恶性心律失常心电图教程

常见恶性心律失常教程Electrocardiogram teaching course,目的与要求,- 病因- 临床表现- 心电图特征- 诊断- 治疗原则,掌握常见恶性心律失常,- 早搏：房、交界、室- 心动过速：房、交界、室- 扑动和颤动：房、室- 传导阻滞：房室、束支- 预激综合征,能诊断 知病因 会处理,概 述,正常的心脏激动,窦房结 结间束 心房肌(P波)房室结希氏束右束支 左束支 浦肯野纤维心室肌(QRS波),第三章第一节,概 述,心脏电激动异常： 频率、节律、起源部位、传导速度、激动顺序,正常心律：窦性、频率适中、节律均匀心律失常：快（100bpm）、慢 (7 s,J,Sinus arrest,J,J,J,S,J,S,J,S,S,J,J,S,Sinus arrest,Sinus arrest,J,S,J,J,S,S,S,6 s,4 s,Sinus arrest,窦性心律失常,病态窦房结综合症,心电图表现+临床症状+不可逆性处理: 针对病因 阿托品.异并肾上腺素 永久心脏起搏器,7.4 s,窦性停搏,房颤,房颤,ECG日期：060822,治疗前,治疗后,房性心律失常,心房扑动,心电图: 1. P消失.锯齿状扑动波(F波)2. F波II.III.aVF.V1倒置(典型)3. QRS室上性或伴差异传导4. F波频率250-350次/分5. 多伴2:1房室阻滞,IIIIIaVF,心房率300次/分。心室率多为150次/分,预激综合症,病因: 多无器质性心脏病, 房室之间存在旁道心电图：1.P-R短; 2.预激波；3.QRS宽大畸形; 4.继发性ST-T改变,W-P-W综合征,预激综合症,临床意义：心电图异常，心动过速，房扑/房颤,可恶化为室颤, 需紧急电复律!,室性心律失常,室性早搏室性心动过速心室扑动和颤动,第三章第五节,室性心律失常,室性心动过速,发生机理: 心室异位兴奋增强或心室内折返激动病因: 见于正常人(特发性)和心脏病(冠心病心梗.心肌病)病人,药物中毒等 临床症状: 心悸不适,胸闷,血压降低,心源性晕厥室颤,室性心律失常,室性心动过速,1.室早连续出现3个以上; 2.QRS宽大畸形,继发ST-T改变3.频率100-250次/分 4.房室分离,室性融合波和心室夺获,宽、快、齐+分离（与P波）,心电图:,室性心律失常,室性心动过速,心电图: 1.室早连续出现3个以上;2.QRS宽大畸形,继发ST-T改变 3.频率100-250次/分4.房室分离,室性融合波和心室夺获,宽、快、齐+分离（与P波）,病理性,室性心律失常,室性心动过速,特发性- 异搏定.心律平中止发作和预防复发 导管射频消蚀根治2. 病理性- 利多卡因, 心律平, 胺碘酮, 电复律 自动转律除颤器(ICD)3. 预防复发-心律平, 胺碘酮,治疗:,室性心律失常,室性心动过速(尖端扭转型),发生机理: 不明,可能与心室多点兴奋性增强有关,为多形性室速的特殊类型病因: 见于先天性Q-T延长,电解质紊乱,药物中毒,三度房室传导阻滞 临床症状: 胸闷, 血压降低, 晕厥, 恶化为室颤和猝死,室性心律失常,室性心动过速(尖端扭转型),心电图: 1.同室速但频率更快(200-250次/分) 2.多有Q-T间期延长(0.5秒) 3.QRS振幅与波峰呈周期性扭转性改变 4.发作中止时常有心室停顿治疗: 硫酸镁, 异丙肾, 起搏治疗(伴III度AVB时),室性心律失常,心室扑动,病因: 心肌缺血,预激Af,电击,临终心脏临床表现: 很快发展为室颤致意识丧失, 抽搐呼吸停止,死亡心电图: 1.P-QRS-T消失,呈正弦波型 2.波幅宽大,频率150-300次/分 3.常很快转为室颤处理: 立即抢救:电除颤及其他复苏措施,（简称室扑）,室性心律失常,心室扑动 心室颤动,室性心律失常,心室颤动,病因: 心肌缺血缺氧,预激Af,电击,临终心脏临床表现: 心音消失, 血压零, 意识丧失,抽搐 呼吸停止,死亡心电图: 1.P-QRS-T消失,呈无规则波形 2.波幅振幅频率不一,呈细小颤动波 3.频率250-500次/分,（简称室颤）,室性心律失常,心室颤动,粗颤细颤,室性心律失常,特发性心室颤动男，37岁，晕厥史一年,尖端扭转性VT室颤窦律,1分58秒,室性心律失常,心室颤动,处理: 立即非同步直流电除颤+ 其他复苏措施,DC shock,360ws,抢救成功后可植入自动除颤器（ICD）,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,分类: 阻滞发生部位: 窦房, 房内, 房室, 室内 (左右束支,分支) 阻滞程度: I度-传导时间延长, 但仍能传导 II度-传导时间延长+部分传导中断(莫氏I、II型) III度-全部传导中断病因: 正常人和心脏病病人 药物中毒 水电解质紊乱 传导系统退行性变等,普肯耶纤维,窦房结,房室结,左束支,右束支,心房,心室,重点,第三章第六节,心脏传导阻滞,房室传导阻滞- II度一型,P-R间期逐渐延长致一个P波脱落传导比率多为3:2和4:3相邻R-R进行性缩短,QRS波多正常最长的R-R间期短于正常窦R-R间期,心电图:,II度一型,II度一型AVB,心脏传导阻滞,房室传导阻滞 - II度二型,1. P-R间期恒定2.突然P波阻滞而不能下传 3.传导比率不定（2:1. 3:2和4:3）,心电图:,II度二型,II度二型AVB,女，45岁，晕厥史,ECG日期：060825,心脏传导阻滞,房室传导阻滞 - III 度,1. P.QRS互不相关,各自独立2. 房率快于室率 3. QRS频率和形状取决于逸搏部位,心电图:,III 度,（完全性房室传导阻滞）,1280 ms / 48 bpm,760 ms /79 bpm,III度AVB,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,病因治疗I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗 - 阿托品、异丙肾上腺素药物无效或症状明显、心室率缓慢者，行心脏起搏治疗,抗心律失常药物,第三章第七节,抗心律失常药物,抗快速性心律失常: V-W分类法（4类）,类(Classs I )钠通道阻滞剂/膜抑制剂 A 奎尼丁 普鲁卡因酰胺(Procainamide ) B 利多卡因 (Lidocain ) 莫雷西嗪 C 氟卡胺 普罗帕酮（Propafenone） 类(Classs II) -受体阻断剂 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 类(Classs III)钾通道阻滞剂/复极延长剂 胺碘酮(Amiodarone )索他洛尔(Sotalol ) 类(Classs IV)钙通道拮抗剂 维拉帕米(Verapamil) 地尔硫卓(diltiazem),类 III类,II类 类,Three subclasses,房颤,室上性心动过速,室颤,室速,抗心律失常药物,1. 肾上腺能受体兴奋剂异丙肾上腺素 麻黄碱 肾上腺素 2. M-胆碱受体阻断剂 阿托品 山莨菪碱 普鲁苯辛 3. 非特异性兴奋/传到促进剂 激素 氨茶碱 烟酰胺 硝苯地平,抗缓慢性心律失常Antiarrhythmic drugs for bradyarrhythmias,IIIIII,5.7 s,4.8 s,交界性心律 31 bpm,窦性停搏,窦性停搏,增强自律性/加快房室传导,抗心律失常药物,抗心律失常药物的临床选用,B类利多卡因-室早，室速(急性用药)，预激伴房颤禁用C类 普罗帕酮-房性和室性心律失常，预激伴房颤可用类美托洛尔-PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VT MI后室早和室速（改善预后）；预激伴房颤禁用类 广谱（胺碘酮）房颤药物转律及电转律药物准备，预防复发； 房性和室性心律失常（器质性心脏病），预激伴房颤可用类 维拉帕米-PSVT，特发性室速；预激伴房颤禁用,A和IC类冠心病心衰治疗中增加室速室颤的发生率 II类与III类缓慢性心律失常/抗缓慢药物引起快速心律失常,心律失常的非药物治疗,第三章第八节,心律失常的非药物治疗,心脏电复律Cardioversion and Defibrillation导管射频消融术 RF Catheter ablation人工心脏起搏术Pacemaker implantation心脏外科手术Cardiac surgery,心律失常的非药物治疗,心脏电复律,原理: 高能脉冲-心肌瞬间同时除极-中断折返/抑制异位灶-恢复窦性心律类型：同步电复律心动过速/房扑/房颤（紧急复律/择期复律） 非同步电复律室颤/室扑（紧急复律）胸外电复律胸内电复律心内电复律成功率: 95%禁忌证：心腔内血栓/缓慢性心律失常证据/洋地黄中毒/低血钾并发症(心律失常/心肌损伤/皮肤灼伤/栓塞事件,放电电极板/电极位置,心律失常的非药物治疗,心脏电复律Cardioversion and Defibrillation导管射频消融术 RF Catheter ablation人工心脏起搏术Pacemaker implantation心脏外科手术Cardiac surgery,单腔/双腔/三腔起搏器：可以治疗慢性心律失常：SSS和AVB，心衰植入式体内自动除颤器：可以治疗恶性室性心律失常（室速/室颤）,心律失常的非药物治疗,心脏电复律Cardioversion and Defibrillation