肿瘤外科麻醉的思考

肿瘤外科患者麻醉的思考,王天龙首都医科大学宣武医院E-mail: w_,一、麻醉技术与药物影响肿瘤外科术后复发吗？, 麻醉药物与技术对肿瘤复发与转移的影响因素, 外科技术 某些麻醉药物或麻醉方法 急性疼痛 阿片类药物镇痛,J Anesth 2013;27:731-741,围术期抑制与诱发肿瘤复发的因素,表1. 静脉麻醉药对癌症进展的影响,静脉麻醉药 对癌症的影响,丙泊酚 可直接抑制肿瘤细胞增值和侵袭性，而非迁移 抗转移宿主防御，如NK细胞和细胞介导免疫得 到保留，肿瘤转移受到抑制或限制。氯胺酮 通过阻断NMDA受体直接抑制癌细胞增殖，但也 会抑制宿主对肿瘤细胞恶性的反应，导致肿瘤 转移发生。硫苯妥钠 可降低NK细胞活动，导致转移增强，但可通过 下调aquaporins削弱癌症进展,包括迁移与转移吗啡 强烈提示抑制免疫系统，增加肿瘤复发与转移， 但对血管增生和侵袭具有反向效应芬太尼 增加NK细胞活性，在临床相关浓度可抑制肿瘤 转移瑞芬太尼 可抑制外科导致的严重炎性反应，并降低外科 应激诱发的转移,表1. 吸入麻醉药对癌症进展的影响,吸入麻醉药 对癌症的影响,七氟烷 可直接抑制癌细胞增殖，既不会降低抗肿瘤杀伤 细胞活性，也不会增加转移异氟烷 对癌细胞缺乏明显增殖效应，与七氟烷，丙泊酚 或瑞芬太尼相比，对外科诱发的免疫抑制的保护 性降低氟烷 抗癌效应与七氟烷类似。可直接抑制肿瘤细胞 生长，对NK细胞活力降低或没有效应，不增加 肺转移发生。笑气 动物模型显示，与肺和肝脏转移加速相关 对人类结直肠癌术后转归没有影响。,表1. 局部麻醉药，弱阿片类镇痛药，NSAIDS 对癌症进展的影响,麻醉药 对癌症的影响,局部麻醉药 体外实验显示，利多卡因抑制EGF受体和肿瘤细胞 增殖。罗哌卡因抑制癌细胞生长。曲马多 动物模型显示抑制NK细胞活性。刺激人类NK细胞 活性。COX-2抑制剂 动物模型显示其抗血管增殖效应，以及抗肿瘤效 应。,CMI：细胞介导的免疫反应,区域麻醉对CMI的保护效应,促进肿瘤转移的外科因素,区域镇痛技术对肿瘤外科术后患者远期转归的影响,BJA 2012；109（S1）：i17-i28,不同麻醉方法与镇痛技术对术后转归的影响,不同麻醉方法与镇痛技术对术后转归的影响（续）,各种增强与抑制机体免疫的围术期因素,外科应激与免疫抑制, 外科导致交感神经兴奋以及HPA轴激动 释放至血液中的儿茶酚胺作用于于T细胞， NK细胞，巨噬细胞表面2-肾上腺素能受体； 这些细胞受到刺激后，细胞内产生的环单磷酸腺 苷水平增加 NK细胞活性受到抑制 促使T细胞与巨噬细胞转化为Th2细胞，产生炎性 细胞因子，而非抑炎的Th1细胞 Th1/Th2失衡导致免疫失衡和抑制，成为潜在肿瘤 复发与转移的免疫因素,区域神经阻滞与肿瘤复发, 区域神经阻滞，包括外周神经阻滞，硬膜外和腰麻， 可有效减轻疼痛，也可有效阻断外科诱发的HPA和 交感神经传导； 小鼠研究表明，全麻与全麻复合腰麻方式相比： 可较好保护NK细胞功能和Th1/Th2平衡，降低肝转 移风险 虽然全麻复合区域阻滞提示可降低乳腺癌，前列 腺癌，直肠癌，卵巢癌术后复发与改善存活，但 仍然需要大样本研究加以证实。,2-肾上腺素能受体拮抗剂与肿瘤复发, 外科应激促使血液儿茶酚胺浓度升高 儿茶酚胺使细胞因子平衡向以Th2为主的平衡转化， 并导致细胞免疫抑制 儿茶酚胺通过刺激肿瘤细胞上的2-肾上腺素能受体 ，直接促使肿瘤细胞向血液迁移 动物模型研究表明，给予-肾上腺素能受体拮抗剂 可以对抗外科诱发的NK细胞活性降低，并改善原发 肿瘤切除后的存活率 人类研究：接受抗高血压类肾上腺素能受体拮抗剂 治疗的患者，接受乳腺癌手术后肿瘤转移风险降低 57%，术后10年死亡率风险降低71% 其它研究也表明-肾上腺素能受体拮抗剂可降低恶性 人类肿瘤细胞分泌血管源性生长因子（VEGF）。,2-肾上腺能受体激动剂, 2-肾上腺素能受体在人类乳腺癌细胞株上表达 刺激这些受体与肿瘤细胞增殖相关 将可乐定与右美托咪定与哺乳类肿瘤细胞培养两天 ，肿瘤细胞增殖显著增强 加入2-肾上腺素能受体拮抗剂，可完全逆转由可 乐定导致的肿瘤细胞生长增强效应 2-肾上腺素能受体拮抗剂可能作为乳腺癌患者的 辅助疗法,二、肿瘤外科患者异体血液输注对肿瘤患者术后转归的影响,输血与肿瘤复发, 输血，通过单核细胞介导输血相关的免疫调节 （TRIM） TRIM可能增加癌症复发的风险 Amato和Pescatori发现在围术期输血与结直肠癌 手术后复发中度相关，优势比为1.42.,三、围术期体温管理影响肿瘤外科术后患者转归吗？,低体温与肿瘤复发, 回顾性分析表明，低体温并不增加人类癌症播散 的风险 高达46%全麻低体温发生率 低体温可导致不良后果，如感染，恶性心脏事件， 凝血功能抑制导致输血比例上升 感染以及输血均可增加肿瘤复发的风险 体内动物研究表明，低体温抑制NK细胞活性， 并增加肿瘤转移的风险 防止低体温是降低癌症患者肿瘤转移的重要措施,四、围术期炎性反应控制影响 肿瘤外科患者的术后转归吗？,炎性反应对肿瘤增生与复发的影响, 促炎性细胞因子，如IL-6，TNF-,和IL-1由 浸润在原发肿瘤部位的白细胞所释放 促炎因子激活肿瘤细胞内NF-B和STAT3通道， 促使肿瘤细胞增殖与存活 肿瘤细胞表面存在的IL-6受体强化STAT3信号， 通路使其免于凋亡 IL-6也会激活免疫细胞的STAT3，诱发免疫抑制 肿瘤细胞分泌的PGE2，活化的巨噬细胞以及过 度分泌的儿茶酚胺不仅抑制NK细胞，Th1细胞和