Sling手术方式介绍及其特点

,华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科陈 忠,Sling手术术式及特点,压力性尿失禁传统机制,腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿道的高度活动性或解剖性尿失禁)尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括约肌缺陷，ISD)两者皆有,传统解剖学机制的局限,许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿控，这一事实无法用上述理论解释，这也提示在压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保持闭合状态1。按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂，远期效果并不理想。,1 坎贝尔泌尿外科学（第九版）.pp2168-2169,Burch手术,Lapitan（2003）回顾了包含33个研究2403例病例，1年的治愈率大约为8590%，在5年时降到70%，在5年后治愈率可能仍有1520的下降。,正常情况下，随着腹内压的增高，尿道被紧压于“吊床”样的支撑结构以对抗，就像支撑底板一样阻止漏尿。当支持结构作用减弱，腹压增加时膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生SUI。,吊床理论（De Lancy，1994）,压力性尿失禁机制新观念,新的学说即“吊床假设” 。根据这一理论,尿控正常的妇女在腹压增加时,尿道关闭压的增加是因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑结构上。,无张力阴道吊带术原理,Mostwin 等提出，抗尿失禁手术的目的就是防止腹腔内压增高时，尿道处于一个开启状态。如果尿道后方的支撑力量消失，这种尿道的开启状态就容易出现，外科手术则应着重恢复对尿道的支撑 。,Sling：Sling is an object made of ropes, straps, or cloth that is used for carrying things. 吊索 柯林斯英汉双解大词典,8,合成材料悬吊方法,常用悬吊方法有：经耻骨后间隙无张力尿道中段悬吊术(TVT，SPARC，Uretex，Stratasos TF，Safyre，Remeex sustena system，TVT-Exact)经耻骨后间隙尿道-耻骨悬吊术(In-Fast，Vesica)经耻骨后单切口尿道中段悬吊术（TVT-Scure）经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-O，Monarc，Uretex TO，Safyre，TVT-Abbrevo）经闭孔单切口尿道中段悬吊术（TVT-Scure，T-consling，MinArc，Ajust）,TVT和TMSPARCTM,5 100mm trocar,longer needle (3 220 mm),In-Fast,Vesica,Boston Scientific Corp.,通过微小创伤将近端尿道及膀胱颈悬吊在耻骨后解剖位置, 应用窥镜监视保证了手术安全采纳了耻骨后手术悬吊组织宽厚的经验, 将阴道壁及耻骨膀胱韧带做Z 形悬吊, 悬吊面积宽阔而不影响血运, 提高了控尿能力,美国Microvasive 公司,TVS和Stratasis TF,Urology. 2008 Nov;72(5):1036-9Intense inflammatory reaction with porcine small intestine submucosa pubovaginal sling or tape for stress urinary incontinence.John TT, et al.,IVS;Tyco Healthcare, Mansfield, MA, USA,Uretex和SafyreTVT,Uretex,SAFYRE sling,Uretex Sling,经闭孔吊带术,TVT-ABBREVO,TOT,TVT,Ajust,为什么要发展经闭孔吊带术,Complication US Ex-US Total %Vascular injury 10 41 51 0.006 Urethral erosion 35 0 35 0.004Bowel perforation 21 20 41 0.005Nerve injury 7 2 9 0.001Hematoma formation 6 19 25 0.003Bladder perforation 6 13 19 0.002Bladder laceration 0 5 5 0.001,Most Significant Reported TVT Complications+Based on over 900,000 patients treated worldwide,+ As of November 15, 2005, ten deaths are associated with GYNECARE TVT. Seven cases were for bowel perforation.,为什么经闭孔?,避开耻骨后空间可能带来的好处减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人避免耻骨后血肿避免肠穿孔减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处 减少术后尿潴留的发生率手术时间更短,Retropubic Slings (“U” shaped),Obturator Slings(Hammock Shaped),“U” Shape vs. Hammock Shape,F2,F2,泌尿生殖系统疾病量表(the Urogenital Distress Inventory,UDI-6),为什么要发展经闭孔吊带术,Complication US Ex-US Total %Vascular injury 1 1 2 0.002 Urethral erosion 2 0 2 0.002Bowel perforation 0 0 0 0.000Nerve injury 2 0 2 0.002Hematoma formation 0 0 0 0.000Bladder perforation 1 0 1 0.001Bladder laceration 0 0 0 0.000,Most Significant Reported TVT-O Complications+Based on over 100,000 patients treated worldwide,+ As of November 15, 2005, one deaths are associated with GYNECARE TVT-O .The cause of death is unknown and no further information would be provieded.,TOT及TVT-O术,TOT动画,TVT-O动画,TOT穿刺影像,Costa报道183例TOT手术，其中包括26例含TVT术等抗尿失禁手术后失败病例，术中仅有1例发生膀胱穿孔、2例尿道穿孔、1例阴道侧壁穿孔。 DeLeval报道107例TVT-O手术，平均手术时间仅14分钟，没有膀胱和尿道损伤，没有神经损伤，也没有伴有血肿形成或大出血的血管损伤。,Costa P, et al.Eur Urol, 2004,46:102-107DeLeval J. Eur Urol,2003,44:724-730,TOT及TVT-O术中并发症,Uretex TO和Safyre TOT,Uretex TO,Safyre TOT,绕闭孔sling手术问题在于：,虽然经闭孔路径（包括Outside-in 以及Inside-Out)的器官穿孔风险降低，但是患者术后伴有腹股沟疼痛腹股沟、大腿疼痛上报率：9.7% (Outside-In Approach) vs. 9.0% (Inside-Out Approach) 1造成疼痛的原因7:吊带穿过大腿肌肉层吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体对异物植入反应手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤,1Ogah J, Cody JD, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2009(4):CD0063756Debodinance P. Trans-obturator urethral sling for surgical correction of female stress urinary incontinence: Outside-in (Monarc) versus inside-out (TVT-O). Are the two ways reassuring? ECOG. 2007;133:232-238.7DOF/Mini TVTO Anatomy Report,随之而来的是,TVT SECUR System,1, 聚丙烯网片2，无保护套的插入器3，有保护套的插入器4，指垫5，保护套6，释放导丝,T-consling 悬吊带,最小切口微创治疗术式简单安全“EFA”-G氏悬吊术“尿道下阴道吊筋膜自由安置术”革命性的创新,手术器材,M-802006013,EFA-G氏悬吊术临床优点,操作简单、安全、手术时间短手术方法易掌握不需要特殊器械现有各种术式中创口最小、并发症少植入物更少、反应小7年临床经验极佳的近期疗效=97%,MinArc Sling,效果如何？,有没有更好的产品？,经闭孔,单切口,经闭孔单切口,Ajust爱迦,Ajust爱迦,GYNECARE TVT ABBREVO:研发理念,吊带长度缩减至12 cm8 (TVT-O:18-19cm)吊带植入于闭孔内肌、闭孔膜、以及闭孔外肌减少穿过内收肌的网带需要缩小分离面积， 以确保12cm的吊带紧附于组织上不需用组织剪或是蝶形导引器突破闭孔膜确保术中可调节吊带位置以及张力维持TVT-O的塑料套管并且新增定位环设计维持TVTO相同的穿刺路径由内向外的穿刺路径精准度高、安全、且可复制,40,目标: 缩短留在患者体内吊带、维持TVT-O的疗效以及安全性,2Bonnet P, Waltregny D, Reul O, De Leval J. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: Anatomical considerations. J Urol. 2005;173:1223-1228. 7DOF/Mini TVTO Anatomy Report8Gynecare TVT Abbrevo IFU,TVT ABBREVO,GYNECARE TVT EXACT: 经耻骨后路径的最新科技,建立于GYNECARE TVT的成功基础之上套管针曲率及尖端半径一致相同的塑料外鞘表面光滑，容易撤去创新设计改善操控力并降低组织创伤激光切割网片（更好的工艺）更细的套管针 3.0mm (加上塑料外鞘为4.2 mm) ; GYNECARE TVT 为5.0mm套管管身光滑，管尖闭合一次性使用, 符合人体工程学的改良式手柄,42,TVT EXACT,各种Sling手术最大问题是？,可调节装置,针对吊带松紧度的不当导致控制尿失禁效果不理想，或术后尿潴留，Neomedic公司