运行病历检查

运行病历质量检查要点,中国石油天然气集团公司 崔静,重点讨论问题,重点监控内容从医疗安全角度提出重点问题持续改进,病历书写质量,急诊留观病历 门诊病历 病房运行的住院病历 终末出院病案,病历书写四要素,及时 准确 严谨 全面,监 控 内 容,医疗核心制度落实情况：三级医师查房、会诊、疑难病例讨论制度、术前讨论、交接班等核心制度。,监 控 内 容,法律法规 患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件。 输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。,监 控 内 容,诊疗过程中医疗活动规范情况： 如诊疗（手术）方案确定与实施过程 疑难危急重症病例诊治、抢救过程 检查及转诊过程中的医疗安全 围手术期管理程序 临床路径及单病种管理,监 控 内 容,住院医师临床思维的培养：疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与诊治等。,运行病历的书写要求,时限：按照病历书写基本规范所规定 的时限及时完成内容：准确、真实、全面，规范。资料完整：检验报告等资料保存完整。诊疗操作程序严谨、规范。,入院记录,入 院 记 录,【监控重点】 现病史： 现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。内容全面、完整、系统。是否遗漏或描述不准确重要的症状,影响医师对病情的诊治,入 院 记 录,【监控重点】 按时限完成各项记录：入院记录应在24小时内完成 。(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录) 内容完整：各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程及医师诊治准确、及时。,入 院 记 录,【监控重点】 现病史： 要科学、客观、准确的采集病史，没有的症 状不要去拼凑。 注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状， 尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征 及检查。,入 院 记 录,【监控重点】 体格检查： 记录准确，是否遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征入院诊断:正确与完整首诊医师负责：入院不足24小时的转科问题,首次病程记录,时限： 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者 应由当天值班医师书写。,首次病程记录,【监控重点】病例特点简明扼要，能够概括本病例特征和要点。诊断依据充分鉴别诊断重点突出诊疗计划具体并体现最优化的治疗原则。,日常病程记录,时限： 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性记录。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录。新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。,日常病程记录,时限： 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。抢救记录应于抢救结束后及时完成,特殊情况于抢救后6小时内完成。交接班记录于交接班24小时内完成。,日常病程记录,【监控重点】 对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。 辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措 施。 抢救记录应记录参加者的姓名、上级医师意见 及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。,上级医师查房,时限：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时 内完成。 主任医师或副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完。每周应查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次日应有上级 医师查房记录。,上级医师查房,【监控重点】 首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。,上级医师查房,【监控重点】 疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见，不能笼统地记录全体意见。,知情同意书重点内容,哪些治疗需要签署知情同意书什么情况下需要写授权书知情同意书的作用,知情同意书,在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前,应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险,须签署知情同意书。 在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确的交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。,知情同意书,自动出院者、放弃治疗者须有患者/家属签字。 记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。 各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名。,知情同意书,遵循医学伦理道德 知情同意书的伦理学基础: “自主选择”是知情同意书的第一个基础，也就是患者对于干预措施的建议有个人自主决定权现在许多知情同意的交流是不充分的。 许多情况下，同意程序不是为了尊重个人自主性，而是为了医师回避对病人承担的不伤害，不强迫和不欺骗义务。,知情同意书,目前知情同意书存在的医学伦理问题： 患者对最佳治疗方案的选择很茫然 对风险估计不足 对风险的恐惧 医师对于患者的自主权的忽略 对于风险所承担的责任和采取的措施,知 情 同 意 书,【监控重点】 签名 特殊情况的告知和防范措施 手术中出现变化时的告知 患者和家属对告知情况的理解程度,围手术期记录重点内容,与患者安全有关的问题常常被临床医师忽视的工作术前讨论常见问题,围手术期相关记录,【监控重点】 手术中出现特殊情况时，记录的准确、全面。术中 出血、输血情况，血压变化等的处理 新开展的手术及大型手术须由科主任或授权的上级 医师签名确认。 器官切除时的描述 护理记录清点纱布、器械,围手术期相关记录,时限： 术前有小结。 中等以上手术有术前讨论记录。 术前一天应有病程记录。 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 手术记录在术后24小时内完成。,围手术期相关记录,时限： 术后当天有病程记录。 术后连续三天内有上级医师查房记录。 术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内 要有一次手术者或主治医师的查房记录。 术后须有麻醉师访视病人记录。,会 诊 记 录,请会诊的目的请会诊等级：急会诊、平会诊会诊到达时间是否达到会诊目的执行会诊意见,交接班记录,交接班记录的时间需要注意的重要内容目前存在的主要问题,辅助检查及医嘱,【监控重点】 检查报告单应与医嘱、病程相符合 输血前应有乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 置入人体内的人工器官条形码的粘贴,辅助检查及医嘱,【监控重点】 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 打印的医嘱单须有医师签名,病历基本书写要求,严禁计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误。 不得出现严重污迹、页面破损等影响病历整洁的情况。 按规定使用的墨水书写。,谢谢,医院管理年病案信息质量评价要点,中国石油天然气集团公司 崔静,医院管理年病案检查,病案书写质量 病案信息质量,病案信息质量监控要点,法律法规及各项规章制度落实情况,病案科规章制度,门诊、急诊及住院病案管理制度,门诊、急诊及住院病案借阅制度,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】,1、法律法规及各项规章制度落实情况：,病案复印制度,病案科工作流程,病案科岗位职责及操作规程,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】,2、病案管理质量：,门、急诊病案24小时回收归档情况,门诊病案丢失率98,出院病案疾病分类、手术分类率 100，主要诊断及主要手术编码 正确率95,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】,3、安全与服务:,由专人传送门诊病案，患者挂号后（或门诊开诊）30分钟送达诊室为合 格；40分钟为不合格。,急诊病案即时传送，15分钟为合格， 20分钟为不合格。,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】,3、安全与服务:,有专人负责患者复印病案工作，有 登记，收费合理。其工作程序符合复 印工作要求,病案科的设备能够保障病案资料安 全与及时使用。,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】,3、安全与服务:,有专人负责患者复印病案工作，有 登记，收费合理。其工作程序符合复 印工作要求,急诊病案即时传送，15分钟为合格， 20分钟为不合格。,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】,3、安全与服务:,有防火、防虫等病案保护措施。,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】4、统计信息 ： 按时完成医疗行政要求的报表 利用计算机可以完成主要医疗指标 的临时报表 每年出版医院统计报表急分析报表每天向院长及相关部门上报统计日 报表。,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】,5、人员资质 ：,病案科工作人员有专业职称者20 合格。20为不合格。,新分配及调入病案科工作的职工应 为病案专业或相关专业毕业人员。,病案质量监控要点,【医院病案信息管理质量】,5、人员资质 ：,医疗统计工作人员应持证上岗,ICD-10编码员应经过专业培训。,病案质量监控要点,检查方法 ：,抽查门、急诊病案各10份,检查前一天门诊、急诊病案的出库 登记和入库登记，核对出库病案归 档率。（查10份病案）,检查前十天就诊病案的出库登记和 入库登记，或不在架病案（查20份病 案）。,病案质量监控要点,检查方法 ：,检查前一天门、急诊化验报告单粘贴 登记记录、与检验科交接记录。,查看前一天出院患者病案回收登记记录。,利用计算机查看医师索引、患者姓名 索引及疾病和手术分类（各抽取10份 病案）。,病案质量监控要点,检查方法 ：,随机检索了解主要指标,查看统计报表及分析报告,查看医院病案委员会会议记录,病案信息质量管理体系中国石油天然气中心医院 崔静,病案信息质量管理讨论重点,病案信息管理质控重点质控方法本单位质量监控的现状,病案信息质量管理体系,三级质量监控网基础质量 (资料收集整理等基础工作质量) 环节质量 (信息处理过程的质量) 终末质量 (信息完成后的质量),病案信息质量管理体系,基础质量-岗位环节(核查) 病案收集整理装订: 各项资料完整 病案及时回收 所收回的资料准确 整理顺序正确有序 装订美观规范,病案信息质量管理体系,基础质量-岗位环节(核查) 疾病分类: 编码方法正确 各项分类编码完整 及时完成,病案信息质量管理体系,基础质量-岗位环节(核查) 统计: 各项统计数据收集 信息资料分析 统计上报,病案信息质量管理体系,基础质量-岗位环节 挂号: 分诊正确 准确无误 快速高效,病案信息质量管理体系,环节质量-组长监控 定期检查 随时抽查 及时反馈,病案信息质量管理体系,终末质量-科室监控 各组之间的质量监控