痛风讲义

高尿酸血症与痛风,郑州大学一附院老年病科 杨再刚,高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。 痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。,流行病学,高尿酸血症 痛风西方国家 5%-20% 0.5-1%中国 10.1% 0.34%近年来患病率呈上升趋势。,尿酸代谢,尿酸是嘌呤代谢的最终产物。体内尿酸的来源： 外源性：食物中的核甘酸的分解； 内源性：内源性嘌呤合成； 核酸分解产生。,5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸,尿酸的排泄 肠道：20%-25%； 细胞内分解：2%； 肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被 肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠 肾小管的再分泌。,尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基；保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化；延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力；房水高尿酸水平可能保护视网膜。,高尿酸血症的病因分类原发性： 尿酸排出过少； 尿酸产生过多； 酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）。继发性： 核酸代谢加速； 肾脏排泄尿酸过低 ； 药物性； 其它。,原发性高尿酸血症尿酸清除过少：约占痛风病人的90%；尿尿酸600mg/d，（普食时尿尿酸1000mg/d）；病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷；单基因酶的缺陷：PRPP合成酶、 HPRT、 PRPPAT。,病理和病理生理,痛风性关节炎： 由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见。,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎,痛风石： 血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。,尿酸性肾结石： 尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关。,高尿酸血症与代谢综合征,高尿酸血症中2%-50%有糖尿病，痛风病人中IGT占7%-74%；痛风病人中TG升高者达75%-84%，高TG者高尿酸达82%；高血压病人22%-38%尿酸升高，2%-12%痛风；动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素。,高尿酸血症与代谢综合征 高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出的同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症。,临床表现,本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。,痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期,无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状；由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风；高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。,急性关节炎期以春季较为常见，秋季较少；促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物；前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛。,关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生；多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节；多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；主要表现为关节的红、肿、痛、热；可有全身症状；持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑。,间歇期两次发作之间的静止期；大多数患者反复发作，少数只发作一次；间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年；未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。,慢性期慢性关节炎；痛风石；肾脏病变。,慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期；发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短；受累关节逐渐增多；晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失。,痛风石大小不一；出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见；发生率与与血尿酸水平和持续时间相关；见于耳廓、手、足、肘、膝、眼睑和鼻唇沟等。发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失；痛风石可溃烂，形成瘘管。,肾脏病变痛风性肾病：早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全；少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现。,尿酸性肾石病：肾结石的发生率为6%-30%，其中70%为尿酸盐结石；痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%；发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关；40%病人尿路结石出现先于痛风发作；16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期。,实验室检查 尿常规 尿尿酸排泄量 血常规 血尿酸 肾功能 酶活性检查 滑囊液检查 痛风石活检,影象学检查 X线检查： 早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损。,诊断诊断要点：中年以上男性；第一跖趾关节关节炎的表现；泌尿系统结石史，痛风石；血尿酸升高；关节软骨下骨质穿凿样缺损；滑囊液检查有尿酸盐结晶；秋水仙碱的诊断性治疗有效。,诊断标准 1、血尿酸7mg（男性）或6mg（女性）； 2、痛风石； 3、关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积； 4、有两次以上发作； 5、有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）； 6、秋水仙碱治疗48小时有效。 以上有两项符合即可诊断。,鉴别诊断类风湿性关节炎；创伤性关节炎；化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎；假性痛风；银屑病关节炎；其他关节炎。,治疗 防治目的： 终止急性关节炎发作； 防止复发； 预防和逆转尿酸结晶沉积引起的并发症。,一般治疗控制体重，避免肥胖；饮食；避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉；多饮水；发作间期适当运动；注意有无影响尿酸排泄的药物；积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等。,食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称（mg/100g） 150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类,饮食结构 高尿酸血症与胰岛素敏感性相关，传统认为，痛风患者应低嘌呤低蛋白饮食，但低嘌呤饮食往往是高碳水化合物和饱和脂肪酸，能降低机体胰岛素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有学者提出应调整痛风患者的饮食结构，建议限制碳水化合物的摄入，按比例增加蛋白质和不饱和脂肪酸，提高胰岛素的敏感性，促进尿酸的排出。,无症状期的治疗目前意见不一；一般应进行生活方式调整，多饮水，定期复查；若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。,急性关节炎期治疗 卧床休息； 药物： 秋水仙碱、解热镇痛药、糖皮质激素， 急性期不宜用降尿酸药物 。,秋水仙碱为首选药物；发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。每次0.5-1.0mg，每天3次，应用2、3天也有效。,秋水仙碱副作用大： 80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。 长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。,非甾体类解热镇痛药有较好的疗效；无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果；副作用：过敏反应、消化过出血；消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用，老年患者也应当慎用。,药物： 消炎痛、布洛芬、奈普生、保泰松、 扶他林、炎痛喜康、西乐花、 美络昔康。注意： 禁止同时服用两种或多种药物，一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用。,糖皮质激素具有迅速缓解作用；停药后症状易复发；副作用多；对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用。,用法：1、关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者，氟羟强的松龙，甲基强的松龙；2、口服：适用于病情轻者，强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法；3 、 ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。,间歇期和慢性期的治疗 目标：预防急性痛风性关节炎发作；保护肾脏；消除痛风石。方法：抑制尿酸合成；加速尿酸排出。,抑制尿酸生成的药物别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用；剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d；副作用：胃肠刺激、皮疹、骨髓抑制或肝损坏；肾功能不全者剂量减半。,促尿酸排泄的药物 主要是抑制近端小管