呕血与便血

呕血与便血,呕血和便血统称消化道出血，为新生儿期常见的重要症状，也是新生儿危重病症的合并症。呕血症状远多见于便血。与以往情况不同，近年来文献报道新生儿消化道出血多应激状诱发的消化道溃疡所致，由于维生素k1在围产期的广泛应用，新生儿出现症逐渐减少。,（一）病因,1、假性呕血和（或）便血 常见于因插管或外伤所致鼻咽部或气管出血，被吞咽至消化道而引起；新生儿咽下综合症（见第10章第5节）；口服铁剂、 铋剂、炭末、酚酞等引起者极少见；阴道出血也可污染粪便。 2.全身性出凝血性疾病 某些重症疾病如感染、硬肿症、新生儿HMD等所致DIC引起者多见；常见的还有新生儿出血症。迟发性维生素k缺乏症、血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症引起者较少见。,3. 消化道疾病 （1）反流性食管炎：GER致食管炎伴发溃疡时可出现呕血、黑便，并有顽固性呕吐、营养不良和生长发育迟缓。 （2）急性胃粘膜病变：指各种应激因素引起的胃粘膜急性糜烂、溃疡和出血，如窒息缺氧、颅内出血、颅内增高、败血症、低血糖、剧烈呕吐、应用非甾体类抗炎药、皮质类固醇药等。多于生后12天内起病。,（3）急性胃肠炎：可见发热、呕吐、腹泻，严重者有便血和(或)呕血。 （4）肠梗阻：可有呕吐、腹胀、呕血和便血。肠旋转不良、肠重复畸形等可因反复呕吐引起胃肠黏膜撕裂引发出血。 （5）奶粉不耐受引起的过敏性肠炎也可有呕血和便血。 （6）先天性巨结肠：可引起下消化道出血。,（7）坏死性小肠结肠炎：可引起下消化道出血。 （8）乙状结肠、直肠及肛门疾病：多为血便，因息肉、肛门直肠裂等引起。 （9）血管畸形（血管瘤、动静脉瘘）：根据其不同部位可引起便血和呕血。,(二)鉴别诊断,1.排除假性呕血和便血 对生后48小时内发病的患儿的第一次上消化道出血血样进行碱变性（Apt）试验，可帮助鉴别血液是否来自母亲血，以除外咽下综合症。新生儿3天内排胎便期间，如出现血便则外观易与胎便混淆，此时可将胎便刮取少量摊开在白色尿布或白纸上即能清楚观察到胎便的颜色，如为墨绿色或棕褐色则为胎便，红色则为血便，并进一步做潜血及镜检。,2.出血的初步定位 如呕血与黑便同时存在者可能是上消化道出血；呕血带胆汁时可能是下消化道上段出血；洗胃后胃抽取液带有鲜血时为胃以上出血，应注意排除操作损伤；黑便、果酱样便、咖啡色便不伴呕血提示小肠或右半结肠出血；鲜红色便或暗红色便提示左半结肠或直肠出血；血与成形便不相混或便后滴血提示病变在直肠或肛门，大便混有黏液和脓血多为肠道炎症。有时出血定位比较困难，对不明原因的消化道出血，在排除了内科性出血后，须先行X线平片检查，排除了完全性肠梗阻、胃肠穿孔，出血止住后，再行钡餐及钡剂灌肠。,3.内、外科出血的鉴别诊断 通过详细询问围产期病史，全面体格检查，作血小板计数、钡剂、碘油造影，迅速进行内、外科出血的鉴别诊断。,（1）内科性出血特点：有围产期窒息史及感染史；除新生儿出血症外，一般呕血量不多；一般为麻痹性肠梗阻；常有消化道以外的症状和体征；X线平片多无异常特征。 （2）外科性出血特点：有羊水过多史；反复呕血，常伴水和电解质紊乱；呕吐物含胆汁及粪汁；无胎便或量极少；有腹胀及肠梗阻表现；X线平片、钡剂或碘油造影可见各种消化道病变的特征。,4. 判断病情的程度 失血量的多少和速度、失血原因及其基础疾病常对呕血和便血的病情轻重有所提示。出血量的多少应根据以下来判断：呕血、便血情况：呕出咖啡样物，一般出血量不大。呕红色或暗红色血，出血量较大。呕血同时有暗红色血便，出血量大。生命体征：心率增快，血压下降出现休克表现说明出血量大。急性失血超过总容量的15可出现循环衰竭表现。实验室检查：出血后1小时HB值开始下降，血液充分被稀释需要2436小时，故要连续观察HB以估计出血量。另外，除外肾衰竭后，BUN升高，也提示出血量较大。此外应注意询问有无其他伴随症状。,（三）辅助检查,血常规、粪常规+潜血、粪培养、出凝血时间、凝血酶原时间、肝功能、血型、BUN等。,特殊检查包括： 1.APT试验 混合等量的血性物和水，离心后取5份粉红色上清液，加入1%的氢氧化钠1份，如果液体仍旧为粉红色，考虑血样来自患儿；如血样呈棕黄色，表示来自母体（母血中的HBA可被水解变性，由粉红色转变为棕黄色）。 2. X线检查 腹部立位平片可排除肠梗阻和肠穿孔，对小肠扭转、NEC及胎粪性腹膜炎尤为重要。钡剂造影宜在非出血期进行，钡灌肠对下消化道疾病及肠套叠有诊断价值。,3、内镜检查 纤维或电子胃镜、十二指肠镜检查能确定出血部位及情况，能在直视下活（检和止血并发现浅表及微小病变。纤维或电子结肠镜检查对下消化道的诊断和治疗有帮助。 4、放射性核素扫描及血管造影术 可用锝硫胶或其他锝酸盐标记的红细胞扫描，对亚急性或间歇性出血最有价值。血管造影术为损伤性检查，目前已少用。,（四）处理,1.禁食 并保持安静及呼吸道通畅，监测生命体征。 2.对症治疗 快速止血是治疗消化道出血的目的。新生儿出血症可给予凝血酶、酚磺乙胺等。可输新鲜同型血1020mlkg，必要时可重复1次。输血前应迅速正确地判断出血量。 3.保证静脉通畅 保证能量及入量，纠正酸碱平衡。,4.置胃管 （1）充分减压：有效的胃减压可减少胃的含血量，有利于凝血，防止溃疡加重，有利于损害的修复。 （2）洗胃：予1%碳酸氢钠洗胃灌洗至液体清亮，可清除污染分泌物，中和胃酸。 （3）去甲肾上腺素灌注：其止血率达85%，100ml冷盐水+8mg去甲肾上腺素，1020ml次，保留30分钟，再吸出，可反复灌洗。 （4）通过胃管注入西咪替丁，云南白药等止血。注入黏膜保护剂蒙脱石、磷酸铝凝胶。,5.抑酸制剂 目前新生儿应用抑制剂还存在争议，必要时可静滴西咪替丁1520mg（kgD）加入生理盐水20ml