股骨粗隆间骨折的内固定治疗.ppt

股骨粗隆间骨折的内固定治疗 李德胜 一 股骨粗隆骨折的现状 1 股骨粗隆部是老年人骨质疏松的好发部位 股骨粗隆骨折是老年人常见骨折 患者平均年龄在70岁 美国每年发生大约20万以上股骨粗隆间骨折 intertrochantericfracture IT 病死率在15 20 占美国住院总人数的30 预计每年的医疗费用约为80亿美元 在日本60岁以上妇女50 患有骨质疏松症 在亚洲 骨质疏松性骨折的发生率正迅速增加 到2050年亚洲的髋部骨折将占全世界的50 以上 我国人口迅速老龄化 其中60岁以上老人已超过10 我国骨质疏松患者已超过6000万人 每年发生的老年股骨粗隆骨折患者数目庞大 如何安全有效地治疗老年股骨粗隆骨折是非常重要的 二 应用解剖 股骨粗隆部位于大 小粗隆之间 大粗隆位于股骨颈的后上部 表浅易触及 上部位梨状窝 大粗隆上有梨状肌 臀中小肌 闭孔内外肌 股外侧肌及股方肌附着 小粗隆位于股骨干的上后内侧 有髂 髋 腰肌附着 血供主要来源旋股内 外侧动脉 三 股骨粗隆骨折的分型 BoydGriffin分型 1949 Evans分型 1984 AO分型 1991 首选 Russell Taylor分型 1997 BoydGriffin分型 1949 型 稳定 无移位 没有粉碎 型 稳定 轻度粉碎 移位 型 有大的后内侧粉碎区域 并且不稳定 型 骨折包括转子下部分 极不不稳定 标准的正侧位X线片 包括双侧髋关节 分为稳定和不稳定两大类 Evans分型 1984 型 顺转子间型骨折 a型 转子间骨折 无移位 复位后稳定 b型 转子间骨折 有移位 大小转子完整 股骨矩完整 内侧皮质对合良好 稳定 c型 转子间骨折 有移位 没有后外侧支持 后部骨折 伴有后部粉碎骨折 内侧皮质不能良好对合 不稳定 细分合并大转子 小转子的移位骨折 d型 除转子间骨折外 大小转子均成为单独骨折块 粉碎性骨折 没有后外侧和内侧支持 内侧皮质 应力侧 不能良好对合 不稳定 型 R型 逆转子间骨折 可伴有小转子骨折 股骨矩破坏 不稳定 AO分型 1991 首选 股骨近端骨折AO分类 A 粗隆 转子 部骨折 B 股骨颈骨折 C 股骨头骨折 A1 粗隆部位骨折 简单经粗隆 1 沿粗隆 转子 间线 2 通过大粗隆 3 通过小粗隆 A2 粗隆部位骨折 经粗隆粉碎骨折 1 有一内侧骨折块 2 有数块内侧骨折块 3 在小粗隆下延伸超过1cm A3 反粗隆部位骨折 粗隆间 1 简单 斜行 2 简单 横断 3 粉碎 骨折特点 双峰年龄分布和明显不同的损伤机制 老年病人有典型的低速损伤 年轻人常因高能创伤所致 生理解剖特点 股骨转子间及其下区是体内最大的生物力学应力区 内侧和后内侧股骨皮质为高压应力点 外侧皮质承担高张应力 应力分布与骨折的固定和愈合均有重要意义 股骨粗隆骨折的临床表现与诊断 中老年人有摔倒受伤史 患髋疼痛 下肢活动障碍 不能站立和行走 检查患肢出现外旋90 畸形 移位模型 粉碎不稳定 可出现局部压痛和纵向叩击痛 患肢短缩 标准的骨盆正位 患髋侧位片可明确诊断并确定骨折情况分类 股骨粗隆间骨折治疗理念 1 以消除疼痛为首要目标 早期活动 减少卧床所致的各种并发症 改善生活质量 降低病死率 伤后如不及时治疗恢复伤前活动状态 绝大多数患者在骨折后6个月内死亡 骨折12个月后 其生存率与同年龄的健康人相当 2 手术前应对患者全身基本情况进行综合评估 心 脑 肺 肾 肝 内分泌 血凝 深静脉血栓预防 有研究表明髋部骨折的老年患者中有70 左右出现深静脉血栓 3 手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定 4 切开复位和闭合复位的目的都是要达到稳定的解剖或非解剖复位 治疗方法 1 非手术治疗 基本已被放弃 在患者全身情况允许的情况下 应积极选择手术内固定治疗 手术应尽快进行 有学者认为受伤3天后手术可能会导致术后并发症的上升 亚急诊 手术 一般认为 不能控制的心衰 严重的心律失常 不稳定的心绞痛 血糖未控制到8 2mmol L以下者 不宜手术 20世纪60年代 Horowitz报道股骨粗隆间骨折采用牵引治疗病死率达34 6 而采用内固定治疗病死率仅为17 5 内固定治疗后的内科并发症比手术治疗少且轻 极少数病例是一般情况太差 难以耐受麻醉和手术打击 不能接受这一治疗 2 手术治疗目的 达到骨折端坚强和稳定的固定 早期活动 减少卧床所致的各种并发症 改善生活质量 降低病死率 粗隆间骨折后坚强的内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法 手术治疗方法 动力髋 DHS其抗旋转能力差 动力髁钢板 DCS 髁接骨板Gamma钉 其抗旋转能力较差 PFN 股骨近端髓内钉 髓内固定股骨近端解剖板 透视下手法复位经皮穿针力臂式外固定架 微创钢板接骨技术 mininallyinvasiveplateosteosynthesisMIPO 或 生物钢板 技术固定 拉力螺钉 DCS钢板 人工全髋关节或人工股骨头置换术近几年国内又引进经皮操作的股骨近端髓内钉Trigen Smith Nephew 经皮加压钢板 PercutaneousCompressionPlate PCCP钢板 内置物的选择 Gamma钉 PFN及PFNA的构成特点 DHS加防旋钉内固定动力髋螺钉 DHS dynamichipscrew 也称作Richard钉 滑动加压鹅头钉 股骨近端髓内钉固定 PFNProximalFemoralNailAO ASIF股骨近端髓内钉 临床指征 1 股骨转子间骨折2 股骨转子间反向骨折3 高位股骨转子下骨折临床反指征 1 低位股骨转子下骨折2 股骨干骨折3 单纯内侧股骨颈骨折 经皮操作的股骨近端髓内钉 股骨近端解剖板 外固定支架固定 髋关节置换 关节置换的一般适应症 年龄 岁 重度骨质疏松 病理性骨折 粗隆间骨折内固定治疗失败 折端骨质吸收无法固定 合并符合髋关节置换适应症的疾病 Gamma PFN 髓内固定 梨状窝须完整 但术中术后并发股骨干骨折的发生率较DHS高 适合于A3 1 PFN尤其适合于股骨近端A2型或A3型不稳定骨折的固定 动力髋 DHS 滑动部分跨越骨折线部位较适宜 适合于A1 A2动力髁钢板 DCS 髁接骨板 逆转子间骨折 本身有向外移位倾向者 或骨折线位于DHS Gamma PFN进针点处 适用于A1 A2 A3 IT骨折治疗的新进展 PCCP微创内固定 内固定支架固定 PFNA内固定 DynamicLockingBladePlateW H Roerdinketal Injury Int J CareInjured40 2009 283 287 几种内固定物的评价 目前对股骨转子间骨折较为成熟 常用的方法 1 钉板系统 DHS 经典成熟的方法 2 股骨近端髓内钉体系 伽马钉 近年来的前瞻 对照研究及meta分析表明 就术中 术后并发症 不愈合及再手术而言 髓内钉系统VS钉板系统无任何优势 稳定 不稳定型 Adams JOrthopTrauma2001 Crawford JTrauma2006 最新研究显示 就并发症发生率而言 钉板系统优于髓内钉系统 Aros ClinOrthopRelatRes2008 操作简单 微创至关重要 创伤大动力化 股骨颈易短缩旋转稳定 髁钉切割 可致 防旋钉 可靠 微创 操作简单 角度稳定 锁定钢板 旋转稳定 动力化但可限制股骨颈短缩 髁钉应空心 OP 钉的切割 PCCP微创内固定操作过程以 右股骨粗隆间骨折 为例 麻醉成功后 腰麻 腰硬联合 股神经 股外侧皮神经 患者仰卧 双下肢置于骨科牵引床上 左下肢屈髋屈膝外展于骨科牵引床台固定 右下肢固定在牵引床同时在C臂透视下行右下肢外展 内旋位牵引复位右股骨粗隆间粉碎性骨折满意后 常规消毒铺无菌巾单 取右股骨大粗隆下2 0cm处为中心作外侧纵形直切口长2 3cm 逐层切开皮肤 皮下及阔筋膜张肌 钝性分离臀肌至股骨大粗隆及粗隆下 将经皮加压钢板与导航定位器连接好 钢板自入路切口塞入肌肉层下方 骨膜外层 再于钢板正中处大腿外侧作纵形直切口长3cm 逐层切开皮肤 皮下及阔筋膜 钝性分离臀肌至股骨干 用导针予持骨钳将钢板与股骨干夹持牢固后 在导航器引导下先由股骨粗隆下经股骨颈钻入一枚导针至股骨头内 在C臂透视下见导针位置良好 用专用扩大器扩大进钉孔后 钻入一枚加压螺钉至股骨头内 调整钢板位于股骨干外侧适中位置 在定位引导器下牢固上好三枚加压钢板螺钉 最后在导航器引导下由股骨粗隆下经股骨颈再钻入一枚平行加压螺钉至股骨头内 最上一颗钉 C臂提示右股骨粗隆间粉碎性骨折复位良好 内固定稳定 被动活动右髋关节灵活 清点纱布器械无误 冲洗切口 抖入止血粉 逐层