羊水过多的诊治流程.ppt

羊水过多的诊治 羊水过多 Polyhydramios 概述病因临床表现诊断处理 概述 羊水量随着孕周增长而改变 妊娠8周时约5 10ml 以后逐渐增加 到孕38W时达最高峰 约1000ml 此后慢慢减少 足月时约800ml 妊娠期间羊水量超过2000ml 称为羊水过多 数天内羊水量快速增加 急性羊水过多数周内羊水量慢性增加 慢性羊水过多 羊水过多的发病率为0 5 1 并发糖尿病时高达20 可由多胎妊娠或一些母儿疾病引起 但30 羊水过多无任何病因 羊水过多者18 40 并发胎儿畸形 以神经管畸形为主 胎儿通过消化管 呼吸道 泌尿道及角化前皮肤等与羊水的交换进行 交换失衡时导致羊水量异常 羊水过多的病因十分复杂 约1 3患者原因是不明 称为特发性羊水过多 羊水过多患者多数与胎儿畸形以及妊娠合并症等因素有关 病因 胎儿疾病 羊水过多的孕妇中 18 40 合并胎儿畸形 以神经管缺陷性疾病最常见 约占50 神经管畸型胎儿脑脊膜裸露 脉络膜组织增殖 渗出液增加 羊水量增加 多胎妊娠 双胎妊娠羊水过多发生率约为10 是单胎妊娠的10倍 以单绒毛膜双胎多见 因双胎妊娠血液循环互相沟通 占优势胎儿血循环量多 尿量增加 羊水量增加 胎盘脐带病变 胎盘绒毛血管瘤直径 1cm时 15 30 合并羊水过多 巨大胎盘 帆状胎盘附着也可致羊水过多 妊娠合并症 妊娠期糖尿病 羊水过多的发病率约13 36 妊娠期糖尿病 孕妇血糖 胎儿血糖 多尿 羊水量 母儿Rh血型不合 胎盘水肿增重 绒毛水肿 羊水量 临床症状 体征 腹部明显膨隆 宫高 腹围均明显大于妊娠月份 腹壁皮肤发亮 变薄 触诊时感到皮肤张力大 有液体震颤感 胎位不清 有时扪及胎儿部分有浮沉感 胎心遥远或听不到 如为急性羊水过多 则可有发绀 下肢及外阴水肿及静脉曲张 辅助检查 B超检查B超是诊断羊水过多十分重要的辅助检查方法 诊断标准 1 羊水最大暗区垂直深度 amnioticfluidvolume AFV AFV 8cm为诊断标准 其中AFV8 11cm为轻度羊水过多 12 15cm为中度羊水过多 15cm为重度羊水过多2 羊水指数 amnioticfluidindex AFI AFI 25cm可诊断羊水过多 其中AFI25 35cm为轻度羊水过多 36 45cm为中度羊水过多 45cm为重度羊水过多 在羊水过多的患者 两种方法的准确性是一致的 诊断标准参照人民卫生出版社出版 谢幸主编 第八版 妇产科学 胎儿疾病检查B超检测胎儿是否贫血及其程度筛查母亲抗体及Kleihauer Betke实验羊水或脐血诊断筛查宫内感染 其他检查母体糖耐量实验Rh血型不合检查母体抗体滴定度 诊断要点 1 孕20周后体重增加明显 腹部明显大于妊娠月份 2 B超检查示羊水过多 鉴别诊断诊断羊水过多时需与双胎妊娠 葡萄胎 巨大儿 胎儿水肿等相鉴别 羊水过多孕妇分娩过程中的严重并发症 1 羊水栓塞 正常妊娠孕妇 妊娠晚期羊水量相对减少 宫内压力不高 而慢性羊水量过多孕妇 其子宫腔内压增高 临产后 随着子宫收缩增强 宫内压进一步升高 导致突然破膜 羊水沿宫颈管涌出 宫颈管损伤 血管开放 大量羊水短时间内进入母体血循环 发生急性羊水栓塞 迅速出现低氧血症 严重休克 呼吸循环功能衰竭 DIC等 2 胎盘早剥 突然破膜后 大量羊水释放 导致宫内压力骤降 子宫骤然收缩 胎盘与子宫壁发生错位剥离 出现急性胎盘早剥 3 脐带脱垂 脐带随羊水冲出宫颈口 当脐带受压 脐带血流受阻 胎儿急性缺氧 严重并发症的诊断 1 羊水栓塞 临床表现 突然出现胸闷 气急 呼吸困难或发绀 抽搐 昏迷 休克 心跳呼吸骤停 DIC 产后出血等 辅助检查 血小板计数 100 109 L 纤维蛋白原含量 1 5g L或进行性下降 凝血酶原时间 PT 延长 部分凝血活酶时间 APTT 延长 试管法凝血时间异常 3P试验阳性 2 胎盘早剥 临床表现 伴有腹痛的阴道流血 阴道出血或血性羊水 持续性腹痛 伴有隐性内出血 胎儿窘迫 子宫收缩频繁 子宫高张性宫缩 胎死宫内 休克 辅助检查 胎儿监护异常 B超 约50 病例可发现胎盘增厚或胎盘后液性暗区 实验室检查 主要了解贫血程度和凝血功能 警惕胎盘早剥合并DIC的发生 3 脐带脱垂 行内诊可触及脐带或超声检查示脐先露 处理策略 羊水过多合并胎儿畸形及时终止妊娠人工破膜引产宫颈评分 7分 破膜多能自然临产 若12小时后仍未临产 可静脉注射缩宫素诱发宫缩 破膜时需注意 行高位人工破膜 用针头刺破胎膜1 2个小孔 让羊水缓慢流出 若羊水流出过快 可于用无菌盐水垫塞宫颈口及阴道减缓羊水流速 使宫腔内压力逐渐降低 以免宫腔内压力骤减而引起胎盘早剥等 羊水流出后 于宫底部加一沙袋 增加宫内压力 防止出现腹腔压力突然减少导致的并发症 依沙丫啶引产经羊膜腔穿刺放出适量羊水后 可注入依沙丫啶引产注意 产程中注意孕妇心率 血压等生命体征 同时观察是否有阴道出血 密切注意胎盘早剥的早期表现 一旦出现应及时处理 羊水过多合并正常胎儿寻找病因 积极处理寻找病因 积极治疗糖尿病 妊娠期高血压疾病等母体疾病 母儿血型不合者必要时可行宫内输血治疗 羊水过多合并正常胎儿据羊水过多的程度和胎龄等综合考虑若妊娠足月 胎儿成熟 可以考虑终止妊娠 行高位人工破膜若孕周较小 胎肺尚未成熟 应尽量延长孕周 宜在密切监护下继续妊娠 必要时住院观察 轻度或中度羊水过多不必治疗 自觉症状重者可考虑 吲哚美辛治疗 许多文献认为吲哚美辛治疗羊水过多有效 吲哚美辛的用量为1 5 3mg kg 但是应用吲哚美辛最大的顾虑是可能引起胎儿动脉导管狭窄或过早关闭 应用多普勒超声检查动脉导管的血流 孕妇应用吲哚美辛后 胎儿动脉导管的血流减少 但尚未发现该现象持续性存在 并且常发生在34周之后 因此 在妊娠34周后禁用 羊膜腔穿刺术 如果羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛 或增大的子宫压迫引起呼吸困难 可以采取羊膜腔穿刺术 可以暂时缓解孕妇的压迫症状 争取胎肺成熟时间 同