实验诊断学肾功能检查

肾 脏 功 能 检 查,温州医科大学检验医学院 临床基础检验与诊断教研室 胡昕,概 述,肾脏是机体内最重要的排泄器官 。 肾单位是肾脏结构和功能的基本单位, 每个肾大约有130万个肾单位。 生理功能：排泄、调节和内分泌功能,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,肾脏有强大的生理功能和代偿能力早期肾病变多无症状和体征肾病诊断很大程度上依赖实验室检查检查项目的选择,肾 功 能 检 查,1、肾小球功能检查 (1)血肌酐 (2)内生肌酐清除率 (3)血尿素氮 (4)血尿酸2、肾小管功能检查 (1)近端肾小管功能检测 (2)远端肾小管功能检测,第一节 肾小球功能检查,1.肾小球滤过率(GFR)：评估肾小球滤过功能的最重要参数，即单位时间(min)内经肾小球滤出的血浆液体量,正常120160ml/min。2.肾血浆清除率（clearance） -单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 （ml/min 或L/24h）清除率：C=UV/P C清除率（ml/min） V每分钟尿量（ml/min） U尿中测定物质的浓度（mmol/L） P血中测定物质的浓度（mmol/L）,各种物质经肾排泄的方式,1.内生肌酐清除率（Ccr） ：,内生肌酐清除率是检测肾小球滤过功能最常用的试验。,原理,内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少,肌酐来源,肌酐排泄,方法 低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动 留24h定时尿（甲苯防腐），同时取血送检 测定血中及尿中肌酐浓度 计算每分钟肌酐清除率,1.73m2为标准体表面积，实际体表面积(m2)身高(cm) x 0.0061+体重(kg)x 0.0128-0.1529或者查“杜氏”体表面积计算表,参考值成人 80120ml/min,临床意义,判断肾小球损害的敏感指标，Ccr是较 早反映GFR的敏感指标（GFR下降至50%时， Ccr可低至50ml/min ，BUN正常） 。,评估肾功能损害程度，根据Ccr可对肾功能进行分期,1期：肾衰竭代偿期 5180(ml/min)2期：肾衰竭失代偿期 50 203期：肾衰竭期 1910 4期：尿毒症期 9mmol/L肾衰竭期： Ccr445umol/L BUN20mmol/L,3.血清尿酸P348,尿酸是体内嘌呤代谢的产物 内源性：组织核酸分解(80%) 外源性：食物核酸分解(20%)肾病早期SUA首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期SUA升高程度与肾功能损害程度不平行。,噻嗪类利尿剂,肾脏疾病,白血病肿瘤,痛风,长期禁食和糖尿病,子痫,尿酸,核酸分解,酶缺乏,功能失调,小管排泌,血流量,血管收缩,血酮体,参考值： 男：268-488 mmol/L 女：178-387 mmol/L,肾小球滤过功能其他指标,菊粉清除率（Cin)放射性核素肾小球滤过率测定 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 血2微球蛋白(2-MG)浓度血清胱抑素C(Cystain C),一、近端小管功能检查,酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗 略指标 （现少用）。 现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重 吸收能力。可作为一些早期反映肾损伤的实 验室指标。,第二节 肾小管功能实验,1、2-微球蛋白（2m）测定 2-微球蛋白分子量小为11800， 血2m从肾小球自由滤过， 约99.9被近端小管重吸收， 仅0.1由终尿排出体外。意义 血2-微球蛋白增高肾小球滤过功能 尿2-微球蛋白增高肾小管重吸收功能 检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法,2、1-微球蛋白（1m）糖蛋白 M=27000肾小球自由滤过，肾小管重吸收并代谢意义 血1m 增高肾小球滤过功能 尿1m 增高肾小管重吸收功能 检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法,3、视黄醇结合蛋白（RBP） 存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。,二.远端肾单位功能试验：,1）肾浓缩稀释试验 ：肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行 评价远端小管功能的指标 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。 当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。,方法 Mosenthal Test正常进餐，控制饮水（500600ml)AM 8:00 尿弃取 10 : 00 尿量 ：10002000 ml/天 12 : 00 夜尿 1.020 6 : 00 比重差： 0.010 8 : 00次晨 8 : 00,临床意义：肾小球肾炎 : 滤过 重吸收正常 少尿，尿比重慢性肾炎： 浓缩差 多尿，比重 慢肾晚期：只有滤过，重吸收差 固定尿比重1.010左右,2）尿渗透压测定 指尿液中溶质的摩尔数 （它不同与尿比重） 反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力（尿比重易受溶质大小和分子量大小的影响）。,方法 冰点法 1 Osm能使1Kg H20冰点下降1.86 摄氏度例：某血浆渗透压比纯水下降0.553 0.553/1.86=0.297 即297mOsm参考值 血浆：275305 mOsm 尿液：6001000 mOsm,意义UOsm下降， UOsm /POsm下降，意味着肾脏浓缩功能受损 UOsm /POsm1，等渗尿，肾浓缩稀释功能几乎完全丧失，见于慢性肾小球肾炎 UOsm /POsm 1, 低渗尿，肾浓缩功能丧失，稀释功能仍在，见于尿崩症,患者女性，25岁，中国汉族人。,主诉 体检发现镜下血尿2年，加重伴肉眼血尿2周。现病史 2年前查体发现尿红细胞5-8/HP，没有管型，尿蛋白（+），尿蛋白定量0.48g/d,无水肿，血压（Bp）90/60mmHg，血肌酐（Scr）100umol/L(正常=11.1mmol/L(200mg/dl)2.糖尿病症状加空腹静脉血浆葡萄糖=7.0mmol/L(126mg/dl)3.OGTT时，两小时静脉血浆葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)4.美国ADA：糖化血红蛋白（HbA1C） 在6.5或以上,糖尿病的诊断与分型：,而且上述指标