慢性肾衰

慢 性 肾 衰 竭 chronic renal failure,概 念 肾衰是发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合病症。以肾功能持久性减退，代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱并产生各系统症状为主要表现, 病 因 ,各种肾脏病均可我国:肾炎为主，其次为糖尿病肾病、高血 压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等外国:糖尿病肾病为主，其次为高血压肾病、 肾炎等,发 病 机 制,一、健存肾单位学说 什麽是健存肾单位 慢性肾疾患时,很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能, 残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常,称之为健存肾单位。病因不断损伤肾单位,以致其丧失功能,健存肾单位随着疾病的进展日益减少,即使加倍工作也无法代偿时,病人即出现肾功能不全的症状。,病因和发病机制,入球小动脉扩张，出现高压力、高灌注、高滤过,即三高学说，最终肾小球硬化。,发 病 机 制,二、尿毒症毒素 1.小分子物质 500道尔顿（尿素类，胍类，胺类等 2.中分子物质 5005000（PTH） 3.大分子物质 500050000（核糖核酸，vitA,生长激素类,临床表现,一、水、电解质及酸碱平衡失调（一）脱水与水肿（二）低钠与高钠（三）低钾与高钾,高钾原因： 去路减少：肾衰晚期、保钾药物 来源增多：输血、摄入多、外伤 感染、代酸低钾原因： 去路增多：排钾药物、腹泻 来源减少：摄入减少,临床表现,临床表现,一、水、电解质及酸碱平衡失调（四）低钙及高磷：最常见，不抽搐（五）代谢性酸中毒：AG增加，特征（六）高镁(40% 经 肾排）,二、各系统症状（一）心血管系统:心血管疾病为最常见死因高血压左室大：常见，为容量依赖性高血压。 左心室病变是肾衰极为重要的危险因素心力衰竭：常见死因之一 机制：1.高血压 2.贫血 3.酸中毒 4.尿毒素 5.内分泌,临床表现,二、各系统症状（一）心血管系统心包炎： 尿毒症性 透析相关性动脉硬化：冠心病为主要死因之一 机制: 1.高血压 2.高血脂 3.PTH,临床表现,临床表现,（二）呼吸系统深长呼吸尿毒症肺炎（蝴蝶翼征）胸膜炎,临床表现,（三）血液系统贫血出血白细胞（四）神经、肌肉系统疲乏、失眠、注意力不集中，早期症状其他：各种各样,临床表现,（五）胃肠道表现:常有 食欲不振:早期表现，突出，渐加剧。 恶心、呕吐、消化道出血等（六）皮肤 瘙痒：常见 尿毒症面容：肤色深、萎黄、浮肿,临床表现,（七）肾性骨营养不良(肾性骨病）纤维囊性骨炎、骨生成不良（PTH)肾性骨软化症（骨化三醇，铅）骨质疏松肾性骨硬化症（八）内分泌失（EPO;1,25(OH)2VD3,临床表现,（九）易感染肺部感染最常见（十）代谢失调及其他体温低高血糖高尿酸血症高脂血症低蛋白,诊断及鉴别诊断,原发病诊断：慢性肾衰分期：病史、症状、体征、化验促使肾功能衰竭加重的诱因： 1.血容量 2.感染：55% 3.尿路梗阻 4.心衰、心律失常 5.肾毒性药物 6.应激 7.高血压 ：15% 8.高钙高磷,肾功能分期,肾穿刺活检术：,一、肾活检技术目的意义1.明确诊断2.指导治疗3.判断预后,肾穿刺适应症,1.原发肾脏病急性肾炎综合症原发肾病综合症无症状血尿无症状蛋白尿慢性肾炎 2.继发性或遗传性肾脏病 3.急性肾衰 4.移植肾,肾穿刺禁忌症绝对禁忌症：孤立肾 精神病不能配合者 明显出血倾向不能纠正 高血压经积极降压无效者相对禁忌症：全身或肾脏炎症状态 肾肿瘤 多囊肾 慢性肾衰竭,四.治疗经过 -1,肾穿前准备1.征得病人同意及家属签字2.让病人练习俯卧位、吸气、憋气、床上排尿3.术前化验血尿常规、肝肾功能、肝炎、BT、CT等4.备血200-400ml5.术前三天停用抗凝剂及抗血小板聚集药 术前三天口服维生素K4，必要时术前肌注立止血,诊断及鉴别诊断-3,B超引导下经皮肾穿刺活检步骤： 1.病人俯卧位，腹下垫约10厘米后硬枕， 以将肾脏顶向备侧 2.穿刺点定位、消毒、铺巾并逐层局麻 3.用手术刀尖切开穿刺点皮肤，将穿刺 针刺入，B超引导下到达肾被膜 4.核实穿刺针随呼吸同步运动后，令患者屏气，将针刺入肾脏完成取材操作,四.治疗经过-2,肾穿后处理1.平卧24小时2.多饮水3.连续查三次尿常规4.术后三天应用安络血、止血敏5.术后三天应用抗生素, 治 疗 ,治疗原则：治疗原发病，祛除诱因，保护肾功能，对症，透析，肾移植, 治 疗 ,（一）饮食治疗1.限制蛋白饮食2.高热量摄入3.其他：钠、钾、磷、水4,必须氨基酸, 治 疗 ,（二）控制高血压，血糖，蛋白尿（120-130|75-80;5-7.2;0.5g/24h（三）ACEI,ARB的独特作用。（四）纠正代谢性