细菌性痢疾

细菌性痢疾,1-1病区 付庆蓉,细菌性痢疾概述,细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的常见的急性肠道传染病，主要临床表现为腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便。主要流行于夏秋季，急性病例病程仅数日，少数病例迁延不愈发展为慢性。中毒性痢疾可因循环衰竭或呼吸衰竭死亡。,病 原 学,痢疾杆菌 属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性无鞭毛杆菌。按其抗原结构和生化反应不同可将本菌分为4群47个血清型： A群-痢疾志贺菌有12个血清型； B群-福氏志贺菌有16个血清型； C群-鲍氏志贺菌有18个血清型； D群-宋内志贺菌只有1个血清型。 我国多数地区流行群以B群福氏为主，痢疾杆菌各群、型均可产生内毒素，是引起全身毒血症的主要因素。A群痢疾志贺菌还产生外毒素（志贺毒素）具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，可引起严重的临床表现。,病 原 学,痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及粪便里可生存12周，但对热及各种化学消毒剂较敏感。,痢疾杆菌,痢疾杆菌,流行病学,1传染源 病人及带菌者。非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状流行病学意义大。 2传播途径 粪口传播（经消化道传播）。病原菌污染水、食物、生活用品或手，经口感染；亦可通过苍蝇污染食物而传播。在流行季节可进食被污染食物或饮用污染的水，引起食物型或水型的暴发流行。,病从口入,消灭苍蝇,流行病学,3人群易感性 普通易感。病后可获得一定免疫力，但时间较短暂，1年后免疫消失，而且各菌群和血清型之间无交叉免疫，故菌痢可多次发病。 4流行特征 本病在我国各地均有发生，可出现暴发或流行；农村多于城市；全年均可发生，夏秋季多见；儿童发病率最高。,发病机制,1.感染过程： 痢疾杆菌 口（吃、喝） 胃（HCl） 小肠(IgA) 结肠（排斥）借菌毛粘附于粘膜 （乙状结肠、直肠） 固有层（繁殖） 发热血液（毒血症）内毒素过敏反应（中毒性） 局部炎症+中毒症状,病 理,1.病理解剖（普通型）： 结肠-粘膜坏死溃疡脓性分泌物、粘液渗出； 2.病理生理： 普通型：发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重、休克、DIC； 中毒性痢疾：少量内毒素交感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺等小血管痉挛微循环障碍； 慢性菌痢（5点）,病理表现,乙状结肠病理损害 乙状结肠菌痢病理表现,细菌性痢疾：肠镜,病理表现,结肠粘膜表层坏死并有白细胞 结肠粘膜表面有 和纤维素性渗出物 溃疡,细菌性痢疾-肠粘膜,细菌性痢疾之溃疡,临床表现,潜伏期一般13d ，短者数小时，长者可达7d。痢疾志贺菌感染临床表现较重，宋内氏痢疾杆菌感染多较轻 ，福氏痢疾杆菌感染病情轻重介于两者之间，但易转为慢性。,临床表现,1. 急性菌痢 （1）普通型（典型） 起病急，有畏寒、高热，继之出现腹痛，腹泻、里急后重。大便每日可十多次至数十次，初为稀便，可逐渐转变为粘液脓血便。体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进。及时治疗，多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数未经治疗者可发展为慢性。,临床表现,（2）轻型（非典型） 全身毒血症状和肠道症状均较轻，不发热或低热，腹泻次数少，每日可数次，多为稀便有粘液但无脓血，腹痛轻，无明显里急后重。病程短，37d可自愈，亦可转为慢性。,临床表现,（3）中毒型：多见于27岁儿童。根椐其临床表现可分3型： 休克型（周围循环衰竭型） 主要临床表现：全身中毒症状：高热，意识障碍感染性休克：面色苍白，四肢厥冷，脉博细速，心音低远，血压下降，尿量减少等。,临床表现,脑型（呼吸衰竭型） 由于脑血管痉挛引起脑组织缺血、缺氧、脑水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。 表现为烦躁不安、频繁抽搐及程度不等的意识障碍，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，肌张力增高，亦可出现呼吸节律不整，深浅不均，呈双吸气或叹息样呼吸等呼吸衰竭表现。此型较严重，病死率高。,临床表现,混合型 可同时具有上述两型之表现，最为危险，病死率很高。,临床表现,2慢性菌痢 指急性菌痢病程迁延不愈超过2个月以上者即为慢性菌痢。 发生可能与下列因素有关：如急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者；或为耐药菌株感染；亦可因患者原有营养不良及免疫功能低下；或原有慢性疾病如胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等。,临床表现,根据临床表现可分3型： （1）慢性迁延型： 急性菌痢迁延不愈，长期反复出现腹痛、腹泻、大便常有粘液及脓血、伴有乏力、营养不良及贫血等症状。亦可腹泻与便秘交替出现。 （2）慢性急性发作型 有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹泻及脓血便。 （3）慢性隐匿型 1年内有急性菌痢病史，临床无明显腹痛、腹泻症状、大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。,实验室检查,1.白细胞象 急性期血中白细胞总数增高中性粒细胞比值增高。慢性期可有贫血。,实验室检查,2粪便检查 粪便常规检查： 外观为粘液脓血便，镜检可见大量脓细胞、白细胞及红细胞，如发现巨噬细胞更有助于诊断。 粪便培养： 粪便培养阳性为确诊依据，为提高阳性率，应在使用抗菌药物前采新鲜粪便的脓血部分，勿与尿液相混，立即送检。连续多次培养可提高阳性率。,实验室检查,3.免疫学检查 因免疫学检测，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但因粪便抗原成分复杂，易出现假阳性，故目前尚未广泛应用。 4.志贺菌核酸检测 用基因探针或PCR检测，具有早期、快速的优点，尤其PCR尚能检测标本中死亡的志贺菌DNA，适用于已使用抗菌素细菌培养阴性的病人，因检测设备关系，目前尚未广泛应用。,并发症及后遗症,1.志贺菌败血症 发病率0.4%7.5%，多发生于营养不良儿童，症状重，病死率高。严重者可出现溶血性贫血、感染性休克、溶血性尿毒综合征、肾功能衰竭及DIC。 2.关节炎急性期或恢复期偶尔并发大关节的渗出性关节炎，变态反应所致，激素治疗有效。 3.瑞特（Reiter）综合征痢疾消退后13周发生，表现为尿道炎、结膜炎和关节炎三联征。 4.神经系统后遗症极少数儿童患脑型中毒型菌痢后可有耳聋、失语及肢体瘫痪。,诊 断,1.流行病学资料 夏秋季、儿童、不洁饮食史等。2.临床表现 有腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、左下腹压痛等考虑普通型菌痢;急性菌痢病程超过2个月考虑慢性菌痢;儿童有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微考虑中毒型菌痢。 3.实验室检查 急性期病人可有白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性菌痢病人则可有贫血。粪便镜检有大量白细胞或脓细胞及红细胞，粪便培养检出志贺菌。,鉴别诊断,急性菌痢需与下列疾病鉴别。 （）急性阿米巴痢疾 （）细菌性胃肠型食物中毒 （）其他细菌引起的肠道感染 （）其他 急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠炎相鉴别。,鉴别诊断,（）细菌性胃肠型食物中毒 由于进食被细菌及其毒素污染的食物而引起。常见的病原菌有沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便，脓血便及里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。,鉴别诊断,（）其他细菌引起的肠道感染非志贺菌如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、邻单胞菌、气单胞菌等也可引起痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。（）其他 急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠炎相鉴别。,鉴别诊断,2.中毒型菌痢需与下列疾病鉴别。 （）其他细菌所致感染性休克血及粪便培养检出不同的致病菌。 （）乙脑脑脊液检查符合中枢神经系统病毒性感染的改变，而粪便检查无异常。,鉴别诊断,3.慢性菌痢需与以下疾病鉴别。 （）结肠癌及直肠癌此类病人继发肠道感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，但常伴进行性消瘦。肛诊、乙状结肠镜、纤维结肠镜等有助于鉴别。 （）慢性血吸虫病亦可有腹泻及脓血便。但有血吸虫疫水接触史，肝脾肿大，大便孵化沉淀检查或直肠粘膜活检可有阳性发现。 （）克罗恩病为自身免疫性疾病，病程长，粪便培养无致病菌生长，抗菌治疗无效。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。,预 后,急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人可转为慢性或带菌者。中毒型菌痢预后差，尤其脑型和混合型，病死率较高。,治 疗（一）急性菌痢,.一般治疗 患者按消化道隔离至临床症状消失，粪便培养连续2次阴性。毒血症状重者须卧床休息。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。注意水、电解质及酸碱平衡，脱水轻且不呕吐者，可口服补液。不能进食者则须静脉补液。,治 疗（一）急性菌痢,2.病原治疗： 第三代喹诺酮类：氧氟沙星，疗程57d。因此类药可引起骨骺损害，孕妇、儿童、哺乳期妇女禁止应用。 第三代头孢菌素：他曲哌噻等 氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星对耐药的痢疾杆菌亦有较强的抑菌作用。 复方磺胺甲基异恶唑（SMZ-TMP）：目前对本药耐药的菌株虽有所增加，但对多数菌痢病人仍有较好的疗效。1014d为一疗程。此药对肾脏有损害，有肾病、及磺胺过敏者忌用。,治 疗（一）急性菌痢,3.对症治疗： 高热者可用物理降温或小量退热剂，腹痛剧烈者可用解痉药物如阿托品、山莨菪碱、颠茄等。毒血症症状严重者，可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素。,治 疗（二）中毒型菌痢治疗,1.对症治疗： （1）高热：应用物理降温或药物降温。如高热伴惊厥者可用地西泮，水合氯醛或苯巴比妥；如有躁动不安及反复惊厥可用亚冬眠疗法。,治 疗（二）中毒型菌痢治疗,（2）抗休克： 快速静脉滴注低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水扩充血容量； 同时予以5碳酸氢钠纠正酸中毒； 在扩充血容量的基础上可应用血管扩张剂，如山莨菪碱、解除微血管痉挛，如血压仍不回升可加用升压药物，多巴胺、阿拉明，以增加重要脏器的血流灌注，保护重要脏器的功能， 可短程应用肾上腺糖皮质激素。 有心力衰竭者可用西地兰或毒。,治 疗（二）中毒型菌痢治疗,（3）脑型的处理 脑水肿：可用20甘露醇， 并及时应用血管扩张剂如山莨菪碱等改善脑血管痉挛； 防治呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸道通畅，如出现呼吸节律异常应及时用呼吸兴奋剂如山梗菜碱等， 必要时须行气管切开及应用人工呼吸机。,治 疗（二）中毒型菌痢治疗,2.病原治疗： 可选用第三代头孢类抗菌素如头孢曲松、头孢噻肟等静脉滴注。成人可用环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类。,治 疗（三）慢性菌痢治疗,1.一般治疗注意增强身体素质，如生活规律、适当锻炼、加强营养等；积极治疗并存的慢性疾病。 2.病原治疗：口服2种不同类型的抗菌药物，疗程10-14d；亦可采用药物保留灌肠疗法，用0.5卡那霉素、0.3黄连素或5大蒜素液，每次100200ml，每晚一次，1014d为一疗程，可重复应用。 3.对症治疗：肠功能紊乱者可用镇静、解痉药物。慢性菌痢易致肠道菌群失调，须大便涂片检查，可应用乳酸杆菌制剂或双歧杆菌等微生态制剂进行纠正。,1 .管理传染源 2.切断传播途径 3.保护易感人群,预 防,1.管理传染源 早期发现患者和带菌者，早期隔离，直至粪便培养隔日一次，连续 23 次阴性方可解除隔离。对于托幼、饮食行业、供水等单位人员，定期进行查体、作粪便培养等，以便及时发现带菌者。对于慢性菌痢带菌者，应调离工作岗位，彻底治愈后方可恢复原工作。,预 防,2.切断传播途径 认真做好 “三管一灭”（即管好水源、食物和粪便