难治性上消化道出血的诊治

难治性非门脉高压所致上消化道出血的诊治对策,孝感市中心医院 钟碧波 寇继光,原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出血超过24小时），经内科治疗难以控制的消化道出血。,定 义,诊 断,胃 镜可酌情重复检查，同时可行内镜下治疗建议：高度重视急诊内镜的重要性！(2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见),上消化道钡餐,诊 断,阳性率低仅出血间歇期可用,核素扫描,诊 断,要求出血量达到0.10.5ml/min诊断阳性率：26% 78%，定位 准确率26% 78%,诊 断,血 管 造 影,要求出血速度0.5ml/min阳性率： 21% 72%,诊 断,术中胃镜检查,诊 断,仿 真 CT,治 疗,质子泵抑制剂,药物治疗,药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定， 个体差异小。药物相互作用：一代、二代PPI可影响 氯吡格雷的代谢。,.抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在ACS及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。,为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI?,让我们看看专家怎么说,2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识,专 家 建 议,1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。,2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,3.与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。,专 家 建 议,避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。,不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用 PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。,制定联用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。,2011ESC IA类证据,高龄（大于65岁）,联用抗凝药物和激素,幽门螺旋杆菌感染,危险因素是关键,活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？,活动性出血期间可以应用的抗凝药物：1、低分子肝素2、利伐沙班：新的口服抗凝药物，是一个具有高度选择性直接抑制呈游离状态的Xa因子的药物，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。其具有生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测的优势,抗血小板药物风险更高！,可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐,2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见,活动性出血停止后一周可加用阿司匹林。,指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（2200 pm 0600 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象,夜间酸突破（NAB）,NAB的可能机制,（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。,调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前,睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出 血专家共识意见,内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术率和死亡率：小剂量PPIs可显著降低再出血率，但对手术率和死亡率没有显著影响。目前内镜治疗后使用大剂量静脉PPIs的疗效肯定但尚无法确定小剂量静脉或大剂量口服PPIs的疗效。,2010年NVUGIB国际共识意见(ICON-UGIB),药物治疗,生长抑素及其类似物,可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非门脉高压所致的消化道大出血。,药物治疗,沙利度胺,去氨加压素: 遗传性毛细血管扩张症、 vW因子缺乏,达那唑:控制部分遗传性毛细血管扩 张症,血管发育不良,内镜治疗,止血方法,具体实施,适应症,注射止血（喷洒、注射）,肾上腺素硬化剂乙醇凝血酶组织粘合剂,血管性出血食管曲张静脉出血小血管喷洒糜烂面胃曲张静脉出血,凝固止血,热探头电凝Nd-Yag激光氩气凝固,血管性出血血管性出血活动性出血，病灶不甚明确,机械止血,止血夹套扎缝合,血管性出血，病灶暴露明确,注射止血治疗,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,Over-the-scope-clip (OTSC),超弹性镍钛合金精确定位于组织直径11, 12, 14毫米；组织厚度3或6毫米OTSC系统 (“熊掌”)经CE及FDA批准用于闭合粘膜病变、内镜下标记及止血,OTSC金属夹系统,OTSC系统的安装和使用,十二指肠后壁溃疡出血。观察病变部位非常关键 (A)。安放装置前套帽应与溃疡及出血血管垂直 (B)。 成功安放OTSC金属夹系统。,介入治疗,血管造影+栓塞治疗,首次成功率从52到98不等有1020患者出现复发性再出血,血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死亡率。,在内镜治疗失败的患者中，血管栓塞应作为手术之外的另一项选择！,手术治疗,手术治疗,术中内镜检查的适应症:,原因不明的急性消化道大出血应激性溃疡出血，因各种原因术前不适