慢性肾衰护理查房副本

,慢性肾衰相关知识,张艳,教学目标,肾脏的解剖位置,它肾位于脊柱两侧，腹膜后方;两肾上端相距较近，下端斜向下外;右肾较左肾稍低。是成对的实质性脏器，形似蚕豆。有上、下端，内、外侧缘，前、后面。,（1）肾的构造：在肾的额状切面上肾实质分为肾皮质、肾髓质。肾皮质：位于浅层，血管丰富，新鲜标本呈红褐色。肾髓质：位于深部，由1520个肾锥体构成，色淡，肾锥体的尖端朝向肾窦，成为肾乳头，上有乳头孔。肾锥体之间的皮质部分为肾柱（2）与椎体的关系：左肾：上端:第12胸椎上缘；下端:第3腰椎上缘。右肾：比左肾大约低半个椎体。（3）与第12肋的关系：第12肋斜越左肾后面的中部，右肾后面的上部。肾门：约平第一腰椎平面肾区：第12肋与竖脊肌外缘的交点。,4）肾的被膜：它由内向外依次为：纤维囊、脂肪囊、肾筋膜。肾段：肾动脉在肾门通常分为前后两支，前支再分为4个二级分支，成为肾段动脉。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段。每侧肾分为5个肾段：即上段、上前段、下前段、下段、后段肾门：肾的内侧缘中部凹陷，是肾的血管、淋巴管、神经、肾盂出入的部位肾蒂：出入肾门的结构，由结缔组织包在一起形成。,排泄功能,内分泌功能,调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血生成促红细胞生成素参与骨代谢促使维生素D活化,肾小球的滤过功能肾小管的功能：重吸收、分泌排泄、浓缩和稀释,肾脏的生理功能,一、定义：慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）,慢性肾功能衰竭是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR60mlmin)超过3个月，称为慢性肾脏病(CKD)。而广义的慢性肾衰竭(CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。,当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液。单位时间内两肾生成 的超滤液量称为GFR。正常成人的GFR 平均值为125ml/mim。,二、慢性肾脏病分期及建议,分期： Ccr Scr(mol/L) 症状肾功能代偿期 50-80 133-177 无失代偿期 25-50 186-442 轻度贫血（氮质血症） 夜尿增多肾衰竭 10-25 451-707 贫血、酸中毒、 （尿毒症早期） 消化道症状尿毒症期 10 =707 各种尿毒症症状,慢性肾功能衰竭分期,三、慢性肾衰竭的病因,引起慢性肾衰竭的病因主要有以下三方面:1.原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，2.继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。3.梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,四、慢性肾衰竭的发病机制,肾小球进行性损害的机制肾小球高滤过学说矫枉失衡学说肾小球高代谢学说其他 形成尿毒症的机制,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,健存肾单位学说,五、慢性肾衰主要临床表现,（一）水、电解质代谢紊乱(1）代谢性酸中毒肾衰时肾小管分泌H+障碍或肾小管HCO-3的重吸收能力下降；酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。HCO-3 15mmol/l,食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，甚至昏迷、心力衰竭、血压下降等。,（2）水、钠代谢障碍： 常有轻度的钠、水潴留，易发生水肿、高血压和心力衰竭；水肿时常有稀释性低钠血症。 肾脏调节钠、水平衡能力降低，当有液体丧失时，易发生血容量不足，导致直立性低血压和肾功能恶化，出现明显的尿毒症症状。,（3）钾代谢障碍： 高钾血症。当GFR20-25mlmin时更易发生。 应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEI等；摄入钾增加或输入库存血；代谢性酸中毒。 高钾血症可导致严重的心律失常，甚至心脏骤停，部分患者有肌无力或麻痹。 心电图表现为T波高而尖,（4）钙和磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低。 当健存肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷逐渐升高。CaP=常数，血磷增高则血钙降低。 血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇，骨化三醇不足导致血钙降低。 低钙血症时甲状旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出现继发性甲旁亢。,钙、磷代谢紊乱,肾功能减退,排泄,活性维生素D,含钙磷结合剂,血磷,血钙,活性维生素D,PTH,甲状旁腺增生,血钙钙磷,（+）,（+）,（）,（）,（5）镁代谢障碍：高镁血症 当GFR20ml/min时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症,（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱,氮质血症，A下降、必需氨基酸下降；糖耐量减低和低血糖；高脂血症；维生素A增高、维B6及叶酸缺乏。,（三）各系统表现消化系统：厌食，恶心（最早出现）血液系统: 贫血，出血心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎，心衰（常见死因）呼吸系统：气短，“尿毒症肺”神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎骨骼系统：肾性骨病内分泌系统：PTH增高，.其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉,1、 心血管症状心血管病（CVD）是肾衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中国：47%）CKD病人CVD死亡率较一般人群高15-20倍（1）、高血压和左心室肥大 大部分患者有不同程度的高血压，个别可为恶性高血压。 容量依赖性和/或肾素依赖性/某些舒张血管的因子不足。 使用EPO，环孢素等药物也可能发生高血压。,（2）、心力衰竭 本病最常见的死亡原因。与钠水潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。,（3)、尿毒症性心肌病与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；伴有冠心病；心律失常。,(4)、心包病变 ： 心包积液多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关。心包积液多为血性。当可疑心包填塞征时，应急做超声心动图，了解心包积液量及心脏功能。尿毒症性或透析相关性。后者可见于透析不充分者。,(5)、血管钙化和动脉粥样硬化： 冠心病是本病主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉同样发生粥样硬化，主要由高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”缺乏有关，与PTH增高也有关。,2、呼吸系统表现 （1）、气短、气促（2）、严重酸中毒时呼吸深长（Kussmaul呼吸）（3）、肺水肿或胸腔积液（4）、尿毒症肺炎：表现为肺充血，是由于肺泡毛细血管渗透性增加所导致，肺部X线出现“蝴蝶翼”征。,、 胃肠道症状 本病最早和最常见的症状1、表现：食欲不振、口中有尿味、恶心、呕吐；体重下降；消化道出血等。2、发生机制（1）毒物刺激胃肠道粘膜（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱,、 血液系统症状 （1）、贫血 正常细胞正常色素性贫血，是尿毒症必有的症状 发生机制1） EPO缺乏2） 尿毒症毒素对骨髓的抑制3） RBC寿命缩短4） 失血（血液透析，频繁抽血化验），晚期25%有失血5） 铁和叶酸、蛋白的缺乏,（2）、出血倾向 皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。 机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致血小板第3因子的活力下降；血小板聚集和黏附能力异常；凝血因子缺乏等。,（3）、白细胞异常 WBC减少。其趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易产生感染。,、精神、神经与肌肉系统症状 （1）、精神症状 疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症状肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断失误；尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷等长期血透患者会发生透析性痴呆初次透析患者可发生透析失衡综合症,（2）、周围神经病变 下肢远端感觉神经障碍 肢体麻木、烧灼感或疼痛感、“不安腿”综合症(restless leg syndrome)、深反射迟钝或消失；感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失）（3）、肌无力 以近端肌受累较常见,、内分泌功能紊乱肾脏本身：维生素D3、EPO、肾素-血管紧张素；下丘脑：泌乳素、MSH、FSH等；外周：PTH 、甲状腺激素 ；其他：胰岛素受体障碍、性腺功能减退等小儿性成熟延迟；女性雌激素水平降低，性欲差，闭经，不孕；男性性欲缺乏和阳痿,、骨骼病变 是本病致残的主要原因 （1）、临床表现 骨痛、行走不便和自发性骨折 （2）、病理分型 需结合X线和骨活检作出诊断 1）纤维囊性骨炎 2）骨生成不足 3）骨软化症：脊柱和骨盆表现最早且突出 4）骨质疏松症 多见于腰椎骨 5）透析相关性淀粉样变骨病,（3）、肾性骨病发生机制 1）继发性甲状旁腺功能亢进 2）活性维生素D3 3）铝中毒 4）慢性代谢性酸中毒 5）营养不良,、皮肤症状 （1）、皮肤瘙痒 钙盐在皮肤及神经末梢沉积继发性甲旁亢 （2）、尿毒症面容贫血、尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成的,、易于并发感染 是主要死因之一。 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关。 机体免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关； 常见肺部和尿路感染,治疗：1、保守治疗（治疗原发病和纠正加重慢性 肾衰竭的因素；治疗并发症） 2、肾脏替代治疗(血透、腹透、肾移植),诊断 1、实验室检查（血常规、血生化、红细胞 沉降率） 2、B超 3、肾穿刺活检,检查诊断与治疗,保守治疗（非透析治疗),对症治疗延缓肾衰病程发展（控制血压、血糖，纠正酸中毒、纠正贫血等）饮食疗法：低盐优质低蛋白饮食0.6-0.8g/d/kg积极治疗慢性肾衰并发症避免各类诱因（过度疲劳，感染等）,替代治疗,血液透析（人工肾）：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾移植:尸体肾，活体肾其他血液净化疗法: 连续肾替代治疗（CRRT)：连续动静脉血液滤过 便携式人工肾,血液透析 腹膜透析,（4）肾移植（renal transplantation） 最理想的方法 1、适应症 CRF 2、存在问题 供肾来源少存在排斥反应移植肾复发 并发肿瘤,、肾移植,护理问题,营养失调潜在并发症有皮肤完整性受损的危险活动无耐力有感染的危险,低盐优质低蛋白和充足热量,护理措施,（一）、饮食护理：,透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：血液透析 1.0-1.2克/公斤/天 腹膜透析 1.1-1.3克/公斤/天,非透析病人的蛋白质摄入量,透析后病人的蛋白质摄入量,成人每日能量供给（kcalkg 标准体重）,劳动强度 消瘦 理想肥胖 重体力 4550 40 35中体力 40 35 30轻体力 35 30 2025 卧床 2530 2025 1520 腹膜透析 2025,低盐（低钠）饮食： 摄入量限制在2-3克/天内。严格控制水份摄入（包含食物中的水分）: 水的摄入量=尿量+500ml （+超滤量）高钙（以药物补钙为主，食物为辅）低钾 、低磷： 避免使用含钾量高的食物：如香蕉，豆类，干果等，控制含磷的食物：如豆制品，动物内脏，在用餐的同时服用磷结合剂。,1、严密观察生命体征。2、严格记录24h出入液量，观察水肿部位、范围、程度，每日监测体重。3、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等；血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物。密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。,（二）、病情观察,（三）、皮肤护理,避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。嘱患者卧床休息时经常变换体位，防止受压。抬高下肢防止水肿。,（四）、休息与活动,病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定。