增效减毒

增效减毒 中药对风湿病激素 应用的配合作用,刘英,糖皮质激素应用的“利”,风湿病常用治疗药物,中药对风湿病激素应用的配合作用-增效,糖皮质激素应用的“弊”,中药对风湿病激素应用的配合作用减毒,一、风湿病常用治疗药物1. 非甾类抗炎药(NSAIDs)：常用的有双氯芬酸，吲哚美辛，吡罗昔康，萘普生等。2. 改善病情的抗风湿药物(DMARDs)：包括有抗疟药-氯喹、羟氯喹，柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，环磷酰氨，环孢素A等。3. 肾上腺皮质激素：主要是指糖皮质激素，对各种风湿性疾病，常被用为第一线药物。4.其它：其它治疗包括雷公藤多甙、帕夫林等。,二、糖皮质激素应用的“利”,利：糖皮质激素具有强大的抗炎及免疫抑制作用，能较强和快速的消除炎症及炎症反应带来的各种症状，如发热，关节肿胀和疼痛，在风湿科，它能有效控制多种慢性炎性风湿性疾病，包括SLE、RA、多发性肌炎、血管炎等。如在SLE的应用中，激素的使用不仅可以改善患者的生活质量，更可以延长病人的存活期。,增效作用,1.巩固激素疗效，防止病情反复 在临床中，对于激素依赖型的患者，在减量的过程中，根据患者情况可加用一些温补肾阳的中药，或者补益气血之剂，有利于激素的减量，防止病情的反复。,三、中药对风湿病激素应用的配合作用-增效,2.增加糖皮质激素的作用,中药中有许多促进肾上腺皮质激素分泌及类似糖皮质激素作用的药物，如熟地、生甘草、阿胶、巴戟天、仙灵脾、制首乌等。,广州中医药大学附属医院曾做过中药狼疮号胶囊结合激素治疗对活动期系统性红斑狼疮中医证候积分及激素积分影响的研究。 实验中，将合格受试者随机分为治疗组和对照组，均予以激素治疗；同时治疗组给予中药制剂狼疮2号胶囊（主要由山萸肉、生地、茯苓、泽泻、牡丹皮、青蒿、甘草等组成），口服治疗，对照组予以安慰剂治疗。 初始激素剂量相同，病情稳定1-2周后，根据病情及激素减量法减量。,在实验中每两周记录一次数据，得到的结果如下：,两组治疗前后中医证候积分比较,时间效应：F=81.845 P=0.000 时间分组效应：F=5.725 P=0.003；分组效应：F=1.549 P=0.217,中药狼疮号胶囊结合激素治疗与单纯激素治疗两种治疗方法均可改善SLE患者中医证候积分与激素积分；从第6周开始，与对照组相比，治疗组的中医证候积分下降明显，推断患者病情稳定后，在中药的干预下，其中医证候积分改善明显。,两组治疗前后激素积分比较,时间效应：F=128.343 P=0.000 时间分组效应：F=2.473 P=0.070 分组效应：F=1.240 P=0.269,在改善激素积分方面，两种治疗方法均可改善激素积分，但是从第8周开始，治疗组激素用量较对照组明显减少，推断患者的病情稳定后，在中药的干预下，治疗组的激素用量较对照组减少，且在减量的过程中，病情稳定，病情的反复较少。 以上的实验结果说明了中药对风湿病激素应用的增效作用。,四、糖皮质激素应用的“弊”,不规范服用以及长期暴露于高剂量激素下，将会导致两方面的副作用：1.医源性皮脂增多症2.长期大剂量糖皮质激素治疗的副作用。 诱发或加重感染。 诱发或加重溃疡病。 诱发高血压和动脉硬化。 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。 诱发精神病和癫痫。 抑制儿童生长发育。 股骨头坏死 其他：负氮平衡，高血糖倾向等,中医对糖皮质激素副作用的认识,在激素撤减维持阶段,因激素用量减少,肾阳失去助养,临床上出现由阴虚向阳虚逐渐转化,表现为阳虚为主的阴阳两虚或纯阳虚证。,在撤减激素剂量阶段,病人阴虚已甚,病变发展导致阴损及阳,阳气生化不足且无所依附,继而形成以阴虚为主的阴阳两虚病理状态。,阳热易耗散元气(壮火食气),从而可导致气阴两虚。,生理剂量下的糖皮质激素具有“少火生气”之意,在外源性激素超生理量长期使用的情况下,此“纯阳”之药易“阳胜耗阴”,影响阴精内敛、不能发挥其滋养作用而造成肾阴虚,结果大剂量激素冲击阶段易出现阴虚火旺证。,在长期大剂量激素应用早期患者临床上所表现的证候大多属阴虚火旺证，类似于过量服用中药温热之品所致临床表现，糖皮质激素可以看成为“纯阳”之性。,分阶段辨证论治,初始阶段：激素大剂量应用阶段易伤阴耗液，阳热之气偏旺而生内热，在治疗原发病基础上，配合滋阴清热之品，可防止减轻医源性皮质激素亢进综合征，临床多用知母、黄柏、生地、元参等。减量阶段:阴虚已甚，病变发展至阴损及阳，阳气生化无源，无所依附而耗散，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚病理状态，应法以温补肾阳，阴中求阳，多选肉桂、肉苁蓉、熟地、黄芪等温补滋阴之品。维持阶段：机体正气渐复，病情趋于稳定，但临床表现以肢疲神倦、畏寒肢冷为主的脾肾阳虚之证，法以健脾补肾益气，药用党参、菟丝子、枸杞子等。,五、中药对风湿病激素应用的配合作用减毒,1.中药对骨质疏松的防治 长期使用肾上腺糖皮质激素最突出的副作用是骨质疏松和骨折，其机理是多方面的，对破骨细胞功能有刺激促进作用，或使成骨细胞减少、活力降低，并通过对抗维生素D的作用，使肠道吸收钙减少和尿钙排出量增加，而且还增加蛋白质的分解代谢，减少黏多糖元合成，增加钙和磷酸盐的排泄，导致骨质减少而形成骨质疏松，严重者可导致骨折，在治疗风湿病时，若长期使用激素，暗耗肾精，精髓空虚，骨骼失养而致骨质疏松，故中医在治疗上可采用滋补肾阴、清热降火之知柏地黄丸，加用川断、杜仲等补肝肾、强筋骨药。由于肾阴不足，累及阳气出现肾阳虚时，可采用温补肾阳之右归丸，加用巴戟天等补肾阳、强筋骨药。,2.中药对肌无力的防治 糖皮质激素对大多数多发性肌炎患者有效。然而，糖皮质激素对分解代谢的作用可破坏肌肉内氨基酸代谢的平衡，导致血清氨基酸水平的升高，尤其是支链氨基酸，从而导致类固醇性肌病、加重肌无力和残疾，因吞咽功能障碍导致摄入不足。给予营养干预，特别是支链氨基酸补充，可以改善肌无力症状。中医在治疗上可以补中益气为原则，临证补虚药使用最多，例如黄芪、人参、甘草、白术等药物。,3.中药对精神疾病的防治 糖皮质激素比较广泛的应用于风湿的多种不同类型疾病中，比如SLE、干燥综合征、RA等，糖皮质激素为脂溶性小分子物质，易透过血脑屏障，长期接受激素治疗的患者中，存在精神系统方面的不良反应，比如失眠、烦躁等。中医学对情志病的认识已有两千多年的历史，通过辨证论治，可以选用理气解郁之药，如柴胡、枳壳等，也可以选用养血安神之品，如当归、川芎、熟地等，亦可选用温阳之药，如附子、细辛。,临床资料 1999年3月至 2006年12月，浙江中医药大学附属医院选择符合1997年美国风湿病协会( ARA)修定的SLE诊断标准的147例SLE患者，观察中西医结合激素治疗SLE的临床疗效，并探讨其对副作用及并发症的防治作用。 实验中，按随机化方法随机分为中西医结合组和西医组：西药组89例，口服激素治疗,根据病情需要,适当调节激素用量，病情稳定后均严格按激素减量法渐次减量。中西结合组123例,西药用法、用量同前,中药主要由生地黄15g,赤芍12g,牡丹皮12g,升麻9g ,炙鳖甲12g等解毒祛瘀滋阴药配伍而成,若热重加羚羊角粉,生石膏,知母;神昏、谵语、抽搐加安宫牛黄丸;面部斑疹 隐现加紫草、凌霄花,槐花 ;口腔溃疡加生甘草 ,黄芩 ,苦参 ;胸闷、心悸加全瓜蒌、葛根 ,丹参;关节痛加海桐皮,威灵仙,秦艽 ;紫癜、尿血加白茅根,仙鹤草,黑蒲黄;腰酸神疲,下肢浮肿,小便清长或尿浊者加、生黄芪 ,芡实,金樱子 ;合并狼疮 性肝炎,加茵陈,虎杖 ,垂盆草等。 两组均以3个月为1个疗程,连续治疗观察2个疗程,对 随访患者连续跟踪观察两年。 最终结果如下,两组治疗6个月后临床疗效比较例（%）,两组治疗6个月后临床疗效比较,中西结合组的完全缓解率为11.38%、显效率为30.08%、总有效率为92.68% ,均显著高于西药组(分别为5.62%、22.47%和86.52%),两组比较，P0.05,各组治疗前后主要临床表现变化例（%）,两组治疗后比较，*P0.05，*P0.05,两组治疗后各临床表现皆有明显改善。治疗后两组间比较,关节痛、光过敏、肾 脏损害变、神经系统异常的发生率,中西结合组显著低于西药组( P 0. 05) ,而发热、红斑、口腔溃疡、脱 发、雷诺现象、月经失调等临床表现之间的差异则更有显著性,各组治疗后副作用或并发症发生情况 例(%) ,两组治疗后比较,*P 0.05,治疗6个月后两组比较,在高血压、高血糖、高血脂或柯兴氏征、骨质疏松、痤疮或多毛等皮肤症状、失眠或抑郁等情绪异常、真菌或病毒等感染等副作用或并发症发生率 方面,中西医结合组均显著低于西药组( P 0.05) ;对中西结合组中的25例和西药组中的16例随访两年比较,上述各副作用及并发症的发生率均有显著性差异(分别为P 0.05或P0.01),各组治疗后劳动力恢复情况 例( %),与西药组比较,*P 0.05经治疗后,两组无论对家务劳动或普通工作的正常劳动之胜任情况均有不同程 度地恢复。治疗6个月后比较,中西医结合组家务劳动恢复率( 72.36%)显著高于西药组( 61.80%) ( P0.05) ;随访2年比较,中西结合组的家务劳动和正常劳动恢复率分别为88.00%、64.00%,均显著高于西药组( 68.75%、50.00%) ( P0.01),通过本研究发现,中西结合组采用中药结合激素治疗6个月后,完全缓解率为11.38%、显 效率为30.08%、总有效率为92.68% ,均显著高于西药组(分别为5.62%、22.47%和86.52% )。临床表现方面,中西结合组对口腔溃疡、关节痛、光过敏、肾脏病变、神经系统异常和发热、红斑、脱发、雷诺现 象、月经失调等的改善均显著优于单用西药组。由此说明,中药结合激素治疗SLE,与单用激素等西药相比,能显著提高临床疗效,在改善临床表现和实验室指