大肠癌z

大肠癌,解剖生理概要,大肠功能：暂存食物残渣，吸收其中水分，形成和排除粪便。大肠液含黏液和碳酸氢盐，呈碱性，PH为8.3-8.4，具有润滑粪便保护黏膜的作用。,大肠内环境适宜细菌生长繁殖。细菌分解产物有些是有害的物质，这些有害物质一部分被细菌利用，大部分随粪便或气体排出，少量被吸收入血由肝脏解毒，若有害物质过多，损害肝脏。,前言: 大肠癌是常见癌肿之一，仅次于胃癌、肝癌、食管癌，但生长较慢、转移较晚。大肠癌一半在直肠，依次减少为乙状结肠、升结肠、降结肠及横结肠。现认为其发病与少纤维、高脂肪饮食有关，少数有家族性。与直肠的某些病变，如息肉、腺癌有关。,结 肠 癌,一、病理,大 体 分 型肿块型（菜花型、软癌） 分化高，浸润性小，生长较慢，好发于右半 结肠，特别是盲肠。浸润型（缩窄型、硬癌） 环绕肠壁浸润，分化低、恶性程度高、转移 早，好发于左半结肠，特别是乙状结癌。溃疡型 向肠壁深层生长并向肠壁外浸润，分化低， 转移早，是大肠癌最常见型，好发于左半结 肠、直肠。,组织学分型腺癌（约占） 按分化程度分为三级，级分化最差。粘液癌（印戒细胞癌） 分化低，较腺癌预后差。未分化癌 易浸入小血管和淋巴管，预后最差。,临床分期（Dukes分期）,Dukes A期 癌局限于肠壁内 （内） Dukes A期癌肿局限于粘膜 Dukes A1期 癌肿局限粘膜下层 Dukes A2期 癌浸及肌层未及浆膜Dukes B期 癌浸润到肠壁外，无淋巴转移（外）Dukes C期 伴有淋巴腺转移 （有） DukesC1期 近处淋巴转移（肠旁） DukesC2期 远处淋巴转移（系膜根部）Dukes D期 有远隔别处脏器转移 （别） （肝、骨、左锁骨上淋巴结转移）,扩 散 转 移 1 沿肠管横轴环状浸润，向肠管深层发展，沿纵 轴上下扩散较慢，累及肠段一般不超过10CM。2 淋巴转移 结肠淋巴结、结肠旁淋巴结、系膜 血管周围淋巴结系膜根部淋巴结。3 血行转移 癌细胞或癌栓 肝脏、肺、骨、脑等 4 浸润, 种植 浸及周围组织、器官；癌细胞脱 落种植于腹膜、器官上。,二 临床表现,1、排便习惯与粪便性状改变（为最早出现的症状） 便次增加、腹泻或便中带血、脓及粘液。2、腹痛（早期症状之一）不定位隐痛、腹胀感。3、腹部包块 肿瘤本身；肠梗阻的肠襻、粪块。4、中毒症状贫血、乏力、消瘦、浮肿。5、肠梗阻表现 肠梗阻的临床表现。6、晚期表现 黄疸、腹水、低蛋白水肿等肝转移 征象，恶病质，左锁骨上淋巴结转移，直肠前 间隙肿块等远处转移征象）,左、右半结肠癌的特点 右 半 结 肠 左 半 结 肠 血运、淋巴 丰富，吸收能力强 少、差 肿瘤形态 软癌，易溃烂坏死 浸润型癌，导致环 出血感染 行狭窄 管 腔 较宽大 相对狭窄粪 便 稀 粘稠成型 中毒症状 为主 表现轻，出现晚 肠梗阻症状 较晚出现 较早出现，甚至以 肠梗阻为首诊症状,三 诊 断 若临床中有如下情况应警惕结肠癌的可能应进行检查： 1、排便习惯改变，便中带血、脓、粘液 2、进行性贫血，体重减轻 3、腹部包块,主要检查方法1、X线检查 钡剂灌肠 全消化道钡餐(结肠梗阻病人禁忌)2、乙状结肠镜检、纤维结肠镜检3、B超、CT检查 4、血清癌胚抗原(CEA) 检测 对结肠癌特异性不高，但对判断预后 和复发有一定的 帮助。,五、治 疗,1、手术治疗2、化疗3、放疗4、免疫治疗5、中医中药治疗,结肠手术除了要做一般的术前准备外，还须做肠道准备 1、饮食准备 术前三五天进无渣饮食，如患者 有肠梗阻需禁饮食。 2、机械准备 术前服缓泻剂, 清洁灌肠。 3、肠道杀菌 肠道抗生素应用。 4、维生素K应用,心理护理肠道准备 1）缓泻剂：蕃泻叶、甘露醇等 2）抗菌素：庆大8万U，Tid 口服；替硝唑0.5 Tid 口服。 3）清洁洗肠控制饮食：术前3天全流食,手术方式1、盲肠、升结肠癌、结肠肝曲癌需行根治 性右半结肠切除术。2、降结肠癌、结肠脾曲癌需行根治性左半 结肠切除术。3、横结肠癌需行根治性横结肠切除术。4、乙状结肠癌需行根治性乙状结肠切除术。,不能根治的结肠癌处理原则: a 姑息性切除 b 短路手术,化疗,首选:氟尿嘧啶其次:丝裂霉素、多柔比星等,预后: 结肠癌预后较好，根治术后五年生存率平均为50%，其中Dukes A期为80%，Dukes B期为65%，Dukes C期为30%。,直 肠 癌,直肠癌是指齿状线以上至直肠乙状结肠交界处的肠段（全长1215CM）发生的癌肿，约2/3发生在腹膜反折以下（距肛门约68CM），与结肠癌同属于大肠癌，但又有其特点。,一、病 理 （一）病理分型与结肠癌大致相同以溃疡型为最多见，约占50%以上。 （二）浸润特点：环行浸润，约半年可浸润肠管1/4周。 浸润一周约需一年半到两年。沿肠管纵轴上下浸润慢，浸润距离较少超过肿瘤边缘23CM。,淋巴转移上组：直肠后或骶前淋巴结 系膜根部或髂总血管旁淋巴结 腹主动脉旁淋巴结中组：侧韧带内淋巴结 髂内淋巴结下组：穿过盆膈肌 坐骨直肠窝淋巴结 穿过括约肌腹股沟淋巴结 距肛门8CM以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向，但淋巴管被癌细胞堵塞时也可向下引流。,二、临床表现 早期局限于粘膜内仅，有少量出血很难察觉，待癌肿增大伴有溃疡、感染时可出现: 1、排便异常，直肠刺激征，可伴有腹胀、 下腹不适等。 2、粪便反常 血便、粘液便、脓血便， 粪形变细。 3、梗阻症状,若浸犯周围器官时，可出现相应器官病变的症状： 1、浸犯肛管：局部剧痛 2、浸犯肛门括约肌：肛门失禁 3、浸犯泌尿系：尿频、尿痛、排尿困难 4、浸犯骶前神经丛：会阴部剧痛向腰、 腿放散 晚期还可有消瘦、贫血、水肿、腹水、黄疸及恶病质。,三、诊 断,直肠指诊（约80%的直肠癌可发现）直肠镜检乙状镜检纤维结肠镜检病理检查,四、治 疗,手术治疗(术前准备与结肠癌相同 1、腹会阴直肠癌根治术（Miles）：适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织,2、经腹直肠癌切除术（Dixon）：适用于距肛门5cm以上的直肠上段癌3、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann）：适用于年老体弱不能耐受或不宜行上述手术者,开瘘时间：术后3日卧位为左侧卧位术后一周内观察造瘘口是否坏死、内陷 坏死、内陷：可再次造瘘 黏膜水肿：用10%盐水湿敷 肠梗阻：对症处理术后2