病理学习题

循环系统常见症状,王 齐 兵复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所,循环系统常见症状,概 念循环系统是由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机构组成，其功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧及各种营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢产物运走,从而保证人体正常新陈代谢。常见症状心悸、水肿、发绀、胸痛、晕厥、呼吸困难、 少尿、头痛、头昏、咳嗽、咯血、恶心、呕吐,水 肿Edema,定义和分类,定义（definition)人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀，是一种组织间隙过量积液的病理现象，更是一种常见的临床症状和体征。分类(classification) 全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiac edema) ，常为凹陷性水肿局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 积液/积水(hydrops)：液体积聚在体腔内, 如胸膜腔（胸水）、腹膜腔（腹水），水肿的特殊形式内脏器官局部的水肿如脑水肿、肺水肿不属此列,【发生机制】Mechanism,人体的全部细胞均浸泡在体液中：各种疾病引起水肿的两个基本原因：细胞外液容量增多血管内外液体交换失去平衡,人体水分,细胞内液,细胞外液,血管内,血管外组织间液,2/3体重,2/3,1/3,1/4,3/4,【发生机制】Mechanism,正常情况下，血管内与血管外液体维持着动态平衡，这有赖于Starling forces，也即：血管内、外的静水压和胶体渗透压。根据Starling forces原理，判断组织间液是否增多：细胞外液体积=通透系数 淋巴液流量通透系数=（平均毛细血管内压力 平均组织间液压力）（血浆渗透压 间质渗透压）当液体从毛细血管内流出量大于流入量时即导致水肿,【发生机制】Mechanism,血管内外液体交换平衡失调示意图,【发生机制】Mechanism,血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于 有效流体静压(hydrostatic pressure) 有效胶体渗透压(colloid osmotic pressure) 淋巴回流 (lymphatic return) 体内外液体交换平衡失调钠、水潴留(retention) 该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能 体内的容量和渗透压调节,钠水潴留：肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增多,【发生机制】Mechanism,体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调),【临床表现】,凹陷性水肿(pitting edema) 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿(nonpitting edema) 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明 显或没有凹痕。 病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量较高） 丝虫病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）,Edema,Pitting edema,Non-pitting edema,Non-pitting edema: elephantiasis,【临床表现】,1、全身性水肿心源性水肿：静脉压增高、钠水潴留肾源性水肿：低蛋白血症、钠水潴留肝源性水肿：低蛋白血症、钠水潴留、肝静脉回流受阻营养不良性：低蛋白血症、VB1缺乏所致静脉压升高。粘液性水肿：粘蛋白分解代谢减弱，聚集在组织间隙固体成分的基质中，与钠水结合形成粘液性水肿。见于内分泌代谢疾病：甲减、甲亢、原醛、腺垂体功能减退、库欣综合征等。,【临床表现】,1、其他全身性水肿特发性水肿：内分泌失调及直立体位的反应异常经前期紧张综合征：雌激素增多，植物神经紊乱药物性水肿：某些激素，钠水潴留妊娠性水肿：钠水潴留，渗透压降低、通透性增高、静脉和淋巴回流障碍变态反应性水肿：致敏原结体组织病所致水肿：SLE、皮肌炎、硬皮病功能性水肿：高温环境、肥胖、老年、旅行、久坐,病因：主要是右心衰的表现 机制： 有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位) 特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿 ascending edema） 对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水肿,心源性水肿(cardiac edema),病因：见于各型肾炎和肾病 机制：肾小球滤过功能降低、肾小管对钠水重吸收 增加、血浆胶体渗透压降低（低蛋白） 肾排钠水减少，导致钠、水潴留 特点： 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿（下行性水肿 descending edema） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现,肾源性水肿(renal edema),鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实、 移动性较小 伴随症状 高血压、肾功能异常 心功能不全体征 蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音,肾源性和心源性水肿的鉴别诊断,肝源性水肿(hepatic edema),病因：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 机制 肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加 钠、水潴留 有效胶体渗透压降低 特点 主要表现为腹水(ascites) 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展,营养不良性水肿 (nutritional edema),病因 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy) 维 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)等 机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,特发性水肿 (idiopathic edema),病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素(estrogen)、孕激 素(progestogen)水平变化 和对直立位体位有关 特点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后 明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断,其他原因的全身性水肿,粘液性水肿（myxedema) 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、 CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis),【临床表现】,2、局部水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致局部炎症和过敏肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎：上下腔静脉阻塞综合征丝虫病所致橡皮肿：淋巴回流受阻血管神经性水肿：变态反应,局部性水肿 (local edema),病因： 毛细血管通透性增加：局部炎症、过敏静脉阻塞：血栓性静脉炎、上下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病、淋巴结切除后,【伴随症状】,伴肝大 心源性、肝源性与营养不良性伴蛋白尿或血尿 肾源性，常见于肾炎或肾病综合征伴呼吸困难、发绀 心脏病、上腔静脉阻塞综合征伴心跳缓慢、血压偏低 甲减伴失眠、烦躁与月经周期有关 经前期紧张综合征伴消瘦、体重减轻 营养不良,【问诊要点】,原因和诱因心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）药物性、特发性经前期紧张综合征（月经前714天）其他：妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎和血清病,【问诊要点】,开始部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大,【问诊要点】,发展快慢缓慢心源性、肝源性较快肾源性突然发生血管神经性水肿,【问诊要点】,分布与性质全身性: 心源性,肾源性,肝源性,营养不 良性特发性等局部性: 炎症,丝虫病橡皮肿血管神经性等,【问诊要点】,其他伴随情况：感染和过敏征象营养状况药物治疗情况：激素、睾酮、雌激素、其他伴随症状：局部表现、全身症状和表现、尿量、消化道表现等女性：与月经、体位及天气关系、昼夜变化,心 悸 palpitation,Definition,Palpitation may be defined as an awareness of the beating of the heart, an awareness most commonly brought about by a change in the hearts rhythm or rate or by an augmentation of its contractility. 心悸是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉，是心血管病最常见的症状；其发生与病因的进展和发作、自身注意力等因素有关；心悸时心率可快可慢，加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力；心悸可有心律不齐、心搏增强。,【病因】Etiology,心脏搏动增强（Augmentation of the hearts contractility）生理性（Physiological）: Physical labor, NervousDrinking alcohol, strong tea, coffeeTaking Medicine：乙醇、肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱病理性（Pathological）:,【病因】Etiology,心脏搏动增强（Augmentation of myocardial contractility）病理性（Pathological）:心室肥大（Ventricular hypertrophy）Acquired or congenital heart diseasesBeriberi 心搏量增加（Increased Stroke Volume ）HyperthyroidismAnemia: RBC3.0 /L Hb50g/L）时，或出现高铁血红蛋白、硫化血红蛋白、碳化血红蛋白等异常血红蛋白升高时，使皮肤、粘膜呈现青紫的现象。皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位较为明显，易于观察，可为全身性、局部性,【发生机制】,发绀是由于血液中脱氧血红蛋白绝对含量增多所致。正常情况下，血液中Hb 150g/L, 还原Hb 7.5g/L，1g Hb=1.34ml O2当毛细血管血液中的还原Hb50g/L时 导致发绀。发绀不能确切反映动脉血氧下降情况,【病 因】,1、动脉血DHb增加（真性发绀） 中心性发绀 机制：（1）静脉至动脉分流、心脏右至左分流、心力衰竭 （2）肺部疾病：气道阻塞、肺实质与肺间质疾病 (3) 吸入气氧分压低：高海拔 3500m2、静脉还原血红蛋白增加 周围性发绀 机制： （1）淤血性：局部静脉病变、真红细胞增多症 （2）缺血性：动脉供血不足、休克 （3）冷凝集素血症、冷球蛋白血症3、异常血红蛋白 机制：1）药物或化学物质中毒（高铁血红蛋白30g/L） 2）便秘或服用硫化物（硫化血红蛋白5g/L）,【临床表现】,1、血液中还原血红蛋白增多 中心性发绀：肺性发绀 心源性混血性发绀 周围性发绀：全身性疾病：心衰、休克 局部血循环障碍引起 RBC增多 混合性发绀：慢性全心衰,【临床表现】,1、血液中还原血红蛋白增多中心性发绀：特点是全身性发绀，皮肤温暖主要见于心肺功能不全的疾病、右-左异常分流的先心（心性混血性发绀）周围性发绀：最常见于肢体末梢与下垂部位，皮肤温度低、发凉体循环淤血、局部引流发绀部位异常征象肢体或末梢动脉阻塞与痉挛：冰凉、苍白、青紫、搏动真红细胞增多症：颜面、大小鱼际紫红、结膜充血,混合性发绀：慢性全心衰,【临床表现】,2、血液中存在异常血红蛋白衍生物先天性家族性MetHb：家族史、自幼发病、健康状况好特发性阵发性MetHb：女性、月经周期、阵发性、机制不清继发性MetHb：药物或化学物质（肠源性青紫症）起病急、病情重、暂时性、氧疗无效，血液深棕色，还原剂有效：加“亚甲蓝或VC”变为鲜红色高铁血红蛋白；分光镜检查硫化血红蛋白血症：药物或化学物质引起持续时间长、数月或更长，血液蓝褐色，分光镜检查,Peripheral Cyanosis,Caused by increased oxygen consumption in peripheral tissue. Vasoconstriction Slowing of blood flow,【问诊要点】,1、年龄： 婴幼儿 先心病、先天性高铁血红蛋白血症 儿童期 先心病、右向左分流伴肺动脉高压 成 人 肺源性2、相关病史：心肺疾病所致者伴心衰、肺内感染3、发绀缓急：急性（突然性）发绀、慢性发绀 无心肺疾病史者注意药物、化学品接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制的咸菜急性中毒性高铁血红蛋白血症，肠源性发绀症。,【问诊要点】,4、发绀分布 末梢部位，而温暖部位无周围性 全身、皮肤温暖中心性5、发绀程度 极度发绀高铁血红蛋白血症、先心病 明显发绀肺心病、艾森曼格综合征 病程长 轻度发绀病程短 真红，伴紫红色、古铜色。,【问诊要点】,6、伴随症状伴呼吸困难：重症心、肺疾病，气道梗阻，气胸伴意识障碍：药物、急性中毒、休克、急性左心衰伴杵状指：先心病、慢性肺病、病程长反复的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎,胸 痛chest pain,定 义,胸痛 是各种理化因素刺激胸部N（肋间N-T112 、隔N-C35、支配心脏及主动脉胸段N）的感觉纤维和迷走N纤维，经一糸列N反射传递，引起胸部疼痛的感觉。胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。,【病 因】,(一) 胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛（Bornholm病）、肌炎、肋间神经炎、非化脓性肋软骨炎（Tietze病）、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。颈椎病时可致心前区痛 颈源性心绞痛(二) 心血管疾病：心绞痛、急性冠脉综合征（急性心肌梗塞、不稳定心绞痛）、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、HCM、主A瘤、主A夹层、肺A栓塞、肺A高压、心脏神经官能症等。,【病 因】,(三) 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。(四) 纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。(五) 其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、肝癌等。,【发生机制】,各种刺激（理、化、生物因子）,致痛物,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,胸 痛,脊髓后根,脊髓丘脑束,缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死、肌力异常,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等,肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维膈神经的感觉纤维,放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感。,【临床表现】,发病年龄：青壮年胸痛：胸膜炎、气胸、心肌炎、心肌病、风心病；40岁：心绞痛、急性冠脉综合征、肺癌。胸痛部位：疼痛部位、放射部位胸痛性质及程度：剧烈、轻微、隐痛刀割样痛、烧灼痛、压榨样痛伴窒息感或濒死感、锐痛、刺痛、绞痛、钝痛、闷痛、撕裂样剧痛等胸痛持续时间：急缓、阵发性、持续性影响胸痛因素诱因、加重与缓解因素,【临床表现】,胸痛部位：胸骨后痛：心绞痛，AMI，纵隔与食道病变心前区痛：心包炎，心绞痛，AMI