消化性溃疡复发中西医研究进展

消化性溃疡复发的中西医研究进展,脾胃肝病科 邹丹,Company Logo,消化性溃疡(PU)是内科常见病，据统计人群发 病率约为 10。随着 H 受体阻滞剂及质子泵抑制 剂(PPI)的研发和应用 ，绝大多数 PU都能在 46周内治愈，但停药后约 80 %的患者在 1年内复发，2年内复发率达 100% 。传统的观点甚至认为“一 旦有溃疡，终身有溃疡”，因此 PU 的复发 问题成 为 当今溃疡病研究的热点和难点，本文就 近年来对 PU复发的原因及研究进展作一综述。,Company Logo,Company Logo,P U 复发的原因,Company Logo,幽门螺杆 菌( HP ),HP合成的蛋白酶能迅速分解血清中的白蛋白，分解胃粘液中的粘蛋白，使胃粘蛋白丧失形成胶体的性质而胃粘膜屏障受损导致 H 回 渗 。 HP还可产生大量尿素酶 ，可分解尿素生成二氧化碳和氨，导致上皮细胞周 围环境 改变 ， 阻断 H 从胃底腺进入胃腔的正常通道，从而使 H 发生逆向扩散使溃疡复发。,Company Logo,溃疡愈合质量( QOUH),溃疡愈合的过程十分复杂 ，包括坏死物的清除，基底部 长出肉芽组织 ， 进而形成纤维组织和瘢痕组织 ，血管 的生长 。单层柱状上皮的长入等过程，此过程中有 一 系列 细胞和分子机制的参与。Tarnawski等经过对所谓愈合溃疡进行组织学和超微结构的分析之后 。发现愈合溃疡实际上包括明显的组织学和超微结构的异 常，如厚度变薄 ，腺管明显扩张 ，腺上皮细胞分化不良和变性改变 ，结缔组织增生 ，血管网排列紊乱等。推测这些残留的异常会影响细胞氧合作用，营养供应和黏膜防御功能，可能是溃疡复发的基础，故提出了溃疡愈合质量的概念。,Company Logo,氧自由基(FR),氧自由基(FR)对胃黏膜的损害胃肠粘膜在化学物 质或缺氧等情况下，可产生大量 FR，FR引起胃粘膜损伤 的作用机制可能为 (1)脂质过氧 化损害 ；(2) 共价键结合性损害。 胃肠道内产生 FR的底物 黄嘌呤脱氢酶的含量远高于任何其他组织。因此，有时将胃肠道叫做产生 FR的“定时炸弹”。有报道 一用甲氰咪胍治疗12周以内而愈合 的 DU 患者 ，一年后的复发 率为安慰 组 65、 氰咪胍组30、别嘌 呤组 12。后一组的复发率 明显低于前两者。可见自由基损伤作用与溃疡复发,Company Logo,胃肠激素分泌紊乱,胃肠激素分泌紊乱 胃肠激素可调节胃肠 的运动 ，影响胃酸、胃蛋白酶的分泌，对粘膜起保护的作用。 目前，研究较多的有 胃泌素 、生长抑 素、表皮生长因子 、神 经降压素、蛙皮素 。胃泌素可直接作用于壁细胞促进胃酸分泌 ；生长抑 素可抑制 胃酸、胃蛋白酶分泌。表皮生长因子可促进 胃粘膜细胞的生长 ，抑 制胃酸 、胃蛋白酶的分泌。神经降压素及蛙皮素均能起到细胞保护作用。,Company Logo,蛋白酶原,作为消化性攻击因子之一的胃蛋白酶原主要由胃粘膜泌酸腺区的主细胞所分泌。它以无活性的胃蛋白酶原存在于主细胞胞浆内的酶原颗粒中，胃蛋白酶原按其免疫活性不同分为两类，胃蛋白酶原 1分泌量与最大胃酸排出量成平行关系 。可较 为准确反映主细胞数量及分泌功能。非消化性溃疡患者血清胃蛋白酶增高患溃疡的危险性比一般人大 58倍，消化性溃疡患者复发组血清胃蛋白酶原亦明显高于非复发组。 因此，胃蛋白酶原 I可作为溃疡复发预测监控指标。,Company Logo,药物,Company Logo,不良生活因素,Company Logo,中医药抗消化性溃疡复发的研究进展,1,Company Logo,中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见,肝胃不和证 治法疏肝理气 柴胡疏肝散加减脾胃气虚证 治法健脾益气 四君子汤加减脾胃虚寒证 治法温中健脾 黄芪建中汤加减肝胃郁热证 治法疏肝泄热 化肝煎加减胃阴不足证 治法养阴益胃 益胃汤加减,Company Logo,辨证论治研究,许德顺5 认为消化性溃疡临床愈合期 的基本病机为脾虚瘀滞， 采用益气健脾、 化瘀去浊、 柔肝和胃方法治疗的病例其复发率 1 a内、 2 a内、 3 a内均明显低于对 照组。李俊等主张采用健脾益胃、 调气和胃、 清热化湿、活血化瘀方法， 认为改善脾胃功能是防治溃疡复发的关键， 扶助正气、 改善脾胃功能是治病之本， 指出抗溃疡复发应该重视整体与局部、 辨证与辨病、 缓解期与发作期治疗、 调整生活习惯与药物治疗相结合。也有学者将本病分为肝胃不和、 脾虚 胃热、 脾胃湿热、 脾胃虚寒、 寒热错杂 5型6， 认为本病属本虚标实 之证 ， 其中以脾虚为本， 肝郁、 湿热、 胃热为标。,Company Logo,通降胃灵号,药物组成黄芪30克 肉桂15克 陈皮12克 香附12克当归15克 赤芍15克 茯苓15克 甘草6克金不换15克,Company Logo,黄芪 现代研究表明黄芪有改善胃肠血液循环，增加胃肠血液供给，促进组织修复的作用。肉桂 现代研究表明肉桂能促进肠运动，使消化道分泌增加、缓解胃肠痉挛性疼痛。陈皮 现代研究表明陈皮提取物及挥发油对胃肠道的自发活动有抑制作用。,Company Logo,香附 现代研究表明香附挥发油可松弛兔肠平滑肌，丙酮提取物可对抗乙酰胆碱、钾离子所致肠肌收缩。金不换 又名土大黄， 现代研究表明其具有促进血液凝固，降低血管脆性，加强毛细血管收缩作用，土大黄根中所含酸模素具有强力抗菌作用。,Company Logo,通降胃灵号,我院自制药通降胃灵号（温中通降片）将通降之法与温中之法合用，选用温降之法。黄芪、肉桂共为君药，二者相辅相成，使温而不滞；陈皮、香附为臣药，具有行气之效，使郁滞得化，胃气得降，胃气降则脾清浊自分、脾气自升。脾清阳上升，胃浊阴自降，则气血生化有源，出入有序，与君药合用，使温中有降，相得益彰。临床研究表明，通降胃灵号可促进消化性溃疡愈合，防治溃疡复发和提高溃疡愈合质量。,Company Logo,方药研究,董明国等7采用康尔胃冲剂( 黄芪、 白芪、 田 七、 吴茱萸、 五灵脂、 白术、 川连) 抗消化性溃疡复发及根除 H p y l o r i 的临床研究， 认 为脾虚血瘀为本， 寒热错杂为标， 治 疗时益气健脾、 行气活血、 温中清 胃同时应用， 对 H p y l o r i 的 根除率为7 6 9 ， 认为其冲剂有明确的抗复发作用。有学者 采用益气解毒汤( 药用党参、 黄芪、 茯苓、 白术、 蒲公英、 黄连、 三七粉、 五灵脂、 白芨、 甘草) 治疗消化性溃疡， 近期与远期疗 效观察 发 现其 治愈 率 、 H p y l o r i 根 除 率、 复 发率 分 别 为 9 3 1 ， 8 57 ， 1 67 。,Company Logo,Company Logo,增强黏膜屏障， 提高免疫功能,黄芪、 党参可改善溃疡患者微循环， 增加局部血流量 ， 从而增 强黏膜的屏障功能。健脾益气类方药可通过提高消化性溃 疡患者的细胞和体液免疫功能， 减少 H 的回渗而加强消化 性溃疡的修复和防止复发。,Company Logo,根除 H p y l o r l,单味清热解毒中药中黄连抑菌作用 最强 ， 其次是大 黄、 黄芩 、 大青叶 ， 黄柏 、 玄参 、 连翘 、 白花 蛇舌草、 知母等。补气、 化湿、 理气类中药包括党参、 甘草、 白芍、 石 斛、 陈皮、 木香、 枳壳、 吴茱萸等。临床常用方剂中左金丸、 香连丸等有较强抑菌作用， 并指出根除 H p y l o r i 并非只能依靠 清热解毒药， 辨证施治、 合理组方也可起到很好的根除 Hp y l o r i 的疗 效 。,Company Logo,黏膜的前列腺素水平,黏膜的前列腺素水平 王长洪等11 采用健脾益气、理气化瘀、 清热解毒之品组方加减治疗消化性溃疡和糜烂性胃炎患者 6 2例， 发现所用中药能提高患者黏膜组织内P PGE2含 量， 并降低血栓素B2（ TXB2）的合 成， 显示了明显的黏 膜保护作用。 P G E 2是花生四烯酸的主要代谢产物， 具有保护胃黏膜及抗炎 作用， 并可通过刺激细胞的增殖、 血管生成、 细胞外基质的重建而加速溃疡的愈合 ， 提高溃疡愈合质量。,Company Logo,细胞增殖,D i c k等16 通过胃黏膜细胞增殖试验还发 现益气化瘀中药能显著促进胃黏膜细胞增殖 ， 加速溃疡由红 色瘢痕期( S 1 ) 向白色瘢痕期( S 2 ) 过渡。,Company Logo,Company Logo,根除幽门螺旋杆菌( HP ),根除HP可明显降低 P U患者溃疡复发率，减少 并发症发生。L a b e n g研究HP根除后 1年溃疡复发率 从治疗前的6 7 9 降至 1 1 ； 2年复发率从9 1 1 降至3 0 。国内亦有相类似的报道。目前国内根除 H P多采用二联疗法( 胶体铋剂和呋喃唑酮) 和三联疗 法( 胶体铋、 四环素或羟氨苄青霉素和甲硝唑) 疗效满 意， 根除率达7 89 0 。尚有四联疗法， 在以上三联 基础上再加一种抗生素,Company Logo,提高溃疡愈合质量,1 9 9 0年 T a ma w s k i 提 出溃疡的愈合质量与复发 密切相关， 并实验研究发现所谓“ 愈合”的溃疡， 事实 上仍存在着许多组织学和超微结构的异常。提高溃疡愈合质量可降低复发率。 因此， 对溃疡患者必须给予正规、 综合、 长期治疗， 包括根除 H P、 抑酸剂、胃粘膜保护剂等。目前胃粘膜保护剂有 麦滋林、前列腺素、硫糖铝等。此外，表皮生长因子( E GF ) 、 S O D、 多巴胺受体激动剂均有防止或减轻实验性溃疡的作用。,Company Logo,溃疡愈合后的维持治疗,大量临床研究表明， P U愈合后， 用H受体拮抗 剂或质子泵抑制剂维持治疗， 确有降低溃疡复发率的 作用， 如陈寿坡对 D U已愈合患者， 应用洛赛克2 0 m g ， 每周2次， 维持半年和 1 年， 溃疡复发率较低， 分别为 4 8 和6 3 0 。R u s g n i e