一步诊疗，特来我院肝病科就诊。,现 病 史,1、还原型谷胱甘肽保肝，门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病2、肝水解肽促进肝细胞再生3、甲硫氨酸维B1退黄4、恩替卡韦抗病毒5、小牛脾升高血细胞等治疗,治疗计划,2016.10.09，请普外科医师会诊后建议转科行手术治疗。患者诊断为：乙肝肝硬化失代偿期，门静脉高压，脾功能亢进，食管静脉曲张,转科记录,生化指标对比,临床意义,天冬氨酸氨基转移酶高，说明存在肝细胞损伤血清胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。间接胆红素通过血液运至肝脏，通过肝细胞的作用，生成直接胆红素。肝脏疾病时血清胆红素浓度明显升高，常常反映较严重的肝细胞损害。血清总蛋白降低，蛋白质合成障碍，如肝硬化，术后禁食水，导致摄人不足和消耗增加。血清白蛋白降低，见于肝硬化及其他肝功能严重损害、营养不良。,血常规指标对比,12/18/2017,临床意义,白细胞计数：减少，说明脾功能亢进各种原因所致的脾肿大(如门脉高压，肝硬化等)；增多，说明急性化脓性感染，术后病人常见。红细胞计数减少，常见于贫血血红蛋白减少，红细胞生成减少所致的贫血。血小板减少是引起出血时间延长，严重损伤或应激状态可发生出血中性粒细胞：减少，说明脾功能亢进；增多，广泛组织损伤或坏死，术后感染引起。,腹部彩超示： 1、肝脏弥漫性病变、门静脉增宽 2、胆囊壁增厚 3、脾脏增大，脾静脉增宽,上腹部CT： 1、肝硬化、脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张 2、肝病胆囊,2016.10.17 ，患者定于今日08:30在全麻下行“脾切除+食管胃底静脉断流术”患者情绪较低落，再三询问手术相关知识术前准备：1、备皮 指导患者清洁手术区域 2、饮食指导 告知患者术前禁食6h，禁饮2h 3、用物准备：中单、腹带、便盆、别针、睡衣、口香糖、气球、护理垫、 牙具,12/18/2017,术后床单元的准备,12/18/2017,术中病情介绍,手术室,麻醉：全麻气管插管。体位：仰卧位。于腰部加一海绵垫，使身体保持略后伸的体位。,切口,1、左侧经腹直肌切口：适用于脾稍大，无粘连者。如果需探查其他器官或显露不良时，可附加横切口；发现膈面粘连时，可附加上端斜切口，组成胸腹联合切口。 2、左侧肋缘下切口：适用于大脾，而膈面粘连较少者。,用物准备,常规物品：大包、剖单、手术衣、盆（2包）、剖探、深补、普外特殊、S勾、普外大拉勾一次性用物：吸引连接管、B-P、1# 4# 7#慕丝、10# 20# 11#手术刀片、成人套针、20ml注射器、8#橡胶尿管、4-0（22）滑线、灭菌手套、电刀笔其他：无损伤镊、无损伤门静脉阻断钳、长刀头、百克钳,手术步骤,1、消毒（上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。包括手术切口周围15cm的区域。）2、铺单（治疗巾反折l4，反折部朝下，按下、上、对、同的顺序铺于手术野，巾钳固定四角，再铺中单，最后铺剖腹单。盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。使切口周围至少六层，其他地方至少四层。）3、开皮(左侧肋缘下切口),4、探查：为慢性疾病做脾切除，要针对术前诊断的病因进行探查， 包括脾脏的大小、有无粘连、有无副脾，与周围脏器的关系及脾动、静脉情况等。对肝硬化门静脉高压病例应注意肝的大小、硬化程度、有无新生物，门静脉系统侧支循环多少、有无栓塞形成.,5、结扎脾动脉：在胰体尾上缘触及搏动的脾动脉，切开后腹膜及脾动脉稍，分离脾动脉1cm，以直角血管钳从其下缘穿过，自背面引过7号丝线，双重结扎脾动脉。此时结扎脾动脉是为了阻断进脾血流，既能使脾血自脾静脉流入回收,又能使脾脏缩小变软，易于手术操作。,游离脾脏,6、处理脾结肠韧带：先将结肠脾曲压向内下方，将脾下极向外上方翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带。7、处理脾肾韧带：以右手自脾的外下方将用托起，翻向内前侧，以显露脾肾韧带，沿脾的后外缘腹膜后进行分离，并钳夹、结扎或缝扎血管或出血点。,8、处理脾膈韧带：向内、向下牵拉脾脏，显露脾膈韧带。钝性分离，应注意层次，钳夹剪断后缝扎止血，或用电刀切开，随后将脾向内上方托起，以热盐水纱垫填塞脾床止血。9、处理脾上极脾胃韧带：胃膈韧带为胃的浆膜（脏层腹膜）与膈肌的壁层腹膜的连续部分，紧贴后腹膜，切开后便于处理脾上极，胃底上端的脾胃韧带。显露脾胃韧带上段，逐一钳夹、切断、结扎。有的门脉高压巨脾病例，上端脾胃韧带的胃短血管粗而短，难以钳夹和结扎，则可待脾游离、移出切口，牵出胃后再处理，以免大量失血或损伤胃壁。 当脾移出后，会显露脾下极未处理的部分脾结肠韧带，可进一步 钳夹、切断、结扎，完成脾脏的游离。,10、处理脾蒂：显露脾蒂前方，细心解剖、分离脾动、静脉，分别钳夹、切断、结扎，移除脾脏。近端血管庆双重结扎或缝扎。门静脉高压症病例侧支循环较多，可于近端以心耳钳或套橡胶管的小儿肠钳，将脾血管一并钳夹，控制出血。远端血管分别处理后，再移去无创血管钳。如脾蒂背侧血管解剖显示更清楚，则可将脾内翻后，从背侧处理脾动静脉。,11、冲洗、止血：取出脾床纱布垫，仔细检查后腹膜、膈面、胃大弯 及胰尾等处，如有渗血应结扎止血。门静脉高压者后腹膜侧支血管多，易渗血，可折叠缝合止血。胃大弯部在处理脾胃韧中的胃短时，可能有胃壁损伤或渗血，此时应沿胃大弯缝合胃底浆肌层，以防出血或胃漏。12、用大圆针7#慕丝，取肝活检（及时固定标本）。13、清点所有物品，于左膈下放置引流，常规关腹，抱扎切口。,器械护士职责,1、 术前1天了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配合要点和特 殊准备，做到心中有数，熟练配合。2、 检查手术物品是否齐全、正确，发现遗漏， 及时补充。 3、 严格落实查对制度和无菌技术操作规程，认 真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指示卡，变色指示胶带交巡回护士黏贴在点数登记表上，以便随时核查。4、打开无菌器械、敷料包，准备术中用物。5、 提前20分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。检查器械零件是否齐全， 关节性能是否良好。协助医生消毒铺无菌巾。,6、 胸腹腔或深部手术开始前，与巡回护士、第二助手共同清点器械、纱布、 纱垫、缝针、等物品数目，每次2遍，并由巡回护士详细记录在点数本上。当关闭体腔、以及缝合到皮下组织时和缝完皮肤后分别进行清点、复核，保证与手术前的物品数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。 7、 术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需要的器械物品，及时收回用过的器械，擦拭血迹，要堆积于切口周围。 8、 保持无菌器械台及手术区域整洁、干燥。无菌巾一经浸湿，应及时更换或重新加盖无菌巾。 9、负责保管切下的标本，术毕交手术医生核对后及时固定，防止遗失。 10、负责手术器械的预处理。精细器械分别处理，防止损坏。感染手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。（附清点物品注意事项：点一项、复一项、登记一项，点数登记本做到专室专用，以便复查；手术中途换人，应重新清点，经共同核对无误后，双方签名。）,巡回护士职责,1、做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备（工作站、吸引器、药品、输液、输血及一次性物品。约束带等）2、术前一天进行访视病人情况及了解所施手术。术前复习手术相关知识，熟悉手术步骤，做到心中有数。病人进人手术室后，给予介绍和安慰，专人看守，确保安全。3、认真做好查对工作：查对腕带、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称；检查备血情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书、手术同意书是否签字和从病室带人的物品是否齐全等。 4、检查手术区备皮情况：复查术前用药（药名、用量、方法）；固定体位，使手术区能充分暴露，但又要保证病人肢体处于舒适、安全状态，防止挤压。,5、与洗手护士共同核对器械、纱布、纱布垫、缝针等，详细记录。关闭体腔及深部组织前，应再次核对，防止异物遗留。 6、负责参加手术人员的衣服穿着，供应洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光与室温。 7、负责输液、输血。输血前必须仔细核对血型，交叉配合结果，注意输液速度，防止液体外漏。8、随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正。注意参观人员不可直接接触手术者或手术台，以防污染。坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。9、术毕，协助擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，护送病人回病房，并向病室值班人员详细交待病情及用。10、整理手术间，室内一切用物归还原处。,术后病情介绍,普外科,术毕15:40返回病房，首测血压126/74mmHg，即刻给予鼻导管吸氧2L/min，心电监测，遵医嘱给予一级护理，禁食水。1、伤口敷料干燥无外渗，腹带加压包扎2、留置尿管通畅在位3、手术室置入深静脉置管，置管深度15cm，穿刺处无红肿及渗血4、术后ADL20分，Braden15分，防跌倒坠床35分，防导管滑脱7分5、手术室带入电子止疼泵一枚，与麻醉师交接止疼泵，以2ml/h持续静脉泵入，追加剂量为1ml/h，追加时间20min，总量150ml,12/18/2017,2016年10月18日 术后第一天，护士巡回病房时，患者主诉伤口疼痛，疼痛数字评分为4分，遵医嘱给予相应的措施。,12/18/2017,2016年10月18日术后第一天，心电监护仪显示SPO2 95%89%，呼吸浅快，24-45次/分自诉心慌气短，咳痰困难入睡困难遵医嘱给予相应的措施。,12/18/2017,2016年10月19日术后第二天，护士04:00测得体温为37.9，遵医嘱给予相应的措施。,12/18/2017,12/18/2017,生化指标对比,血常规指标对比,12/18/2017,1、给予抗感染治疗NS80ml+头孢唑肟钠2g静脉输入 2/日NS50ml+泮托拉唑钠40mg静脉输入 2/日NS100ml+血必净50ml静脉输入 1/日,术后治疗,12/18/2017,2、给予抑酸、保肝治疗NS60ml+生长抑素3mg（5ml/h）静脉泵入 2/日5%GS100ml+促肝细胞生长素80mg静脉输入 1/日3、给予止血治疗尖吻蝮蛇血凝酶1ku加管，1ku肌注 st4、给予化痰治疗NS100ml+痰热清30ml静脉输入 2/日,12/18/2017,2016.10.28，患者饮食恢复正常，大小便正常，伤口拆线未见异常，遵医嘱今日出院。,出院记录,护理问题及措施,术前,术中,术后,三个方面,术前护理问题及措施,普外科,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,术中护理问题及措施,手术室 罗瑞,手术室护理,1、术前访视 术前对患者进行心理评估和干预2、术中护理优化手术配合流程、保暖、皮肤、神经的保护、预防深静脉血栓针对患者术前访视情况及手术实施情况采取护理诊断及护理措施3、术后回访,疼痛,术前访视,护理诊断1、疼痛2、知识缺乏3、体液不足4、出血5、皮肤完整性受损的危险6、术中异物残留的危险7、电灼伤8、低体温,术后回访,FTS流程,病房访视病人,手术室护士,如术前2h禁饮（清水、无渣无碳酸无乳清饮料）麻醉前6h禁非脂肪类固体食物,接到手 术通知单,统一化,术前访视,否,能,术前教育（常规基础上） 口头+书面,减少患者焦虑,外科医生麻醉医生临床护士,术前访视，查阅病历 掌握病史，说明围术期注意事项 针对患者术前的心理状态，进行心理疏导 给予患者关怀与重视，减轻患者的焦虑情绪,术前对患者进行心理评估和干预,术前访视内容,1、患者基本情况（包括患者的手术史、过敏史、既往史）；2、FTS相关知识介绍；3、心理护理；4、手术室环境介绍；5、术前注意事项（如佩戴腕带、去除金属物品、术前禁食水、术前清洁皮肤）；6、疼痛相关知识宣教（预防性镇痛和多模式镇痛）；7、压疮评估,I 配合麻醉医生进行预防性镇痛和多模式镇痛。 1、采取了腹横肌平面阻滞，有效地减轻了术后切口疼痛； 2、术前30min氟比洛芬酯50mg静滴； 3、术后为患者带静脉镇疼泵 O 术后患者切口疼痛减轻,P1 疼痛 术后切口疼痛,P2 知识缺乏 与缺乏手术及疾病相关知识有关,I 1、耐心向患者及家属讲解疾病的相关知识，手术方法及必要性，取得患者和家属的理解 2、术前做好与责任护士及手术医生的沟通工作，安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈 3、术前访视时指导病人做好术前准备、术中配合注意事项 4、鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答 O 病人及家属对疾病相关知识及手术前后注意事项已了解。,P3 体液不足 与术前禁食水有关,I 1、嘱咐患者术前2小时饮用400ml的碳水化合物饮料； 2、建立静脉通路，遵医嘱输入转化糖电解质注射液等液体，静脉补充能量提高病人耐受力 O 麻醉前生命体征平稳，补液有效,I 1、术中严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，触摸病人四肢，观察四肢末梢温度； 2、保持所有器械、仪器设备性能完好，避免性能不足导致意外出血器械护士熟悉手术步骤，熟练配合手术，沉着应对突发状况； 术前测试仪器性能良好,P4 潜在并发症：出血,电外科工作站,超声智能能量平台,3、器械护士熟悉手术步骤，熟练配合手术，沉着应对突发状况；4、术中准确记录冲洗液量，便于麻醉医生评估实际出血情况；5、术后保持引流管通畅，观察引流液的颜色，性质、量。 O 患者没有发生意外出血,P5 潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险,I 1、患者压疮评分为11分，由于手术时间较长，将病人安置于记忆海绵手术床 ； 2、做好术前访视，正确评估病人营养及皮肤状况，告知病人及家属由于手术时间较长，有发生压疮的可能性,3、术前充分准备手术所需用物，积极配合手术，尽量缩短手术时间。O 患者术中未发生压疮,记忆海绵手术床,P6 潜在并发症：电灼伤 与电刀使用不当有关,I 1、术前将负极贴贴于患者右侧大腿肌肉丰厚处，病人裸漏皮肤勿与金属接触 2、选择合适的电凝和电切输出功率 3、术中注意观察电刀的使用状况，保持手术野辅料干燥 4、术后仔细检查患者皮肤 O 患者术后无电灼伤发生,P7 潜在并发症 低体温,I 1、术中注意保暖，避免过度暴露 2、消毒术野时，消毒液不可过湿； 3、做好手术间环境管理，手术间温度保持在22-24，相对湿度保持在 50-60； 4、术中使用温毯机； 5、术中冲洗盆腔时，将冲洗液加温至37左右。O 术中患者未发生低体温,温湿度适宜,保暖,温毯机,P8 潜在并发症：术中异物残留的危险,I 1、器械护士提前15-20分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性 2、进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录 3、器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向 4、术中添加的物品，必须由巡回护士器械护士共同清点并及时记录 5、关闭体腔前后器械数目正确无误后方可逐层关腹O 无异物残留,术后护理 1、术后交接 将患者送入病房，途中注意保暖，与病房护士做好交接。 2、术后回访 患者术后切口疼痛减轻，能够耐受，于术后第一天下床活动，第四天开始进食，术后恢复良好。征求患者对围手术期工作的建议与意见，患者对手术室工作较满意。,术后访视单,术后护理问题及措施,普外科,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,12/18/2017,潜在并发症的预防和护理,健康教育,普外科,入科,术前,术后,出院,四个方面,入科（当天）,评估：患者及家属询问开水房及卫生间的位置P1：患者及家属不熟悉科室环境目标：患者及家属熟悉科室环境,入科（当天）,I1： 为患者介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士 介绍病区小环境：作息时间、陪护、探视、请假制度；呼叫器、床栏的使用方法；科室相关制度，卫生间、开水房以及大小便标本的放置位置 教会患者保护自身安全（防盗、防滑、防跌倒、防烫伤及安全通道的位置）O1：患者及家属熟悉科室环境,入科（当天）,评估：遵医嘱给予软食，患者及家属询问饮食禁忌P2：知识缺乏 缺乏饮食相关知识目标：患者及家属知晓饮食相关知识,I2： 为患者及家属介绍饮食原则：营养丰富、清淡易消化、软食，多食新鲜的蔬菜水果，避免辛辣、油腻等刺激性食物，保持大便通畅。 O2：患者及家属知晓饮食相关知识,入科（当天）,软食：介于半流质到普通饮食中间的一种饮食 ，易于消化，便于咀嚼，因此一切食物烹调时都要切碎、煮烂。如：面条、软饭、馄钝、包子、馒头、蕃茄、菜花、豆腐等。,入科（第1-7天）,评估：患者及家属不了解药物相关知识P3：知识缺乏 缺乏药物相关知识目标：患者及家属了解药物相关知识,主要用药剂量：5%GS100ml+肝水解肽冻干粉100mg 1/日 静滴 保肝NS100ml+泮托拉唑钠冻干粉40mg 1/日 静滴 保护胃黏膜NS100ml+注射用核糖核酸100mg 1/日 静滴 提高免疫力NS100ml+舒肝宁注射液10ml 1/日 静滴 保肝退黄呋塞米片40mg+螺内酯片20mg 2/日 口服 利尿,入科（第1-7天）,I3： 询问患者药物过敏史，逐项解释所用药物：保肝退黄、止血、保护胃黏膜、营养制剂。 告知患者口服利尿药宜在饭后服用，饭后或进食时服用不仅可减少胃肠道反应，还利于提高药物的生物利用度。若引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等应及时告知责任护士或主管医生。 若皮肤出现瘙痒禁用手过度抓挠，以防抓破造成感染，可用温水毛巾擦拭，以缓解瘙痒。O3：患者及家属了解药物相关知识,术 前,遵医嘱拟定于2016年10月17日08:00患者在全麻下行“脾切除+食管胃底静脉断流术”,术前禁食水，备皮，并告知家属准备手术用物。评估：患者及家属询问备皮、禁食水的注意事项及手术所需用物P1：知识缺乏 缺乏备皮、禁食水、手术所需用物的相关知识目标：患者及家属了解备皮、禁食水、手术所需用物的相关知识,术 前,I1： 告知患者备皮范围及注意事项(自乳头连线至耻骨联合，两侧至腋后线，须注意脐窝的清洁) 告知患者禁食水的注意事项(术前6h禁食固体饮食及脂类，2h禁食清流质)以减缓饥饿、口渴，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。 根据FTS诊疗计划表指导患者家属准备手术所需用物：多头腹带、床上护理垫(特大号)、别针、气球、口香糖、软毛牙刷O1：患者及家属了解备皮、禁食水、手术所需用物的相关知识,固体饮食：以固体状态存在的食物。如米饭、馒头、蔬菜、水果、肉类等。脂类：牛奶、豆浆清流质饮食：无渣液体食物，如：清水、糖水、碳酸饮料、清茶、各种无渣果汁,术 前,术前告知患者及家属手术应用FTS技术，以及术前功能锻炼(肺功能、肢体功能锻炼)的注意事项评估：患者及家属询问FTS的意义以及术前功能锻炼的注意事项P2：知识缺乏 缺乏FTS、术前功能锻炼的相关知识目标：患者及家属掌握FTS、术前功能锻炼的相关知识,术 前,I2： 告知患者及家属FTS的意义 告知患者术前功能锻炼的(肺功能、肢体功能锻炼)的注意事项O2：患者及家属掌握FTS、术前功能锻炼的相关知识并表示配合。,肺功能：主要包括缩唇呼吸和吹气球缩唇呼吸的方法：患者取端坐位，双手扶膝，吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后不要忙于呼出，应稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4-6秒。要求吸气和呼气时间比为1:2。每天练习3-4次，每次15-30min。吹气球的方法：深吸一口气至不能再吸，稍屏气后对着气球口慢慢吹，直到吹不动为止。每天2-3 次，每次15-20分钟。需要强调的是，吹气球不在于吹得快，也不在于吹得多，只要尽量把气吹出就可以。长期坚持不仅有利于减少肺内残余气量，改善肺功能，而且对于患有慢阻肺的还能延缓病情进展。,FTS：指在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，加速病人的术后康复，缩短住院时间，同时降低医疗费用。,术后（当天）,患者于2016年10月17日15:40术毕返回病房，从手术室带入中心静脉导管1根，留置尿管1根。评估：患者及家属不知晓携带中心静脉导管及留置尿管的相关知识P1：知识缺乏 缺乏中心静脉导管及留置尿管的相关知识目标：患者及家属知晓中心静脉导管及留置尿管的相关知识,术后（当天）,I1： 告知患者及家属保持中心静脉导管置管部位清洁、干燥，勿浸水，护理人员会按时更换贴膜，预防感染 告知患者及家属患者下床活动时应将留置尿管固定于耻骨联合以下，或及时告知护士帮忙固定，以防尿液倒流引起感染，如尿袋中尿液过满，请及时排空尿袋。留置尿管过程中一定要保持尿道口清洁，以防感染。 告知患者及家属更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出O1：患者及家属知晓中心静脉导管及留置尿管的相关知识,术后（当天）,术后遵医嘱给予心电监护，鼻导管吸氧2L/min。评估：患者家属询问心电监护及吸氧的注意事项P2：知识缺乏 缺乏心电监护、氧气吸入的相关知识目标：患者及家属熟悉心电监护、氧气吸入的相关知识,术后（当天）,I2： 根据患者的身体情况告知患者和家属各个数据的正常范围及意义，不要自行移动或者摘除电极片、血氧夹子及袖带。在监护仪附近禁止放置能释放电磁波的物品如：手机、电风扇等，以防干扰波形。若电极片周围皮肤如有痒痛感及时告诉医护人员，给予处理。 告知患者及家属调节流量时，应先分离鼻导管后进行。以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。不吸氧时应将流量表关闭，并将吸氧管装入避污袋中，保证吸氧管干净。使用氧气时切实做到防火。 O2：患者及家属熟悉心电监护、氧气吸入的相关知识,术后（当天）,评估：患者术后从手术室带入止疼泵一枚，家属询问止疼泵的注意事项P3：知识缺乏 缺乏止疼泵的相关知识目标：患者及家属熟悉止疼泵的相关知识,术后（当天）,I3： 告知患者家属在止疼泵泵使用过程中，严禁碰撞 。 告知患者家属患者主诉疼痛时可按压止疼泵追加止疼药（每隔20min按压一次，不可频繁按压止疼泵上的追加药物剂量按钮），连续按压8次后观察止疼效果，如效果不佳可告知责任护士或主管医生。O3：患者及家属熟悉止疼泵的相关知识,术后（当天）,评估：患者及家属不了解药物相关知识P4：知识缺乏 缺乏药物相关知识目标：患者及家属了解药物相关知识,主要用药剂量：NS80ml+注射用头孢唑肟钠2g st 静滴 抗炎NS50ml+泮托拉唑钠冻干粉40mg st 静滴 保护胃黏膜NS100ml+痰热清30ml st 静滴 化痰NS60ml+生长抑素3mg st 静脉泵入 抑酸尖吻蛇蝮血凝酶1KU加管 1KU肌注 止血,术后（当天）,I4： 向患者及家属逐项解释所用药物：抗炎、保肝、止血、保护胃黏膜、抑酶、解毒、提高免疫力、营养制剂。 告知患者及家属NS60ml+生长抑素3.0mg以5ml/h静脉泵入抑酶，不可过量泵入，当注射速度每分钟超过0.05mg时，则会出现恶心、呕吐，若出现此症状，及时告知责任护士或医生。 尖吻蝮蛇血凝酶1KU加管，1KU肌注，用于手术后预防性止血。O4：患者及家属了解药物相关知识,术后（第1天）,评估：术后遵医嘱给予雾化吸入，家属询问雾化吸入的注意事项P5：知识缺乏 缺乏雾化吸入的相关知识目标：患者及家属掌握雾化吸入的相关知识,术后（第1天）,I5： 取坐位、半坐位或侧卧位，尽量避免仰卧位 。 每次雾化吸入时间不应超过20分钟，雾化吸入时患者需进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，这样会使雾滴吸入更深。 雾化器必须每次雾化后清洗;不使用时,整个系统内不应有液体存留,以免细菌滋生。还需做到患者口、鼻、咽的卫生清洁,以防呼吸