完整住院病历范文

完整住院病历 姓名 杨有喜 性别 男 年龄 61 岁 婚姻 已婚 职业 火车站工作人员 出生地 湖南省怀化市 民族 汉 住址 湖南怀化市火车站家属区 XX 栋 XX 单元 XXX 联系电话 1348XXXXXX 电子邮件 无 入院日期 2011 12 3 记录日期 2011 12 4 病史叙述者 本人 主诉 腰痛 5 天 现病史 患者自述 5 天前骑摩托车从 2 米高斜坡上摔下 致伤腰部后感疼痛 呈持续性钝 痛 剧烈 可耐受 平卧时可稍缓解 伴腰部活动受限 无双下肢疼痛 麻木 无发热 无间歇性跛行 气促 胸闷 头晕 头痛 无恶心呕吐 无大小便失禁 等症状 未予诊治 自予云南白药喷剂外用 效果不佳 为求进一步诊治 遂于 2011 12 3 日入我院就诊 门诊 X 检查示 L3 L5 椎体压缩性骨折 收入我科 患者受伤以来精神 食欲及大小便正常 既往史 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 心脏病史 否认糖尿病 脑血管疾病 精神疾病史 否认手术 外伤 输血史 否认食物 药物过敏史 曾接受过乙肝 疫苗接种 系统查询 1 呼吸系统 既往无咳嗽 咳痰 咳血 无胸痛 2 循环系统 既往无心悸 心前区疼痛 无头昏 头痛 晕厥 无少尿 3 消化系统 既往无食欲减退 无嗳气 反酸 无腹痛 腹泻 腹胀 无吞咽 困难 无呕血 黑便 便秘 无黄疸 无体重下降 4 泌尿系统 既往无苍白 浮肿 无尿频 尿急 尿痛 排尿困难 无腰痛 尿色及尿量改变 5 血液系统 既往无疲乏无力 无头晕 眼花 耳鸣 无出血 黄疸 无淋巴 结及肝脾肿大 无发热 无骨骼疼痛史 6 代谢 内分泌系统 既往无食欲异常 多饮 多尿 多汗 怕热 肌肉震颤 无性格 智力 皮肤 毛发 性欲及骨骼等方面改变 7 神经系统 既往无头痛 失眠 意识障碍 无昏厥 记忆力改变 无视力障 碍 无抽搐 瘫痪 精神异常等 8 关节及运动系统 既往无关节疼痛 红肿 畸形 局部肌肉痉挛 活动受 限 外伤骨折 脱臼等 个人史 生于湖南省怀化市 久居本地 否认血吸虫疫水接种史 吸烟 40 余年 2 包 日 未戒烟 婚姻生育史 25 岁结婚 有 3 个女儿 家人均体健 家族史 否认家族遗传史 体格检查 T 36 5 P 80 次 分 R 20 次 分 BP130 80mmHg 一般情况 发育正常 营养良好 神志清楚 自动体位 正常面容 步态正常 查体配合 皮肤 全身皮肤 黏膜无黄染 色素沉着 发绀 弹性正常 温度正常 无皮疹 出血 蜘蛛痣 无水肿 无疤痕 溃疡 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大 头部 头颅 大小正常 无畸形 无压痛 未触及肿块 眼 眉毛无脱落 无倒睫 双眼睑无浮肿 睑结膜 球结膜无充血 巩膜未见黄染 角膜透明 双侧瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 双眼眼球运动正常 耳 耳廓无畸形 外耳道无溢脓 乳突无压痛 鼻 鼻通气良好 无鼻中隔偏曲 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 无脓性分泌物 口腔 无异味 唾液分泌正常 口唇红润无疱疹 溃疡 口腔黏膜无出血点 色素沉 着 牙齿 32 颗 无龋齿 缺齿 义齿 齿龈无肿胀出血 伸舌居中 无震颤 咽部无充血 分泌物 扁桃体无肿大 无脓性分泌物 腮腺正常大小 颈部 颈软无抵抗 无颈静脉怒张 颈动脉无异常搏动 甲状腺无肿大 无血管杂音 气 管居中 肝颈静脉回流征阴性 胸部 胸廓无畸形 无胸壁静脉曲张 无压痛 肋间隙正常 无皮下捻发感 肺 望诊 双侧呼吸运动稳定 呼吸频率 节律 深度正常 触诊 双侧呼吸运动度对称 语颤无增强 无摩擦感 叩诊 双肺叩诊清音 肺尖宽度约为 5cm 左右肺下界未于腋中线第 8 肋间隙 肺下界移动度为 7cm 听诊 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音 心脏 望诊 心前区无隆起 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0 5cm 触诊 未触及细震颤 心界无扩大 无心包摩擦感 叩诊 心的左 右界距正中线的厘米数 右 cm 肋间左 cm 3 2 3 5 2 3 6 8 锁骨中线距前正中线 8 cm 心脏扩大 否 听诊 心率 80 次 分 窦性心律 心音无明显增强或减弱 各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音 无心包摩擦音 血管检查 脉搏 80 次 分 双侧脉搏强度相等 无脉搏短绌 周围血管征 奇脉 水冲脉 毛细血管搏动征 洪脉 枪击音 交替脉 重搏脉 细脉 Duroziez 双重音阴性 腹部 望诊 腹部无畸形 未见腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕动波 触诊 腹部平软 无压痛 反跳痛 腹肌紧张 未触及腹部包块 无水波感 肝 脾 肋缘下未触及 肾未触及 肋脊点 肋腰点无压痛 胆囊不可触及 Murphy 征阴性 叩诊 肝及肾区叩诊浊音 无移动性浊音 无叩击痛 肝浊音界正常 膀胱无充盈 听诊 肠鸣音 3 5 次 分 移动性浊音阴性 无震水音 无血管杂音 肛门 未见痔 瘘 脱肛 外生殖器 发育正常 无畸形 溃疡 红肿热痛 无异常尿道分泌物 睾丸及附睾大小位置 正常 阴毛分布正常 脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在 腰 3 腰 5 椎体棘突及椎旁压痛 叩击痛 腰椎活动明 显受限 四肢无畸形 压痛 强直 无肌肉萎缩 骨折 关节活动度正常 无红 肿 积液 畸形 无静脉曲张 无杵状指 神经系统 肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱 腹壁及提睾反射正常 脑膜刺激征阴性 专科情况 脊柱外观生理曲度存在 腰 3 腰 5 椎体棘突及椎旁压痛 叩击痛 腰椎活动明 显受限 颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛 压颈试验阴性 臂丛牵拉试验阴性 颈椎活动正常 四肢无明显肿胀畸形 压叩痛 强直 无肌肉萎缩 直腿抬高试 验阴性 辅助检查 三大常规 12 月 5 日 检查结果正常 生化检查 12 月 5 日 检查结果正常 腰椎部位 MRI 12 月 5 日 L3 L5 椎体压缩性骨折 腰椎椎管狭窄 腰椎退行性改变 胸腰椎正侧位 X 片 12 月 3 日 1 L3 L5 椎体压缩性骨折 2 胸腰椎退行性改变 胸正位 X 片 12 月 5 日 1 左中肺纤维增殖灶 2 主动脉粥样硬化 摘要 1 61 岁 男性患者 腰痛 5 天入院 患者 5 天前骑摩托车从 2 米高斜坡上摔下 致伤 腰部后感疼痛 呈持续性钝痛 剧烈 可耐受 平卧时可稍缓解 伴腰部活动受限 2 腰椎生理曲度存在 L3 L5 椎体棘突及椎旁压痛 叩击痛