1临床输血与护理(ppt的word版本)

临床输血与护理 2012 年护士继续教育 输血科 刘燕明 输血警言 输血可以挽救生命 但如果没有安全有效 科学合理的管理 它便会成为邪恶与死亡的载 体 中华人民共和国献血法 1997 年 12 月 29 日中华人民共和国主席令第九十三号公布 自 1998 年 10 月 1 日起施行 第二条 国家实行无偿献血制度 国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血 第八条 血站是采集 提供临床用血的机构 是不以营利为目的的公益性组织 第九条 血站对献血者必须免费进行必要的健康检查 身体状况不符合献血条件的 血站应 当向其说明情况 不得采集血液 第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查 不得将不符合国家规定标准的血液用于临床 一 对临床输血的认识 一 用血紧张常态化趋势 二 临床输血有哪些风险 卫生部关于输血宣传片上显示 从广义上讲 输血相当于 小型器官移植 输血的风险性主要是两个方面的问题 输血不良反应的发生和输血相关疾病的传播 1 输血不良反应 原因 主要是免疫反应 因血型抗原系统复杂 其次是一些非免疫因素引起 如细菌污染 空气栓塞等 分类 按时间 即发反应 输血期间或输血后 24 小时内 迟发反应 输血 24 小时后 甚 至十几天 按免疫学 免疫反应 发病与免疫因素有关 非免疫反应 发病与免疫因素无关 2 输血相关疾病的传播风险 1 国家对采集全血及各种成分血质量要求 乙型肝炎表面抗原阴性 丙型肝炎病毒抗体 阴性 艾滋病病毒抗体阴性 梅毒实验阴性 丙氨酸氨基转移酶 转氨酶 正常 无细菌生 长 血型应正反定型符合 稀有血型明确标示 2 输血的风险 存在漏检的可能性 输血相关疾病传播倍受关注 目前认定的经输血传播的主要病毒包括 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 艾滋病病毒 HIV 等 在已知通过血液传播的疾病中 最严重的 也 是危害最大的是艾滋病和肝炎 虽然目前检测手段已经非常先进 大大降低了输血传播疾 病的风险 但仍存在 窗口期 的问题 窗口期 是指人体感染病毒后到外周血液中能够检测出病毒标志物 如抗体 的这段时 间 在窗口期内 如艾滋病病毒感染者 这时他虽感染病毒 但身体没有症状 他的血液 检测查不到艾滋病病毒抗体 检测结果呈阴性 然而他的血液具有很强的传染性 目前各 种病毒在人体内的窗口期时间长短存在着个体差异 一般认为 HBV 约为 56 天 HCV 约为 70 天 HIV 约为 22 天 3 献血员的招募 安全献血员招募 自愿 低危 固定 社会为基础 二 输血相容性检测介绍 1 中华人民共和国 献血法 第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查 不得将不符合国家规定标准的血液用于临床 卫生部 临床输血技术规范 第十四条 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的 第十五条 输血科 血库 要逐项核对输血申请单 受血者和供血者血样 复查受血者和供 血者 ABO 血型 正 反定型 并常规检查患者 RhD 血型 急诊抢救患者紧急输血时 RhD 检查可除外 正确无误时可进行交叉配血 第十七条 凡遇有下列情况必须按 全国临床检验操作规程 有关规定作抗体筛选试验 交 叉配血不合时 对有输血史 妊娠史或短期内需要接收多次输血者 北京市医卫发 184 号 输血科 血库 基本标准 第十九条 开展的业务技术范围应包括 但不限于 2 血型血清学实验 输血前相容性检测 1 血型检测包括 ABO 血型正 反定型实验 RhD 血型定型实验 2 抗体筛选实验 3 交叉配血实验 特殊血清学检测 输血科 1 疑难血型鉴定 2 疑难配血实验 3 抗体效价测定 4 抗体鉴定 5 血小板抗体检测 6 新生儿溶血病的免疫学实验 7 HLA 相容性检测 3 输血相容性检测实验室常规项目 ABO 正定型 ABO 反定型 RhD 血型 抗体筛检 交 叉配血 4 输血相容与相合的定义 相合 彼此一致 相符 相容 同时并存 互相包容 5 输血相容性检测的意义 减少不良输血反应的发生 发热反应 发生率为 2 9 占输血总反应率 52 1 过敏反应 发生率为 3 占输血总反应率 42 6 溶血反应 发生率我国未见完整报告 1984 年欧美溶血反应发生率为 1 1500 女性多 于男性 女性占 73 其它 输血相关性移植物抗宿主病 输血相关的急性肺损伤 输血后紫瘢 血小板抗体 引起的无效输注 细菌污染性输血反应 循环负荷过重 枸橼酸盐蓄积中毒 肺微血管栓 塞 6 复杂的人类红细胞血型 目前已经发现并为国际输血协会承认的血型系统有 30 种 认定的血型抗原共 285 个 其中 245 个被归类为血型系统 其余归为血型集合 高频抗原组 低频抗原组 在中国最重要 的是 ABO 血型系统 和 Rh 血型系统 血型系统对临床输血具有重要意义 但绝不是 血型相合输血就是安全的 严格意义上讲没有完全相同血型的人 临床上只是做到相容 以不相容的血型输血可能导致溶血反应的发生 造成溶血性贫血 肾衰竭 休克以至死亡 7 红细胞免疫 Landsteiner 规则 红细胞上缺乏 A 或 B 抗原者 其血浆中存在相应抗体 如 A 型人产生抗 B B 型人产生抗 A 新生儿出生后开始产生抗体 直到 3 6 月时才能查出 抗体在 5 10 岁时达到最高 以后逐 渐下降 65 岁以上者抗体水平较低 Rh 血型系统输血 如 RhD 阴性患者输 RhD 阳性献血员的血通常会产生抗 D 抗体 RhD 阴性孕妇会因 RhD 阳性的胎儿刺激产生抗体 输血不仅可以产生抗体还可发生输血免疫抑制 8 输血免疫抑制 研究表明 输血引起免疫功能改变 免疫抑制 虽然对移植组织存活有益 但是可引起肿 瘤复发和术后感染 有时甚至导致移植物抗宿主病 GVHD 来自美国德克萨斯大学西南医学院的 Karl E Griffith 博士在美国麻醉医师学会第 55 届 年会上报道了自己的研究 在手术患者中 异体输血是重要的并且是经常被忽略的术后 细菌感染发生的风险因素 他建议在进行输血之前 医生们应该全面考虑患者的临床表现 而不是仅仅依靠单纯的标准 例如长期贫血患者是否要提升的正常血红蛋白标准才能进行 手术或治疗吗 三 输血相关的法律 法规 中华人民共和国献血法 1998 年 10 月 1 日实施 血站管理办法 暂行 1998 年 10 月 1 日实施 医疗机构临床用血管理办法 2012 年 8 月 1 日 临床输血技术规范 2000 年 10 月 1 日起实施 中华人民共和国传染病防治法 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 临床护理实践指南 2011 版 北京市医疗机构输血科 血库 基本标准 2008 版 北京医院临床用血管理实施细则 2011 版 四 临床输血的决定 输血的决定 输血知情同意 我院临床用血申请 受血者血样采集 与送检 输血不良反应处理 输血科 风险控制 血袋上的信息 临床输血常遇到的问题 输血的临床决定 为挽救生命或治疗重病而输血 决定输血的因素 手术或创伤致失血 成人失血量 1000ml HB 100g L 出血性疾病 血小板1 5 倍正常值 慢性贫血 Hb 60g l 内科 或 Hb 70g l 外科 心肺情况及组织供氧 根据输血目的选择血液品种及输血量 临床医师在决定给予患者输注血液成分前 应考虑的问题 1 希望病人临床情况得到怎么样的改善 2 将失血减至最少以减少患者输血的需要 3 在决定输血前是否已给予患者其它治疗 如 静脉输液或氧气 4 此患者输血的具体临床或实验室指征是 什么 5 通过输注现有的血制品传播艾滋病 肝炎 梅毒或其他病原体给受血者的危险性有多 大 尽量选择危害小的血液成分 6 为该患者输血的益处多于危险性吗 7 如不能及时得到血液 有什么其他的措施可供选择 8 如发生急性输血反应 有经过训练的医务人员监测此患者并立即作出反应吗 尤其夜间 真的需要紧急输血吗 9 我是否已在患者的病历中和血液申请单中记录我输血的决定和理由了吗 10 是否可以应用血液保护技术 减少患者输注异体血液 血液保护技术应用 减少出血 医源性贫血 出血原因分析 血液稀释 通过输注血浆代用品使细胞成分相对或绝对减少 从而达到使手术中血液成分 减少 保护血液成分 减少外源血液上的输入 急性等容量 术前采集并补充 急性非等容量 急性高容量 术前输注血浆代用品 增加循环血容量 降低 HCT 血液替代治疗 代用品 红细胞 血小板 血浆 药物 包括能替代血液扩充血容量的液体如 晶体液和胶体液 以及能改善止血效果和加强 内源性红细胞生成的药物 自身输血 贮存式自身输血 将自己的血液预先贮存起来 以备术中或将来自己需要时应用 应用最 广泛的是术前预存血液 在择期手术时使用 回收式自身输血 稀释式自身输血 自身输血 1 自身输血适应症 患者一般情况好 预计术中需要输血 稀有血型或曾经配血困难者 曾有严重输血不良反应病史者 因输血产生同种免疫抗体的患者 血小板输注无效 IgA 缺 乏 有白细胞抗体者 准备进行骨髓移植者 避免生产时输异体血的孕妇 各种原因所致 的对所有供血的不相符合者 2 自身输血禁忌症 有细菌感染或正在使用抗生素者 不耐受献血者 有献血者在献血 后发生迟发型晕厥者 有活动性癫痫病史者 有遗传缺陷造成红细胞异常 血红蛋白异常 者 贫血 出血 血压偏低者 肝肾功能不良者 服用抑制代偿性心血管反应的药物者 五 医学伦理学的应用原则 一 知情同意原则 也称知情许诺或承诺 患者自主权的具体体现 知情同意权的主体 患者 患者的法定代理人 监护人 患者的亲属 知情的伦理条件 提供信息的动机和目的完全是为了病人利益 提供让病人作出 决定的足够信息 向病人作充分必要的说明和解释 知情主要内容 临床输血技术规范 第六条 输血治疗前 说明输同种异体血的不良反 应和传播疾病可能性 征得患者或家属同意 并在 输血治疗同意书上 签字 无家属签 字的无自主意识的患者紧急输血 应报医院职能部门或主管领导同意 备案 并记入病历 医疗机构临床管理办法 第十二条 经治医师给患者实行输血治疗前 应当向患者或其 家属告之输血目的 可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性 由医患双方共 同签署用血志愿书或输血治疗同意书 二 医方告知实施原则 1 紧急救治的告知原则 美国医师学会伦理手册 急诊急救时可以不经知情同意 我国 医疗机构管理条例 无法取得患者意见而又无家属或关系人在场 或遇到 其他特殊情况时 经治医师应当提出医疗处置方案 在取得医疗机构负责人或者被授权的 负责人批准后实施 2 告知适度原则 3 不良效果预示原则 4 顺序原则 我国民法规定 只有患者放弃或正式委托亲属 患者缺乏或丧失行为能力的时 候才能让亲属行使知情同意权 配偶 子女 家庭其他成员 患者委托的其他人员 法定年龄 六 输血科常备血液成分 红细胞悬液 冰冻新鲜血浆 其它非常规备库 如 洗涤红细胞 少白红细胞悬液 辐照红细胞悬液 单采血小板 单 采少白血小板 浓缩血小板 稀有血型血液 如 Rh 阴性血 包括红细胞悬液 血浆 手工分离浓缩血小板 PC 1 22 2 轻振荡 24 小时 普通袋 或 5 天 专用袋制备 机器单采浓缩血小板 PC 2 22 2 轻振荡 5 天 新鲜液体血浆 FLP 4 2 24 小时内输注 新鲜冰冻血浆 FFP 20 以下 一年 普通冰冻血浆 FP 20 以下 四年 冷沉淀 Cryo 20 以下 一年 全血 4 2 同 CRC 其他制剂按相应规定执行 新鲜冰冻血浆与普通冰冻血浆区别 新鲜冰冻血浆是抗凝全血于 6 8 小时 ACD CPD 或 CPD l 之内在 4 C 条件下离心 将血 浆分出 并迅速在 30 C 以下冰冻成块 于 20 C 条件下保存 冰冻状态一直持续到使用之 前 有效期为 1 年 制品内含有全部凝血因子 普通冰冻血浆是全血在保存期内经自然沉降或离心后分出的血浆 立即放入 30 C 以下冰 箱冰冻成块 于 20 条件下保存 冰冻状态一直持续到使用之前 有效期为 5 年 该制品 内含有全部稳定的凝血因子 但缺乏不稳定的凝血因子 和 V 主要用于凝血因子 和 V 以外的凝血因子缺乏症受血者的治疗 备注 血液成分的保存温度和保存期 浓缩红细胞 CRC 4 2 ACD 21 天 CPD 28 天 CPDA 35 天 少白细胞红细胞 LPRC 4 2 同 CRC 红细胞悬液 CRCs 4 2 同 CRC 洗涤红细胞 WRC 4 2 24 小时内输注 冰冻红细胞 FTRC 4 2 解冻后 24 小时内输注 七 输血申请流程 一 输血前的必要准备条件 临床输血要有明确的输血指征 必须由本院医师详细填写 北京医院输血申请单 经住院 总医师以上的负责医师签字盖章后 急诊 抢救除外 连同受血者血样按医院输血申请管理 要求送交输血科备血 不得电话 口头备血 凡在医院进行输血治疗的患者均应签署 北京医院输血治疗同意书 北京医院输血治疗同意书 项目要全部正确填写 在签字时未进行输血前感染九项检测 HIV HCV 梅毒 HBV 五项 ALT 的 必须明确选择检测科室 输血科或检验科 但 ALT 项目必须在检验科检测 选择在检验科检测应同时抽取患者标本立即送检 在申请单 同 意书上注明 已送检 结果未归 4 非急诊备各种血液成分 6U 不含 以上的由科主任审批后方可申请 10U 含 以上 由医务处批准方可申请 输血科才能备血 急诊除外 5 输血科提供全天 24 小时的供血保障 6 门诊申请输血的患者应建大病历后到急诊科输血 血液透析患者在血透室输血 必须履 行本院相关输血流程 如 签署输血知情同意书 采血样 缴费 输血前九项检测 完成 输血病历记录等 严禁将血液带到医院外输注 各临床科室应严禁输注患者自带血液 7 择期手术备血 申请血量按照正常手术用血量申请 不必附加可能出现意外时的用血申 请 8 择期手术用血必须在手术前一日将血样及输血申请单 输血知情同意书送到输血科 用 血量超过 10U 报医务处批准 并提前两日申请 除急诊外备 Rh 阴性及特殊血液成分需提 前一周申请备血 遇血液供应紧张情况时 可不按上述时间备血 由输血科决定临时备血 方案报医务处批准后执行 9 术前自身储血 由负责医师提前向输血科提出会诊申请 共同制定自身采血方案 由输 血科负责采血和储血 负责医师应在采血及输血过程中进行医疗监护 10 在手术室内开展的自身输血医疗技术由麻醉科医师负责实施 并将相关数据资料 按 北京市临床麻醉质量管理规范 要求及时经医务处确认后报输血科上传 11 亲友互助献血由负责医师进行动员 在输血科填写登记表 到血站或卫生行政部门批 准的采血点 室 无偿献血 由血站进行血液的初 复检 并负责调配合格血液 12 患者治疗性血液成分去除 血浆置换等 由负责医师申请 输血科或有关科室参加制 定治疗方案 负责医师负责患者治疗过程和监护 输血科负责协调血浆的供应 13 对 RhD 阴性患者或其他稀有血型患者备血 需由负责医师与患者或其被授权人洽谈并 请患者或被授权人签署 特殊血液申请单 同时输血科工作人员接到申请后应尽快与血液 中心联系 并及时告知临床科室备血情况 必要时对患者相关情况进行评估 采用自体输 血或申请启用特殊输血程序 14 特殊用血 除悬浮红细胞 新鲜冰冻血浆外 必须提前一日向输血科申请 新鲜血 全血备血必须经科主任签名报医务处核准同意后送输血科 临床特殊用血必须在规定的时 间内尽早输用 及时记帐 避免浪费 15 以上未尽事宜 以卫生部 临床输血技术规范 为准 二 受血者血样采集与送检 确定输血后 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管 当面核对患者姓名 性别 年龄 病案号 病室 床号 血型和诊断 采集血样 申请用血必须应用真空采血管 EDTA 抗凝剂 抽取受血者血液 5mL 以上 特殊情况除外 医护人员持患者血样连同输血申请单 知情同意书复写页送达输血科 双方进行逐项核对 确认 签字 由输血科进行输血相容性检测试验 如果用血量超过 10U 以上 标本须酌量 增加 受血者进行输血相容性检测实验的血标本必须是输血前 3 天内的 逾时需重新抽取血样 近期有输血史的患者申请输血时 每次申请均需采集血标本送输血科进行相容性检测 八 输血不良反应处理 一 输血不良反应回报单管理 血液或血液成份发出时 须附带一份 北京医院输血反应回报单 患者输血时由负责医师 或护士床边观察 输血完毕后由负责医师填写 北京医院输血反应回报单 并由专人及时 送交输血科 如有严重输血不良反应 应立即停止输血 并按照 输血不良反应处理预案 进行处理 如发现迟发型输血反应 应追加一份 北京医院输血反应回报单 并在病历中记录 输血科收到 北京医院输血反应回报单 后 应进行以下工作 如无不良反应 将 北京医院输血反应回报单 按照输血日期进行保存 如有不良反应 输血科人员应提出合理解释 记录于 北京医院输血反应回报单 后 并 将该患者登记备案 如不能提出合理解释 应及时报告上级 并将该患者 血袋编号姓名 血型等登记备案 输血科相关人员应及时与临床负责医师共同分析患者病情及产生不良输血反应的原因 做 必要的检测试验 必要时反馈血液中心 二 临床常见的输血反应 1 临床常见的输血反应 发热反应 非溶血性发热是最常见的输血反应 发生率可达 40 以上 其主要表现是输 血过程中出现发热 寒战 主要造成的原因有 血液成分中有致热原 患者多次输血 后产生同种白细胞或 和 血小板抗体 过敏反应 出现荨麻疹 血管神经性水肿 重者为全身皮疹 喉头水肿等 溶血反应 指在输血中或之后数分钟至数小时内发生的溶血 常出现高热 寒战 心悸 气短 腰背痛 血红蛋白尿甚至尿闭 急性肾衰竭和 DIC 表现等 实验室检查提示血管内 溶血 循环负荷过重反应 可引起充血性心力衰竭和肺水肿 细菌污染反应 较少见 但后果严重 2 发生溶血性输血反应的常见原因 血型不相容输血是主要原因 存放血液条件因素 如过冷 过热等 血液污染 输血时混入低渗溶液 血液只能与 0 9 生理盐水混合 阵发性血红蛋白尿和葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺陷症患者由于输血而加剧自身红细胞溶血 输血器具选择不合适 受外力挤压 如 机械力挤压 3 输血不良处理原则 临床怀疑发生急性输血反应的情况应立即报告负责医师和输血科当班人员 一经确认为输血反应 所有相关医 技 护人员均应相互配合 不可互相推诿 积极展开 紧急救治工作 发生输血不良反应时 严格遵守北京医院根据 临床输血技术规范 医疗事故处理条例 制定的输血不良反应处理程序开展工作 三 输血科 风险控制 1 输血知情同意书的管理 2006 年开始 一式两份 输血科认真审核 验收 增加统计工作量 输血知情同意书填写不规范 输血相容性检查项目填写不完整等 没有医师或家属签字 只有签字日期没有签字时间 未选择同意输血次数 2 输血治疗选择不当 无指征输血 输血指征控制不当 病历描述不当 3 无指征输血 为补充营养为目的的输血 对血液认识的原因 已备血或取到病房或者手术室的血液 血库又无法退回血液 而强行输血 如用血量小的手术迫于手术备血紧张 现占血液以防万一 如急诊抢救或 二进宫 看似情况紧急 实则输血几率不大 如特殊制品的备血 洗涤红细胞 稀有血型血液 为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血 如已知无法抢救 为安慰患者家属的输血 不适当的治疗常规 如一些外科手术 常规输注血浆有待探讨 4 输血指征控制不当 术中失血量不大约 600ml 的输血 术前 b136g L 如术中出血 50ml 输 CRC2U 制品选择不当 因临床不了解各种成分的治疗指征 而输用不适当的制品 如 因患者贫血 Hb60g L 予以血浆 200ml 输注 用 FFP 代替白蛋白制品 无特殊原因 b 大于 10g L 的输血 出血量小于 1500ml 红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的 5 输血病历中易出现的问题 病历中未找到本次住院输血同意书 输血知情同意书未注明输血次数 输血知情同意书未注明签字时间 只有血常规描述 没有具体对输血进行评价 输血后未进行相关评价 住院病案首页与发血单不符 输血不良反应回报单贴在病历中 且未填写 病历中少发血单 病历中少输血前检测报告单 再次入院输血未进行输血前检测 外科手术记录 麻醉记录和术后志出血及输血量不符 输血无病程记录 输血申请单填写不规范 2 例 存在的问题 将 O 型写成看似像 B 型 易误解 书写随意 病历描述不当 术前 b148g L 手术记录描述中出血不多 输全血 800ml 术后 b96g L 内科输血治疗