呕血与便 血

呕血与便 血,呕 血,呕血是指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。,（一）发病原因,1.消化系疾病 （1）食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物、食管裂孔疝、食管外伤等。食管静脉曲张破裂出血常最严重。食管异物(如鱼骨)刺穿主动脉可引起致命的出血等。 （2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、应激性溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂症、胃动脉硬化等。出血常以十二指肠球部溃疡较重，应激性溃疡、胃癌与胃动脉硬化的出血也较严重等。 （3）肝胆道疾病 如肝硬化、食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。 （4）胰腺疾病 胰腺癌等。,2.血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。 3.急性传染病 钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎等。 4.其他原因 尿毒症、结节性多动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。,呕血的病因虽多，但主要的三大病因是： 消化性溃疡 食管或胃底静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜出血,（二）临床表现,1.呕血与黑便的关系 （1）呕血，必有黑便，黑便不一定有呕血：出血量大于50ml，就有黑便,典型黑粪呈柏油样，色黑、发亮，系血红蛋白中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。胃积血大于250ml，才有呕血。,（2）呕出血液的颜色主要取决于：血量及其在胃内的停留时间：如出血量较少而在胃内停留时间较长，由于血红蛋白受胃酸的作用，转化为酸化正铁血红素，呕吐物呈咖啡色。如出血量大而在胃内停留时间短，则呕吐物呈鲜红色或暗红色。部位：食管或胃出血多有呕血及黑便，而幽门以下出血多为黑便，少有呕血者。,（3）黑便应与食物、药物引起的粪便发黑鉴别 进食猪肝、禽、畜血液食品，含铁多的蔬菜以及服用活性炭、铁剂、鉍剂等药物均可出现黑色粪便，应注意鉴别。,2.失血程度与症状 （1）出血量少于400-500 ml时，一般不出现全身症状。（2）出血量在500-1000m1时，患者可仅有呕血与黑便、皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等急性失血性贫血症状 。（3）如出血量大于1000ml，除上述症状之外还出现意识不清, 脉搏细速、血压下降，四肢冰冷、少尿或无尿等急性周围循环功能不全症状（休克）。,3发热多数患者有发热，一般为低热或中度发热，体温不超过38.5，持续35天。4血象：急性出血后早期血象无改变，出血612小时后红细胞数、血红蛋白量及红细胞压积下降。5氮质血症：血红蛋白在肠道分解，Bun在24H48H达高峰。,（三）伴随症状,1.伴黄疸者，可见于肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。 2.伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张者提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。 3.伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张者提示可能为上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致出血。 4.伴皮肤粘膜出血者须注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症等。 5.伴左锁骨上窝淋巴结肿大者须考虑胃癌与胰腺癌。 6.伴寒战高热者须注意急性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症等。 7.在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤等之后发生呕血，须考虑应激性溃疡。,便 血,消化道出血时，血从肛门排出，色鲜红、暗红或柏油样黑色，或粪便带血，称为便血(hematochezia)。一般认为上消化道出血量在50ml以上即可出现黑便。,发病原因,1.上消化道疾病 (1)食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管裂孔疝、食管外伤等。 (2)胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、应激性溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂症、胃动脉硬化等。 (3)肝胆道疾病 如肝硬化食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。 (4)胰腺疾病 胰腺癌。,2.下消化道疾病 (1)小肠疾病 肠结核、局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、Meckel憩室炎或溃疡、急性出血性坏死性肠炎等。 (2)结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、结肠血吸虫病等。 (3)直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。 (4)肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘等。,3.其他疾病 (1)急性传染病与寄生虫病 流行性出血热、重型肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、败血症、钩虫病等。 (2)血液病 白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性出血性毛细血管扩张症等。 (3)维生素缺乏症 维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。,（二）临床表现,1.消化道大出血时主要临床表现为急性失血性贫血与急性周围循环功能不全的症状。 2.便血的颜色取决于 （1）部位的高低:上消化道出血时排出的多为暗红色血便，或呈柏油样黑便。下消化道出血时多为暗红色或鲜红色的血便。（2）速度：急性上消化道大出血如伴有肠蠕动加速时，可排出较鲜红的血便而不呈黑便。,（3）时间：小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，可呈柏油样黑便；结肠与直肠出血时，由于血液停留于肠内时间较短，往往排出鲜红色或较鲜红的血便。（4）出血量:当小肠出血量多、排出较快时，则便血呈暗红色甚至呈较鲜红色的稀便。,3. 上消化道微量出血仅粪便隐血试验阳性，而无可见黑粪。,（三）伴随症状,1.伴发热者须注意急性传染病、恶性肠肿瘤、急性出血性坏死性肠炎。 2.伴急性腹痛者可见于急性胆管炎、膈疝、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠等。 3.伴皮肤粘膜出血者多注