硝酸酯类药物专家共识及指南比较分析

,1879年：伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛,至今， 硝酸酯应用于临床 已有,136年,1897年,1928年,在临床上我们是否能正确使用硝酸酯类药物？真正达到得心应手呢？,2010年， 在第二十一届长城国际心脏病学会议上，发布了硝酸酯在心血管疾病规范化应用专家共识,2014年，中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定“硝酸酯类药物静脉应用专家建议”，目的是对“专家共识”进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,一、硝酸酯的药理学特性,Nitrates are endothelium-independent vasodilators 硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂,硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体,有机硝酸盐,R-O-NO2,NO,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,（内源性）,NO受体,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,与巯基-SH结合,血管平滑肌细胞内Ca2+,内皮细胞,亚硝基硫醇,（外源性）,血管平滑肌细胞,谷胱甘肽转移酶的催化,抑制 Ca2+ 内流减少细胞内 Ca2+释放增加细胞内 Ca2+排出,硝酸酯的作用机制,硝酸酯的主要作用机制：(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌氧耗量。(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免“冠状动脉窃血”现象的发生。(3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应,常见硝酸酯的药代动力学特点,药物名称 常用剂量 起效时间 药效维持时间 生物利用度 (mg) (min)舌下含服NTG 0.3-0.6 2-3 20-30 min 80%舌下含服ISDN 2.5-10.0 3-5 1-2h 60%口服ISDN 10 - 60 bid, tid 15-40 2-6 h 20-25%口服ISDN-SR 80 -120 qd 60-90 12 h 20-25%口服ISMN 20 bid 30-60 3-6 h 接近100%口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90 12 h 接近100%,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,1、急性冠状动脉综合征,急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 然后评估静脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)； 25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次） 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,5min,5min,剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应,急性冠脉综合症,均需与-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血压,2、慢性稳定性心绞痛,慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。,而在长期抗缺血治疗时，应选用受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用受体阻滞剂、硝酸酯钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。,3、无症状性心肌缺血,加拿大心血管学会稳定性缺血性心脏病诊治指南,静脉应用在ACS 治疗中的定位和应用指征,(1)改善缺血相关症状：硝酸酯类药物静脉应用是改善和预防ACS 患者心肌缺血相关症状的首选治疗措施。(2)缩小心肌梗死面积：硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小急性心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患者。ACS 起初发病48h 内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状缓解后12-24h 可停止静脉用药。,ACS 时硝酸酯类药物静脉应用注意事项,(1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系： 硝酸酯、 受体阻滞剂及钙拮抗剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。硝酸酯类药物与 受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS 时硝酸酯类药物与 受体阻滞剂常联合应用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留 受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。因 受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。(2)下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。 但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。,4在PCI手术中的应用,在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。,经皮冠状动脉介入治疗,静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。,5急性心力衰竭,急性心力衰竭诊断和治疗指南,在受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。,6慢性心力衰竭,心力衰竭指南,20150427,静脉应用在心衰治疗中的定位和应用指征,硝酸酯类药物静脉应用于改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢性心衰加重期首选治疗措施。硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗。如病情需要可辅以口服的硝酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和症状的治疗。ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或以左心衰为主的全心衰。,硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项：,硝酸酯类药物与硝普钠的选择：硝酸酯类药物与硝普钠作为血管扩张剂均为控制急性左心衰的首选药物之一。但不建议硝普钠用于冠心病所致心衰。注意事项：对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。,静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。,静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。,7、高血压危象和围手术期高血压,中国急诊高血压管理专家共识,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。,硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因,如何克服硝酸酯类药物的耐药性,偏 心 给 药,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,头痛,面部潮红,心率加快,低血压,舌下含服硝酸甘油可引起口臭,四、硝酸酯的不良反应,少见皮疹,长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,五、硝酸酯的禁忌证,肥厚性梗阻型心肌病,重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄,已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等),心脏压塞或缩窄性心包,限制性心肌病,急性下壁伴右室心肌梗死,对硝酸酯过敏,收缩压90 mm Hg的严重低血 压,颅内压增高,循环低灌注状态,心室率1 10次/min,青光眼,肺心病合并动脉低氧血症,重度贫血,慎 用,高铁血红蛋白血症,正常人血高铁血红蛋白仅占血红蛋白总量的1%左右，并且较为恒定。当血中MetHb量超过1%时，称为高铁血红蛋白血症。 获得性高铁血红蛋白血症，较先天性多见，主要由于药物或化学物接触引起。按其作用机理，可分为直接或间接氧化物两大类。直接氧化物大多数为药物，即使在体外试验，也能产生高铁血红蛋白，主要有亚硝酸戊酯、亚硝酸钠、硝酸甘油、次硝酸铋、硝酸铵、硝酸银、氯酸盐及苯醌等。硝酸盐口服后由肠道细菌还原为亚硝基盐，有强力氧化作用。,尽管临床使用广泛，但仍需要规范,重视耐药情况,只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗,总 结,5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。,静脉应用是心血管急重症领域的重要治疗手段之一,临床适应证：ACS、急性心衰/慢性心衰加重期、高血压急症、CABG 围手术期