老年便秘的评估与干预ppt.ppt

1 老年便秘及失禁的评估与干预 北京老年医院消化科 付万发 2 第一节 老年便秘的评估与干预 3 一 便秘的基本概念便秘的定义 排便次数减少 粪便干硬和 或 排便困难 排便次数减少指每周排便 3次 排便困难包括排便费力 排出困难 排便不尽感 排便费时和需手法辅助排便 慢性便秘则是指便秘的病程至少为6个月 4 便秘的流行病学慢性便秘患病率高发 饮食结构改变 生活节奏加快精神心理因素 社会因素 我国成人慢性便秘患病率为4 6 北京 天津和西安地区60岁以上老年人高达15 20 北京地区18 70岁成年人的发病率为6 07 女性是男性的4倍以上 估算 北京有便秘的人约达120万人以上 老年人可占其中的50万人以上 5 便秘原因分为三大类 一 功能性疾病所引起的便秘二 器质性疾病所引起的便秘三 药物引起的便秘 6 按照病理生理学机制 将功能性疾病所致便秘分为 功能性便秘分类 慢性传输型便秘 STC 排便障碍型便秘混合型便秘正常传输型便秘 NTC 7 排便障碍型便秘既往称之为出口梗阻型便秘 在排便过程中腹肌 直肠 肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动 直肠推进力不足 感觉功能下降 从而导致直肠排空障碍 主要表现为排便费力 排便不尽感 排便时肛门直肠堵塞感 排便费时 需要手法辅助排便等 功能性便秘分类 慢性传输型便秘 STC 结肠传输时间延长 进食后结肠高振幅推进性收缩减少 主要症状为排便次数减少 粪便干硬 排便费力 8 混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据 功能性便秘分类 正常传输型便秘 NTC 多见于IBS 发病与精神心理异常等有关 患者的腹痛 腹部不适与便秘相关 9 肠道疾病 结肠肿瘤 憩室 肠腔狭窄或梗阻 巨结肠 结直肠术后 肠扭转 直肠膨出 直肠脱垂 痔 肛裂 肛周脓肿和瘘管 肛提肌综合征 痉挛性肛门直肠痛 神经系统疾病 自主神经病变 脑血管疾病 认知障碍或痴呆 多发性硬化 帕金森病 脊髓损伤 器质性便秘 器质性便秘的常见原因 10 内分泌和代谢性疾病 严重脱水 糖尿病 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能亢进 多发内分泌腺瘤 重金属中毒 高钙血症 高或低镁血症 低钾血症 卟啉病 慢性肾病 尿毒症等 肌肉疾病 淀粉样变性 皮肌炎 硬皮病 系统性硬化 器质性便秘 10 11 引起便秘的药物 1 抗抑郁药 抗癫痫药 抗震颤麻痹药 抗精神病药2 解痉药 含铝或钙的抗酸药 含铋剂的胃粘膜保护剂3 钙拮抗剂 单胺氧化酶抑制剂 利尿剂 拟交感神经药4 阿片类药 非甾体抗炎药5 钙剂 铁剂 止泻药 抗组织胺药 药物性便秘 12 1 诊断评估2 病因评估3 便秘程度评估4 功能性便秘的病理生理评估5 鉴别诊断的评估 能否排除IBS 6 胃肠道生存质量指数调查表 GIQLI 7 治疗效果评估 Cleveland便秘评分系统8 精神心理的社会因素评估 二 便秘的评估 13 诊断评估便秘的诊断是基于症状诊断 便秘不单是排便次数的减少 还要有粪便干硬和 或 排便困难 慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意 想排便而排不出 空排 排便费时 每日排便量少 可伴有腹痛 腹胀 肛门直肠疼痛等不适 应详细了解病史 便次 便意 排便是否困难或不畅以及粪便性状 伴随的胃肠道症状等 功能性便秘可参照罗马 诊断标准 诊断评估 14 功能性便秘罗马 诊断标准 1 必须满足以下2条或多条 a 排便费力 至少每4次排便中有1次 b 排便为块状或硬便 至少每4次排便中有1次 c 有排便不尽感 至少每4次排便中有1次 d 有肛门直肠梗阻和 或 阻塞感 至少每4次排便中有1次 e 需要用手操作 如手指辅助排便 盆底支撑排便 以促进排便 至少每4次排便中有1次 f 排便少于每周3次 2 不用缓泻药几乎没有松散大便 3 诊断IBS的条件不充分 诊断前症状出现至少6个月 近3个月满足以上标准 诊断评估 15 病因评估 排除器质性便秘及药物性便秘 可诊断功能性便秘 应进行的常规检查 全身体格检查 腹部检查和肛门直肠指检 粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的常规检查和定期随访项目 有无报警症状 便血 粪隐血试验阳性 贫血 消瘦 明显腹痛 腹部包块 有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等 应该常规行结肠镜检查 16 鉴别诊断评估 排除了器质性便秘 排除了药物引起的便秘 能否排除功能性肠病中的肠易激综合征 IBS IBS罗马 诊断标准 反复发作的腹痛或不适 最近3个月内每个月至少有3天出现症状 合并以下2条或多条 1 排便后症状缓解2 发作时伴有排便频率改变3 发作时伴有大便性状 外观 改变诊断前症状出现至少6个月 近3个月满足以上标准 不适 意味着感觉不舒服而非疼痛 疼痛和 或 不适出现的频率至少为每周2天 17 便秘的程度评估 根据便秘和相关症状轻重及其对生活影响的程度分为轻度 中度 重度 轻度指症状较轻 不影响日常生活 通过整体调整 短时间用药即可恢复正常排便 重度指便秘症状重且持续 严重影响工作 生活 需用药物治疗 不能停药或药物治疗无效 中度则介于轻度和重度之间 18 功能性便秘的病理生理评估 评估的方法有四种 1 结肠传输试验 2 肛门直肠测压 3 球囊逼出试验 4 排粪造影 通过以上方法将功能性便秘分为四型 1 慢传输型便秘 STC 2 排便障碍型便秘3 混合型便秘4 正常传输型便秘 NTC 以上检测及分型的意义 所获数据虽不是临床诊断和治疗所必需的资料 但是 是对肠道和肛门直肠功能及形态学异常程度进行的科学评估 对治疗方法选择 疗效评估是必要的 对难治性便秘患者 在药物治疗无效或外科手术前应行相关检查 19 病理生理评估的方法简介 1 结肠传输试验 随餐顿服不透X线的标志物 含有20个小钡条的胶囊 于48小时和72小时各拍摄腹部平片1张 通过观察小钡条的排出情况 了解结肠的传输功能 根据标志物的分布计算结肠传输时间和排出率 判断是否存在结肠传输延缓 排便障碍 该方法简易 价廉 安全 对考虑手术治疗的患者可术前重复检查 20 20 2 肛门直肠测压 用专用的机器进行 能评估肛门直肠的动力和感觉功能 监测用力排便时盆底肌有无不协调性收缩 是否存在直肠压力上升不足等 如结肠缺乏特异的推进性收缩波 结肠对睡醒和进餐缺乏反应 则有助于结肠无力的诊断 病理生理评估的方法简介 21 3 球囊逼出试验 可反映肛门直肠对球囊 可用水囊或气囊 的排出能力 健康人可在60秒内排出球囊 球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法简单 易行 4 排粪造影 在X线透视下 将一定剂量的钡糊注入直肠 模拟生理性排便活动 动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化 对难治性排便障碍型便秘 排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据 病理生理评估的方法简介 22 Cleveland便秘评分系统 0分为正常 30分为严重便秘 用来评估便秘的治疗效果 多用于科研 胃肠道生存质量指数调查表 GIQLI 该调查表列出了36个问题 每个问题有5个选项 具体计分方法是 情况最严重的评分4分 最轻者评分0分 以此类推 最后将各项计分求和 总分即GIQLI评分 健康个体的评分为125 8 13 此表可以通过不同时间评分来评价便秘的治疗效果 多用于科研 治疗效果评估 23 慢性便秘患者常伴睡眠障碍 焦虑抑郁情绪 建议早期了解患者心理状态 应特别注意对精神心理 睡眠状态和社会支持情况的评估 分析判断心理异常和便秘的因果关系 使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性 存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗 心理评估 24 干预的目的 缓解症状 恢复正常肠道动力和排便生理功能 总的原则 个体化的综合治疗 包括推荐合理的膳食结构 建立正确的排便习惯 调整患者的精神心理状态 对有明确病因者进行病因治疗 需长期应用通便药维持治疗者 应避免滥用泻药 外科手术应严格掌握适应证 并对手术疗效作出客观预测 三 便秘的干预 25 重视基础治疗 只有在基础治疗无效时才选择药物治疗 调整生活方式 合理的膳食多饮水适当的运动建立良好的排便习惯养成定时排便的规律调整患者的精神心理状态 干预措施 26 膳食 增加纤维素和水分的摄入 推荐每日摄入膳食纤维25 35克 蔬菜 水果 粗粮中含量较多 每日至少饮水1 5 2升 一次多饮比分次少饮效果好 无糖尿病的老人可试用蜂蜜水 适度的运动 适度运动可改善便秘 老年人慢跑 散步 太极拳等有助排便 卧床老人 可腹部按摩 干预措施 27 养成定时排便的规律 建议定时排便 无便意者每天固定时间在马桶上坐10分钟 每天坚持 这个时间适宜在早晨起床或者自己认为其他合适的时间 注意力集中 不看书 看报 听广播等 建议在服通便药时 请应在固定的时间 因为药物的起效时间也是相对固定的 定时吃药 定时排便 有助于养成排便规律 重视便意 有便意时 应该马上排便 调整焦虑 抑郁情绪 改善失眠状态 只有建立了良好的排便习惯 才能真正完全解决便秘问题 干预措施 28 药物干预 选用通便药时应考虑循证医学证据 要考虑药物的安全性 药物依赖性以及价效比 避免长期使用剌激性泻药 干预措施 29 干预措施 一 容积性通便剂 如麦麸 欧车前等 二 渗透性泻剂 如福松 乳果糖 硫酸镁等 三 刺激性泻剂 包括比沙可啶 酚酞 蒽醌类药 物和蓖麻油等 蒽醌类如番泻叶 大黄 芦荟等 四 润滑性泻剂 主要是一些灌肠剂和栓剂 如液体石蜡 甘油灌肠剂 开塞露和多库酯钠等 五 其他 促动力药物和微生态制剂如普芦卡必利 整肠生 双歧杆菌四联活菌片等 通便药的种类 30 30 成分 主要为植物纤维 如欧车前亲水胶散剂 纤维素的各种制剂如小麦麸皮 甲基纤维素等 这些药物多来源于植物 作用 类似膳食纤维 通过在肠道内吸收水分 增加粪便含水量和粪便体积 轻度刺激肠蠕动 引起缓和的通便作用 同时该类物质还可以在结肠被肠道内的细菌酵解 增加肠内的渗透压 阻止肠道内的水分吸收 增强导泻作用 容积性通便剂 31 容积性通便剂使用要点 服用后一至数天内即可起效 口服不吸收 无全身作用 可长期使用 服用时应多喝水 欧车前制剂为天然纤维素 可被细菌降解 引起产气增加导致腹胀 此类药物主要适用于轻度便秘患者 大剂量可能导致严重腹胀 容积性通便剂 32 可在肠内形成高渗状态 吸收水分 增加粪便体积 剌激肠道蠕动 用于轻 中度便秘患者 可作为长期应用的手段 但不适于暂时性便秘的迅速通便治疗 此类药物主要有 聚乙二醇 福松 乳果糖 商品名杜秘克 盐类泻药 如硫酸镁 和甘露醇等 渗透性泻药 33 福松 聚乙二醇4000散剂 口服后不被肠道吸收 不良反应少 乳果糖 在小肠不吸收 被结肠内细菌分解为乳酸和乙酸 用于便秘治疗 也可预防和治疗肝性脑病 可引起腹胀 疗效随时间延长而降低 久用效果不好 硫酸镁和甘露醇 主要用于结肠镜检查前的肠道准备 在轻 中度便秘时很少应用 渗透性泻药 34 是应用最多 也最广泛的泻药 主要有蒽醌类 番泻叶 大黄 芦荟 决明子 以及蓖麻油 比沙可啶等 很多中成药和一些通便茶等多含蒽醌类泻药 其作用强而迅速 其作用于肠神经系统 增强肠道动力和剌激肠道分泌 使肠道蠕动加快和分泌增加而引起排便 对于长期持续便秘患者可短期应用 可以迅速缓解症状 刺激性泻剂 35 蒽醌类通便药 长期应用可致结肠黑变病 其与肿瘤的关系有争议 长期应用还可引起肠道平滑肌萎缩和导致不可逆的肠神经损害 反而会加重便秘 并形成药物依赖 故建议短期 间断使用 比沙可啶短期按需服用也是安全有效的 刺激性泻剂 36 包括甘油制剂 开塞露 甘油灌肠剂 液状石蜡 和多库酯钠片等 甘油制剂如开塞露通过肛门内给药 可润滑并剌激肠壁 软化粪便 使其易于排出 适用于粪便干 硬 粪便嵌塞 排出比较困难的患者的临时使用 润润滑性泻剂 37 液状石蜡 能软化粪便 同时润滑肠壁 使粪便易于排除 主要应用于避免排便用力的患者 如心肌梗塞 中风 心功能不全的患者 液状石蜡口服比较安全 但如果误入气管可引起类脂性肺炎 长期应用可影响脂溶性维生素和钙 磷的吸收 多库酯钠 为阴离子表面活性剂 口服不吸收 在肠道内破坏粪便表面屏障 使水分进入粪块而软化 并增加其容积 刺激肠蠕动 使粪便易于排出 润润滑性泻剂 38 作用 促动力药作用于肠神经末梢 能促进胃肠平滑肌蠕动 增加胃肠道动力 加速结肠内容物的通过时间 对便秘合并有嗳气 早饱 上腹胀的病人尤其适用 常用的药物 如普芦卡必利 也有研究认为莫沙必利也有效 普芦卡必利常与其他通便药联合应用于便秘的治疗 安全性和耐受性良好 莫沙必利目前认为无明显的心脏副作用 少数人出现腹痛 口干 皮疹及倦怠等副作用 同时也应该注意与其他药物的相互作用 促动力药物 39 口服微生态制剂可以补充大量的生理性细菌 这些生理性细菌定植后可产生有机酸使肠腔内PH下降 调节肠道正常蠕动 同时抑制腐败菌定植和生长 纠正便秘时的菌群改变 对缓解便秘和腹胀起到一定的作用 酸奶中含有大量的乳酸菌 所以有的便秘患者喝酸奶也有效 药物 双歧三联活菌片 粪链球菌 乳酸杆菌 双歧杆菌 整肠生 地衣芽孢杆菌 乳酸菌素片等 微生态制剂 40 40 是根据条件反射原理建立起来的一种治疗方法 包括气囊生物反馈法和肌电生物反馈法两种 是一种以意念去控制机体功能的训练 生物反馈训练是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法 能持续改善患者的便秘症状 心理状况和生活质量 其方法是将特制的测压器插入肛门内 通过仪器的显示器 可获得许多信息 包括肛门括约肌的压力 直肠顺应性 肛门 直肠处的感觉敏感性等 使病人自己感觉何时可有排便反应 然后再次尝试这种反应 启发排便感觉达到排除粪便的目的 生物反馈疗法 41 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者属极少数 当患者症状严重影响工作和生活 且经过一段时间严格的非手术治疗无效时 可考虑手术治疗 术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及形态学异常严重程度 选择结肠镜 钡剂灌肠造影 结肠传输试验 排粪造影 肛门直肠压力测定 球囊逼出试验等检查 手术治疗 42 手术治疗的疾病 先天性巨结肠 成人巨结肠 继发性巨结肠 结肠冗长症 重度直肠前膨出 直肠内套叠等 手术并发症 主要有粘连性肠梗 腹泻 便秘复发等 术后也必须重视采取非手术治疗的措施以巩固治疗效果 防止症状复发 手术治疗 43 老年人便秘 老年人缺乏运动 因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因 应尽量停用导致便秘的药物 器质性便秘也较年轻人多发 所以要定期检查 监测 及早发现引发便秘的原因 对因治疗 对粪便嵌塞者 应首先清除嵌塞的粪便 通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药 对严重便秘患者 也可短期适量应用剌激性泻药 特殊人群便秘的治疗原则 44 老年人便秘 老年人便秘也需要改变生活方式 老年人的牙齿脱落 消化力降低 但不可因此而只进容易消化的食物 应该尽量摄取富含纤维的食物 可通过装义齿 改变烹饪方法来解决等 因多饮水会导致夜尿频 影响休息 最好在晨起和上午饮用 运动方式选择和缓的方式 比如散步 打太极拳等 且以不累为度 特殊人群便秘的治疗原则 45 45 糖尿病患者 便秘是糖尿病患者常见的消化道症状 虽然控制血糖可能对糖尿病患者的便秘治疗有益 但糖尿病便秘仍少有特异性的治疗措施 可尝试使用容积性泻药 渗透性泻药和剌激性泻药 特殊人群便秘的治疗原则 46 终末期老年便秘患者 终末期患者发生便秘与运动和进食减少 使用阿片类药物等有关 预防性使用泻药极为重要 推荐剌激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药 有文献报道 外周阿片受体拮抗药甲基纳曲酮和促分泌药鲁比前列酮对阿片类药物引起的便秘有效 特殊人群便秘的治疗原则 47 大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接受诊治 根据病情严重程度进行分级诊断 分层治疗 既能正确诊断 合理有效治疗 又可减少不必要的检查 降低诊治费用 慢性便秘的分级诊治 48 一级诊治 适用于多数轻 中度慢性便秘患者 详细了解病史 特别注意用药史 体格检查 行肛门直肠指诊 粪常规检查 包括隐血试验 若患者年龄 40岁 有报警征象 对疾病过度担心者 可进行辅助检查以明确器质性疾病 并作相应处理 否则可选择经验治疗 强调生活方式调整 认知治疗 慎用引起便秘的药物 根据患者便秘特点选用容积性泻药 渗透性泻药 促动力药 疗程为2至4周 若治疗无效 可考虑加大剂量或联合用药 慢性便秘的分级诊治 49 二级诊治 主要的对象是经验性治疗无效的患者 可酌情选择进行结肠传输试验 肛门直肠测压和 或 球囊逼出试验 并初步评估心理状况 确定便秘类型后进一步选择治疗方案 混合型便秘患者先进行生物反馈治疗 无效时加用泻剂 慢性便秘的分级诊治 50 50 三级诊治 主要对象是对二级诊治无效的患者 应对患者进行重新评估 注意患者是否已经改变了不合理的生活方式和排便习惯 有无特殊原因引起的便秘 尤其是和便秘密切相关的结肠 肛门直肠形态异常 注意患者的依从性 治疗是否规范 有无精神心理障碍等 对于仍无效的患者 需评估手术风险和患者的获益 严格掌握适应证 慎重选择手术治疗 慢性便秘的分级诊治 51 第二节 大便失禁的评估与干预 52 一 基本概念介绍 大便失禁 指气体 液体和固体粪渣不由自主地排出肛门 大便完全失禁 指不能随意控制粪便及气体的排出 大便不完全失禁 指可控制干便排出 却不能控制稀便和气体排出 大便失禁属于排便功能紊乱的一种 是消化科医师常遇到的棘手问题 尤其在高龄患者 危重病人及截瘫病人中发病率居高不下 53 大便失禁流行病学 1 大便失禁的确切发生率尚不清楚 但大便失禁发生率比较高 约占人口比例的2 2 因患者不够重视和羞于求医 推测其发生率可能更高 2 随着年龄的增加 大便失禁的发生率增加 65岁以上大便失禁的发生率为青年人的5倍 女性远高于男性 尤其是多产妇女 男女之比为1 3 8 3 加拿大一项调查提示 长期住院患者大便失禁发生率高达46 4 捷克18个护理之家1162例老人中大便失禁的发生率高达54 4 54 大便失禁的病因 1 神经源性 各种精神疾病及中枢 外周神经病变和直肠感觉功能改变如痴呆 脑动脉硬化 运动性共济失调 脑萎缩 精神发育迟缓 中风 脑肿瘤 脊柱损伤 多发性硬化 脊髓瘤 脊柱裂 马尾损伤 多发性神经炎 肛门 直肠 盆腔及会阴部神经损伤等疾患均能导致大便失禁 2 平滑肌功能异常 放射性肠炎 炎症性肠病 直肠缺血 粪便嵌顿 糖尿病 55 55 3 骨骼肌患 重症肌无力 肌营养不良 硬皮病 多发性硬化等 4 解剖异常 医源性损伤 直肠肛管手术 肠道切除术后等 肛门撕裂 直肠脱垂 内痔脱出 骨盆骨折 产科损伤 阴道分娩 等 5 其他 全身营养不良 躯体残疾 肠套叠 直肠脱垂 肠易激综合征 特发性甲状腺功能减退等 先天异常 肛门闭锁 直肠发育不全 脊柱裂 脊髓脊膜突出等先天性疾病 大便失禁的病因 56 二 大便失禁的评估 1 诊断评估 是否是便失禁 2 病因评估 多为器质性疾病引起 仅少数为功能性 3 程度评估4 评估量表5 对老年人身心影响的评估 57 诊断评估 是否是便失禁 大便失禁的诊断也是基于症状诊断 需主要依靠询问病史作出诊断 应详细了解大便失禁发作的时间及类型 气态 液态 固态 发作频率及相关的排便功能改变 诊断主要依靠询问病史 体格检查及肛管直肠生理实验 肛管直肠压力测定 阴部神经潜伏期测定与肌电图作为标准筛选实验已被广泛应用 即使患者病因十分明确仍有必要进行这些实验 二 大便失禁的评估 58 病因评估 以下检测方法对查找病因有一定帮助 1 直肠指诊 可以做出粗略判断 2 肛镜和乙状结肠镜可以发现痔 炎症性肠病和新生物 3 肛门超声检查对肛门内 外括约肌损伤诊断的敏感性和特异性达100 二 大便失禁的评估 59 病因评估 4 肛门测压是一项简单 无创检测肛门内 外括约肌压力和肛管高压力区长度的检测手段 5 肌电图检查用直肠肌电和盆底肌电描记法 了解直肠平滑肌的电活动和盆底肌的电活动 6 排粪造影检查 应用放射造影方法观察排便时盆底肌和直肠动力活动 通过直肠角改变 可以推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度等 二 大便失禁的评估 60 60 程度评估 根据病情可分为轻症和重症 轻症失禁 即对排气和液体性粪便的控制能力丧失 病人的内裤偶尔弄脏 重症失禁 指对固体性粪便也无控制能力 表现为肛门频繁地排出粪便 内裤经常弄脏 二 大便失禁的评估 61 Wexner评分 频率 失禁情况从不很少有时常常总是干便01234稀便01234气体01234需要衬垫01234生活方式改变01234 注 从不 0 很少 每月少于1次 有时 每月超过1次且每周少于1次 常常 每周超过1次但每天少于1次 总是 每天超过1次 0分为正常 20分为完全性肛门失禁 分值高低代表肛门失禁的严重度 二 大便失禁的评估 评估量表 62 对老年人身心影响的评估 多数老年人行动不便 日常生活能力下降 便失禁的护理意识和护理能力降低 发生便失禁时由于大便和潮湿的刺激 常并发肛周皮肤发炎 皮肤破溃 褥疮 严重者可并发局部的细菌感染 导致疼痛 女性患者还会继发尿道的感染和阴道的感染 大便失禁多经久不愈 对心理的影响 可导致患者自尊丧失 认知能力下降 社交活动减少 患者害羞 担心 恐惧 抑郁 不愿与人接触 拒绝与朋友交往 脱离社会 大便失禁所产生的严重的生理 心理障碍极大的影响了老人的生活质量 二 大便失禁的评估 63 是医学难题 治疗的难度大 非