术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程

1 术后镇痛术后镇痛 规范术后镇痛诊疗行为 完善重大疾病规范化诊疗体系 逐步 实现无痛化医院水平 改善术后患者生活质量 保障医疗质量和医 疗安全 术后镇痛的基本原则术后镇痛的基本原则 1 术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案 2 确定疼痛的强度 采用相应的镇痛方法 3 应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访 4 术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症 5 对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估 6 根据评估的结果 及时调整镇痛方案 药物剂量 确保镇痛效果 7 预防和处理相关并发症 具体内容 具体内容 1 实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训 掌握操 作技能 掌握所用药物的药理作用 不良反应和并发症的防治以及 掌握实施对象的外科情况 2 术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证 对不愿意接受术后镇痛 2 对镇痛观念不理解 有睡眠性呼吸暂停 药物成瘾史 觉醒障碍 循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛 PCA 3 术后镇痛要加强监护和巡视 每 24 小时至少巡视 2 3 次 监测病员疼痛评分 心血管和呼吸参数 镇静程度 运动和感觉阻 滞平面 相关副作用 查看硬膜外穿刺点等 对存在的问题进行分析 和提出改进意见 便以提高镇痛质量 4 有详细的术后镇痛记录 包括 镇痛方法 给药途径 所 用药物包括阿片类药 局麻药 其他辅助用药 用药时间 所用药 物总量和浓度 初量 单次追加量 锁定时间 持续给药速度 最 大给药量 5 术后镇痛应做到 将副作用减到最少 预防并发症 用药个体化 保证病人镇痛满意 6 应告知手术医师或值班护士 病人及其家属 遇有下列情 况应及时通知麻醉科 以进行相应处理 镇痛效果不满意 输 注管道及输注泵故障 皮肤感觉进行性减退 阻滞平面上升 麻醉恢复后再次出现运动阻滞 病人进行性嗜睡 难以唤醒 供氧时 SpO2 90 不供氧时 SpO2 85 呼吸频率 10 次 分 7 由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定 小组 负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定 每月一次 3 内容有分析 评价 总结及改进措施 术后镇痛评估术后镇痛评估 一 术后疼痛评估一 术后疼痛评估 手术后疼痛 Postoperative Pain 简称术后痛 是手术后即 刻发生的急性疼痛 通常持续不超过7天 其性质为伤害性疼痛 也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 疼痛评估是术后疼痛 有效管理的重要环节 一 疼痛强度评分法 1 1 视觉模拟评分法 Visual Visual AnalogueAnalogue Scales Scales VAS VAS 一条长100mm 的标尺 一端标示 无痛 另一端标示 最剧烈的 疼痛 患者根据疼痛的强度标定相应的位置 2 2 数字等级评定量表 Numerical Numerical RatingRating Scale Scale NRS NRS 用0 10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 0 为无痛 10 为最剧烈疼痛 4 以下为轻度痛 疼痛不影响睡眠 4 7 为中度痛 7 以上为重度痛 疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒 无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛 3 3 语言等级评定量表 VerbalVerbal RatingRating Scale Scale VRSVRS 4 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛 轻度痛 中度痛 重 度痛 4 4 Wong BakerWong Baker 面部表情量表 Wong BakerWong Baker FacesFaces PainPain RatingRating ScaleScale 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成 这种 方法适用于交流困难 如儿童 3 5 岁 老年人 意识不清或不 能用言语准确表达的患者 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 二 镇痛目标二 镇痛目标 疼痛管理的目标是要达到 最大程度的镇痛 术后即刻镇痛 无镇痛空白期 持续镇痛 避免或迅速制止突发性疼痛 防止转为 慢性痛 最小的不良反应 无难以耐受的副作用 最佳的 躯体和心理功能 不但安静时无痛 还应达到运动时镇痛 最 好的生活质量和病人满意度 5 三 镇痛药物三 镇痛药物 一 非甾体类抗炎药 非选择性 NSAID5和选择性 COX2抑制剂 原则上所有 NSAID5药 物均可用于口服患者术后轻 中段疼痛的镇痛 主要口服药是布 洛芬 双氯芬酸 美洛昔康 氯诺西康 塞来昔布 注射药物有氯 若西康 酮洛酸 氟比洛芬酯 帕瑞昔布钠 环氯化酶抑制剂均有 封顶 效应 不应超量给药 用于术后镇痛的主要指征是 中小手术后的镇痛 大手术与阿片类药物或曲马多联合 二 曲马多 为中枢镇痛药 与 NSAIDs合用有效应协同作用 三 阿片类镇痛药 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 四 局部麻醉药 常用局麻药有 布比卡因 左旋布比卡因 罗哌 卡因 氯普鲁卡因 四 术后镇痛治疗方法的选择四 术后镇痛治疗方法的选择 6 术后镇痛的方式包括不同途径给予镇痛药 口服 静脉 肌肉 皮下 区域神经阻滞 硬膜外腔 患者自控镇痛 PCA 采用物理 疗法 电刺激及心理治疗等技术 不同方法的多模式镇痛 患者自控镇痛 患者自控镇痛 PCAPCA 一 采用 PCA 时 当阿片类药物的血药浓度小于最低有效浓度 MEAC 时患者即可自行给药进行镇痛 PCA 给药系统可有效地减 少不同患者个体之间药代动力学和药效动力学的波动 防止药物过 量 不适合使用 PCA 镇痛患者 年纪过大或过小 精神异常 无法控 制按钮以及不愿意接受 PCA 的患者 应在术前告知患者 PCA 的使用方法及注意事项 让患者清楚自己 在镇痛治疗中的作用 如 如实汇报疼痛情况及自己给药 二 PCA 技术参数 包括负荷剂量 单次给药剂量 锁定时间 最大给药剂量以及连 续背景输注量 1 负荷剂量 给予负荷剂量者旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度 即最低有效镇痛浓度 使患者的疼痛迅速缓解 2 单次给药剂量 术后患者每次按压 PCA 泵所给的镇痛药剂量 单次 7 给药剂量过大或过小有可能导致并发症 镇痛效果欠佳 如患者积极按压 PCA 泵给药仍有镇痛不完全 应将剂量 增加 25 50 如果患者出现过度镇静 则应将剂量减少 25 50 3 锁定时间 术后该段时间内 PCA 装置对患者再次给药的指令不作反 应 锁定时间可以防止患者在前一次给药完全起效之前 再次给药 保证 PCA 安全用药 4 最大给药剂量 最大给药剂量是 PCA 装置在单位时间内给药剂量限 定参数 是 PCA 装置的另一保护性措施 5 连续背景输注给药 连续背景输注给药 可减少患者的 PCA 给药次 数 降低镇痛药物的最高血药浓度 减少副作用 改善 镇痛效果 三 PCA 的分类 PCA 依其给药途径和参数设定的不同 可分为静脉 PCA PCVA 硬膜外 PCA PCEA 皮下 PCA PCSA 和区域神经 PCA PCNA 不同种类的 PCA 给药量 锁定时间和选用药物等方面均有所不同 术后硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛 8 一 适应症 1 胸部或腹部手术的患者 2 下肢手术后需要早期肢体活动患者 包括主动与被动的肢体锻炼 3 未按抗凝治疗或在术后早期也不会按抗凝治疗的患者 4 特别适用于心功能或肺功能不全的患者 二 禁忌症 患者拒绝接收 凝血功能障碍患者 目前正在或准备接收低分子肝素 LMWH 治疗的患者 菌血症患者 硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者 存在脊柱疾患的患者 局麻药和阿片类药及和 NSAID5联合使用时是有协同作用 在一 定的范围内 硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存 在剂量 反应关系 这种剂量 镇痛强度之间的关系具有一定 的安全范围 不应一味的大剂量以致引起严重的并发症 患者 PCEA 确定 PCEA 的单次剂量及锁定时间需要考虑的因素 患者的病情 手术部位 穿刺节段以及药物的脂溶性 药物起效时 9 间和药物镇痛作用的持续时间等 多模式镇痛多模式镇痛 根据不同类型手术术后所引起的疼痛强度实施多模式镇痛 术后镇痛相关记录术后镇痛相关记录 医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变 镇痛效果 副作用 及处理方法和结果 术后镇痛药的配方和给药记录表 可参考表一 术后镇痛效果随访记录表见表二 常见副作用的处理原则见表三 表一 术后镇痛药的配方和给药记录表表一 术后镇痛药的配方和给药记录表 药物名称 剂量 术前镇痛药 给药时间 药物名称镇痛药 浓度或剂量 药物名称镇痛药 浓度或剂量 药物名称 术后 镇痛 配方 其他 浓度或剂量 术后负荷量 ml 10 持续输注 背景 量 ml h 冲击 单次追加 剂量 ml 锁定时间 min 开始 结束治疗时间 镇痛 模式 给药总量 ml 表二 术后镇痛效果随访记录表表二 术后镇痛效果随访记录表 1 1 镇痛方案 PCEA PCIA 其他 视觉评分 VAS 镇静评分 RAMSAY 恶心呕吐瘙痒其他随访 时间 静止运动有 无 有 无 有 无 11 术后镇痛效果随访记录表术后镇痛效果随访记录表 2 2 镇痛方案 PCEA PCIA 其他 镇痛配方 首剂 ml 持续给药速度 ml 单次追加量 ml 锁定时间 min 痛觉评分 VAS 镇静评 分 RAMSA Y 神经系统 意 识 循 环 系 统 稳 定 尿 潴 留 恶 心 呕 吐 瘙 痒 其他 静 止 运 动 清 醒 嗜 睡 昏 迷 是 否 有 无 有 无 有 无 随访时间 年 月 日 12 表三 表三 副作用处理原则副作用处理原则 镇静 评分 3 立即停用阿片药物 紧急呼叫 麻醉科医生 呼吸 呼吸率 8次 min或 SpO2 90 立即停用阿片药物 强疼痛刺 激 给氧 机械通气 静注纳 络酮 每次0 1 0 2mg 直至 呼吸率 8次 min SpO2 90 循环 血压或心率变 化 30 基础 值 消除原因 对症处理 恶心 呕吐 地塞米松2 5 mg bid 或甲泼尼 龙20mg bid 或氟哌啶 1 1 5mg d 或5 HT3 受体阻 滞剂 瘙痒 VAS 评分 4 抗组胺药或小剂量纳络酮 0 05 mg 或布托啡诺1mg 运动障碍 评分 1 感觉异常 有 停用硬膜外镇痛 评估所用镇 痛药物和方法是否恰当 排除 其它可能原因并严密观察病情 13 尿潴留 有 对症处理 常用术后镇痛配方常用术后镇痛配方 1 常用PCIA 药物的推荐方案 表四 PCIA 的推荐方案 药物 浓度 负荷剂量 Bolus 剂量 锁定时间持续输注 吗啡 1mg ml 1 4mg 1 2mg 5 15min 0 5 1mg h 芬太尼 10 g ml 10 30 g 10 30 g 5 10min 0 10 g h 舒芬太尼 2 g ml 1 3 g 2 4 g 5 10min 1 2 g h 布托啡诺 0 5 1mg 0 2 0 5mg 10 15min 0 1 0 2mg h 14 2 PCEA 适用于术后中 重度疼痛 常采用低浓 度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼 舒芬太尼 吗啡 布托啡诺等药物 见表五 表五 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药 阿片 药 布比卡因 0 1 0 15 罗哌卡因 0 1 0 2 舒芬太尼0 3 0 6ug ml 芬太尼2 4ug ml PCEA 方案首次剂量6 10 ml 维持剂量4 6 ml h 冲击剂量4 6 ml 锁定时间20 30 min 最大剂量12 ml h 表六 常用的口服NSAIDs类药物 药物每日最大剂量 mg 每次剂量 mg 次 日 缓释布洛芬 Ibuprofen 2400 3600400 6001 2 15 缓释双氯芬酸 Diclofenac 75 15025 501 2 美洛昔康 Meloxicam 7 5 157 5 151 氯诺昔康 Lornoxicam 2483 塞来昔布 Celecoxib 200 400100 2001 2 表七 注射用NSAIDs类药物 注射液剂量范 围 mg 起效时 间 min 维持时 间 h 用法和用量 氯诺昔康 Lornoxicam 8 24203 6 IV 8mg 次 2 3次 日 日 剂量不应超过24mg 酮洛酸 Ketoprofen 30 120504 6 IM IV 开始30mg 次 以后 15mg 30mg 6h 最大量120mg 16 术后镇痛流程术后镇痛流程 观察镇痛效果及并发症并发症处理 术后病人疼痛评估 制定镇痛方案及配方 日 连续用药不超过2日 氟比洛芬酯 Flubiprofen Axetil 50 200158 12 IV 50mg 次 2 4次 日 也 可50mg首剂 100 500mg d 帕瑞昔布 Parecoxib 40 807 1312 IM IV 首次剂量40mg 随后 40mg q12h 连续用药不超过3 日 17 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗 慢性疼痛的共同临床特点主要表现为 自发性疼痛 痛觉过敏 触诱发痛 感觉异常 慢性疼痛常常会伴有其他症状 如痛觉反应 情绪反应 内脏反应 躯体反应 运动功能障碍 自主神经功能障 碍 反射丧失等 慢性疼痛特别是神经病理性疼痛患者均可出现不 同程度的心理障碍 如焦虑 紧张 抑郁 情绪低落 失望情绪等 1 疼痛诊疗是麻醉科业务范围之一 三级医院及有条件的二级 医院均应建麻醉科疼痛诊疗门诊 2 疼痛诊疗门诊工作必须有相关学科临床诊疗知识和技能的高 进行分析 评价 总结 执行整改措施 科室质量与安全控制小组每月进 行镇痛效果评定 提出整改措施 18 年资麻醉科医师承担 医师相对固定 可定期轮换 以保持疼 痛诊疗的业务连续性 必要时可增设护士 1 2 人 3 门诊应有固定的开设时间 4 疼痛门诊应分别设定诊察室和具有无菌条件的治疗室 5 疼痛门诊必须配备专供治疗和急救的药品 器械 做好药品 和器械的整理 增补 保管和维护工作 6 关注病人心理障碍 药物依赖和毒副作用等情况 7 注重病史采集 8 治疗过程严格执行医疗安全规章制度和操作常规 有治疗方 案和效果预测 可能发生的副作用 并发症向患者及家属告知 并征得同意 实施神经阻滞和微创治疗时签署知情同意书 9 治疗过程中 应密切观察病情演变情况和治疗效果 治疗后 对患者应观察 15 30min 留观到无全身异常反应和无神经功能 障碍时才准许离院 10 遇有疑难病例或操作意外时 应及时请上级医师或有关科室 会诊 研究治疗方案 及时处理 治疗原则治疗原则 1 药物治疗 单一药物治疗疼痛缓解率低 应合理的用药方案 应该是将针对不同疼痛机制的药物联合应用起到协同作用 药物 阿片类镇痛药 非甾体类抗炎药 抗抑郁药 抗癫痫药 选择性 5 羟色胺等 19 2 其它的治疗方法 物理疗法 心理疗法 中医中药 针灸疗 法 经皮神经电刺激 介入疗法 微创治疗 外科手术治疗等多 模式镇痛方法 3 多学科协作 在慢性疼痛诊疗过程中 由麻醉疼痛科医师 精神科医师 康复科医师以及护士和中医针灸治疗师等多学科协 作治疗 可以明显提高治疗效果 疼痛评估疼痛评估 常用的评估量表常用的评估量表 视觉模拟量表 数字评价量表 语言评价量表 麦一吉疼痛问卷 神经病理性疼痛量表 神经病理性疼痛症状调查 表 简明疼痛调查表 情绪评分表等 慢性疼痛的评估非常重要 首先应重视患者的主观感受 但也 必须对疼痛强度进行量化评估 还需要综合评估和动态评估 重视 对患者的心理评估 那些合并严重心理障碍的慢性疼痛的患者 其 人格障碍和认知类型与疼痛密切相关 疼痛评估是疼痛有效管理的重要环节 一 疼痛强度评分法 1 1 视觉模拟评分法 Visual Visual AnalogueAnalogue Scales Scales VAS VAS 一条长100mm 的标尺 一端标示 无痛 另一端标示 最剧烈的 疼痛 患者根据疼痛的强度标定相应的位置 2 2 数字等级评定量表 Numerical Numerical RatingRating Scale Scale NRS NRS 20 用0 10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 0 为无痛 10 为最剧烈疼痛 4 以下为轻度痛 疼痛不影响睡眠 4 7 为中度痛 7 以上为重度痛 疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒 无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛 3 3 语言等级评定量表 VerbalVerbal RatingRating Scale Scale VRSVRS 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛 轻度痛 中度痛 重 度痛 4 4 Wong BakerWong Baker 面部表情量表 Wong BakerWong Baker FacesFaces PainPain RatingRating ScaleScale 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成 这种 方法适用于交流困难 如儿童 3 5 岁 老年人 意识不清或不 能用言语准确表达的患者 附附 1 1 简明疼痛评估量表 简明疼痛评估量表 BPIBPI 患者姓名 病案号 诊断 21 评估时间 评估医师 1 大多数人一生中都有过疼痛经历 如轻微头痛 扭伤后痛 牙痛 除这些常见的疼痛外 现在您是否还感到有别的类型的疼痛 是 否 2 请您在下图中标出您的疼痛部位 并在疼痛最剧烈的部位以 标出 3 请选择下面的一个数字 以表示过去 24 小时内您疼痛最剧烈 的程度 不痛 最剧 烈 4 请选择下面的一个数字 以表示过去 24 小时内您疼痛最轻微 的程度 不痛 最剧 烈 22 5 请选择下面的一个数字 以表示过去 24 小时内您疼痛的平均 程度 不痛 最剧 烈 6 请选择下面的一个数字 以表示您目前的疼痛程度 不痛 最剧 烈 7 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛 8 在过去的 24 小时内 由于药物或治疗的作用 您的疼痛缓解 了多少 请选择下面的一个百分数 以表示疼痛缓解的程度 无缓解 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 完全缓解 9 请选择下面的一个数字 以表示过去 24 小时内疼痛对您的影 响 1 对日常生活的影响 无影响 10 完全影响 2 对情绪的影响 无影响 10 完全影响 23 3 对行走能力的影响 无影响 10 完全影响 4 对日常工作的影响 包括外出工作和家务劳动 无影响 10 完全影响 5 对与他人关系的影响 无影响 10 完全影响 6 对睡眠的影响 无影响 10 完全影响 7 对生活兴趣的影响 无影响 10 完全影响 24 癌症疼痛诊疗癌症疼痛诊疗 疼痛是癌症患者最常见的症状之一 严重影响癌症患者的生活 质量 初诊癌症患者疼痛发生率约为25 晚期癌症患者的疼痛发生 率约为60 80 其中1 3的患者为重度疼痛 癌症疼痛 以下简 称癌痛 如果得不到缓解 患者将感到极度不适 可能会引起或加 重患者的焦虑 抑郁 乏力 失眠 食欲减退等症状 严重影响患 者日常活动 自理能力 交往能力及整体生活质量 癌痛可由多种原因导致 根据病因主要可以分为 癌症发展直 接造成的疼痛 诊断和治疗癌症引起的疼痛 癌症患者并发疼痛性 疾病 癌痛评估癌痛评估 癌痛评估是合理 有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应 当遵循 常规 量化 全面 动态 评估的原则 一 常规评估原则 一 常规评估原则 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛 常规 评估疼痛病情 并进行相应的病历记录 应当在患者入院后8小时内 完成 对于有疼痛症状的癌症患者 应当将疼痛评估列入护理常规 监测和记录的内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因 25 例如需要特殊处理的病理性骨折 脑转移 感染以及肠梗阻等急症 所致的疼痛 二 量化评估原则 二 量化评估原则 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患 者疼痛主观感受程度 需要患者密切配合 量化评估疼痛时 应当 重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度 以及通常情 况的疼痛程度 量化评估应当在患者入院后8小时内完成 癌痛量化 评估通常使用数字分级法 NRS 面部表情评估量表法及主诉疼痛程 度分级法 VRS 三种方法 1 数字分级法 NRS 使用 疼痛程度数字评估量表 见图1 对患者疼痛程度进行评估 将疼痛程度用0 10个数字依次表示 0表 示无疼痛 10表示最剧烈的疼痛 交由患者自己选择一个最能代表 自身疼痛程度的数字 或由医护人员询问患者 你的疼痛有多严重 由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字 按照疼痛对应 的数字将疼痛程度分为 轻度疼痛 1 3 中度疼痛 4 6 重度 疼痛 7 10 图1 疼痛程度数字评估量表 2 面部表情疼痛评分量表法 由医护人员根据患者疼痛时的面 部表情状态 对照 面部表情疼痛评分量表 见图2 进行疼痛评 26 估 适用于表达困难的患者 如儿童 老年人 以及存在语言或文 化差异或其他交流障碍的患者 图2 面部表情疼痛评分量表 3 主诉疼痛程度分级法 VRS 根据患者对疼痛的主诉 将疼痛 程度分为轻度 中度 重度三类 1 轻度疼痛 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰 2 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 要求服用镇痛药物 睡 眠受干扰 3 重度疼痛 疼痛剧烈 不能忍受 需用镇痛药物 睡眠受 严重干扰 可伴自主神经紊乱或被动体位 三 全面评估原则 三 全面评估原则 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评 估 包括疼痛病因及类型 躯体性 内脏性或神经病理性 疼痛发 作情况 疼痛性质 加重或减轻的因素 止痛治疗情况 重要器官 功能情况 心理精神情况 家庭及社会支持情况 以及既往史 如精 27 神病史 药物滥用史 等 应当在患者入院后24小时内进行首次全面 评估 在治疗过程中 应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状 态时进行再次全面评估 原则上不少于2次 月 癌痛全面评估通常使用 简明疼痛评估量表 BPI 见附一 评估疼痛及其对患者情绪 睡眠 活动能力 食欲 日常生活 行 走能力 与他人交往等生活质量的影响 应当重视和鼓励患者描述 对止痛治疗的需求及顾虑 并根据患者病情和意愿 制定患者功能 和生活质量最优化目标 进行个体化的疼痛治疗 四 动态评估原则 四 动态评估原则 癌痛动态评估是指持续 动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情 况 包括评估疼痛程度 性质变化情况 爆发性疼痛发作情况 疼 痛减轻及加重因素 以及止痛治疗的不良反应等 动态评估对于药 物止痛治疗剂量滴定尤为重要 在止痛治疗期间 应当记录用药种 类及剂量滴定 疼痛程度及病情变化 癌痛治疗癌痛治疗 一 治疗原则 一 治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则 根据患者的病情和身体状况 有效应用止痛治疗手段 持续 有效地消除疼痛 预防和控制药物 的不良反应 降低疼痛及治疗带来的心理负担 以期最大限度地提 高患者生活质量 二 治疗方法 二 治疗方法 28 癌痛的治疗方法包括 病因治疗 药物止痛治疗和非药物治疗 1 1 病因治疗 病因治疗 针对引起癌症疼痛的病因进行治疗 癌痛疼痛的 主要病因是癌症本身 并发症等 针对癌症患者给予抗癌治疗 如 手术 放射治疗或化学治疗等 可能解除癌症疼痛 2 2 药物止痛治疗 药物止痛治疗 1 1 原则 原则 根据世界卫生组织 WHO 癌痛三阶梯止痛治疗指南 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下 1 1 口服给药 口服给药 口服为最常见的给药途径 对不宜口服病人可用 其他给药途径 如吗啡皮下注射 病人自控镇痛 较方便的方法有 透皮贴剂等 2 2 按阶梯用药 按阶梯用药 指应当根据患者疼痛程度 有针对性地选用不 同强度的镇痛药物 轻度疼痛 可选用非甾体类抗炎药物 NSAID 中度疼痛 可选用弱阿片类药物 并可合用非甾体类抗炎药 物 重度疼痛 可选用强阿片类药 并可合用非甾体类抗炎药物 在使用阿片类药物的同时 合用非甾体类抗炎药物 可以增强 阿片类药物的止痛效果 并可减少阿片类药物用量 如果能达到良 好的镇痛效果 且无严重的不良反应 轻度和中度疼痛也可考虑使 29 用强阿片类药物 如果患者诊断为神经病理性疼痛 应首选三环类 抗抑郁药物或抗惊厥类药物等 3 3 按时用药 按时用药 指按规定时间间隔规律性给予止痛药 按时给药 有助于维持稳定 有效的血药浓度 目前 控缓释药物临床使用日 益广泛 强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法 在滴定 和出现爆发痛时 可给予速释阿片类药物对症处理 4 4 个体化给药 个体化给药 指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量 制定个 体化用药方案 使用阿片类药物时 由于个体差异 阿片类药物无 理想标准用药剂量 应当根据患者的病情 使用足够剂量药物 使 疼痛得到缓解 同时 还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质 考 虑联合用药可能 5 5 注意具体细节 注意具体细节 对使用止痛药的患者要加强监护 密切观察 其疼痛缓解程度和机体反应情况 注意药物联合应用的相互作用 并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应 以期提高患者的 生活质量 2 2 药物选择与使用方法药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度 性质 正在接受的治疗 伴随疾病等情况 合理选择止痛药物和辅 助药物 个体化调整用药剂量 给药频率 防治不良反应 以期获 得最佳止痛效果 减少不良反应发生 1 1 非甾体类抗炎药物 非甾体类抗炎药物 是癌痛治疗的基本药物 不同非甾体 类抗炎药有相似的作用机制 具有止痛和抗炎作用 常用于缓解轻 度疼痛 或与阿片类药物联合用于缓解中 重度疼痛 常用于癌痛 治疗的非甾体类抗炎药包括 布洛芬 双氯芬酸 对乙酰氨基酚 30 吲哚美辛 塞来昔布等 非甾体类抗炎药常见的不良反应有 消化性溃疡 消化道出血 血小板功能障碍 肾功能损伤 肝功能损伤等 其不良反应的发生 与用药剂量及使用持续时间相关 非甾体类抗炎药的日限制剂量为 布洛芬 2400mg d 对乙酰氨基酚 2000mg d 塞来昔布 400mg d 使 用 非甾体类抗炎药 用药剂量达到一定水平以上时 增加用药剂量 并不能增强其止痛效果 但药物毒性反应将明显增加 因此 如果 需要长期使用非甾体类抗炎药 或日用剂量已达到限制性用量时 应考虑更换为阿片类止痛药 如为联合用药 则只增加阿片类止痛 药用药剂量 2 2 阿片类药物 阿片类药物 是中 重度疼痛治疗的首选药物 目前 临床 上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片 长效阿片类药 物为吗啡缓释片 羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂等 对于慢性癌 痛治疗 推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期用药阿片类止痛药 时 首选口服给药途径 有明确指征时可选用透皮吸收途径给药 也可临时皮下注射用药 必要时可自控镇痛给药 初始剂量滴定初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体 差异 需要逐渐调整剂量 以获得最佳用药剂量 称为剂量滴定 对于初次使用阿片类药物止痛的患者 按照如下原则进行滴定 使 用吗啡即释片进行治疗 根据疼痛程度 拟定初始固定剂量 5 15mg Q4h 用药后疼痛不缓解或缓解不满意 应于 1 小时后根据疼 痛程度给予滴定剂量 见表 1 密切观察疼痛程度及不良反应 第 一天治疗结束后 计算第二天药物剂量 次日总固定量 前 24 小时 总固定量 前日总滴定量 第二天治疗时 将计算所得次日总固定 31 量分 6 次口服 次日滴定量为前 24 小时总固定量的 10 20 依 法逐日调整剂量 直到疼痛评分稳定在 0 3 分 如果出现不可控制 的不良反应 疼痛强度 4 应该考虑将滴定剂量下调 25 并重 新评价病情 表 1 剂量滴定增加幅度参考标准 疼痛强度 NRS 剂量滴定增加幅度 7 1050 100 4 625 50 2 3 25 对于未使用过阿片类药物的中 重度癌痛患者 推荐初始用药 选择短效制剂 个体化滴定用药剂量 当用药剂量调整到理想止痛 及安全的剂量水平时 可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者 根据患者疼痛强度 按照 表 1 要求进行滴定 对疼痛病情相对稳定的患者 可考虑使用阿片类药物控释剂作 为背景给药 在此基础上备用短效阿片类药物 用于治疗爆发性疼 痛 维持用药 维持用药 我国常用的长效阿片类药物包括 吗啡缓释片 羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂等 在应用长效阿片类药物期间 应当备用短效阿片类止痛药 当患者因病情变化 长效止痛药物剂 量不足时 或发生爆发性疼痛时 立即给予短效阿片类药物 用于 解救治疗及剂量滴定 解救剂量为前 24 小时用药总量的 10 20 每日短效阿片解救用药次数大于 3 次时 应当考虑将前 24 32 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药 阿片类药物之间的剂量换算 可参照换算系数表 见表 2 换 用另一种阿片类药时 仍然需要仔细观察病情 并个体化滴定用药 剂量 表 2 阿片类药物剂量换算表 药物非胃肠给药口服等效剂量 吗啡 10mg 30mg 非胃肠道 口服 1 3 可待因 130mg200mg 非胃肠道 口服 1 1 2 吗啡 口服 可待因 口服 1 6 5 羟考酮 10mg 吗啡 口服 羟考酮 口服 l 5 2 1 芬太尼透皮 贴剂 25 g h 透 皮吸收 芬太尼透皮贴剂 g h q72h 剂量 1 2 口服吗啡 mg d 剂量 如需减少或停用阿片类药物 则采用逐渐减量法 即先减量 30 两天后再减少 25 直到每天剂量相当于 30mg 口服吗啡的药 量 继续服用两天后即可停药 不良反应防治 不良反应防治 阿片类药的不