《肝脏疾病与营养》PPT课件.ppt

1 肝脏疾病与营养 武警总医院刘庆春 2 第一部分肝脏概述 3 五脏 之一最大的实质性脏器位于上腹部 肋缘下不易触及约占体重的1 40 1 50成年男性1230 1450克女性为1100 1300克 4 血液供应丰富 棕红色 质软而脆 受暴力打击或肋骨骨折 可导致破裂 5 供体肝植入后 术后缝合 6 人体最大的腺体 制造和分泌胆汁 帮助脂肪消化 肝功能不好时 胆汁生成排泄障碍 脂肪消化不良 引起腹泻和消瘦 7 功能最多 最复杂 最重要的代谢器官 化工厂 动物在完全摘除肝脏后 即使给予相应的治疗 最多能生存50多个小时 8 各种营养物质肠道吸收血液肝脏 在各种催化酶的参与下 每时每刻进行着各种化学反应 9 一 肝脏与糖类代谢 贮存分布维持血糖的恒定 10 合成糖原 由消化道吸收进入体内的单糖 主要是葡萄糖 经门静脉入肝 一部分转变成肝糖原 贮存量达100g 另一部分经肝静脉入血循环 糖异生 肝脏利用蛋白质和脂肪的分解产物 乳酸 甘油 生糖氨基酸等 合成葡萄糖或肝糖原的过程 11 调节血糖 当血糖浓度高于正常值时 葡萄糖糖原当葡萄糖低于正常值时 糖原葡萄糖肝脏病变后 肝内糖原的合成 贮存 释放都发生障碍 使血糖不稳定 进食后出现一过性的高血糖 当饥饿或进食减少时 又会出现低血糖 感到饥饿 四肢无力 心慌 多汗等 12 乳酸堆积 当肝脏受到损害时 乳酸不能及时转变为肝糖原或葡萄糖 堆积在体内 活动后或肝功能出现波动时 症状明显加重 发生肢体酸疼 严重时可产生酸中毒 13 二 肝脏与脂肪代谢 肝脏是甘油三酯 磷脂及胆固醇代谢的场所 肝脏分泌的胆汁酸盐 可活化脂肪酶 促进脂肪的乳化及吸收 肝脏患病时 胆汁分泌障碍 影响脂肪消化 吸收和脂溶性维生素吸收 14 脂肪酸减饱和作用 使饱和脂肪转变为不饱和脂肪酸 有利于脂肪进一步分解和转化 类脂代谢活跃 将摄入的各种脂肪转变成血浆中的磷脂 胆固醇 胆固醇酯与脂蛋白 15 氧化脂肪酸产生酮体 运至其他组织如肌肉 氧化产生能量 当糖类代谢发生障碍 机体能量主要靠脂肪供给 酮体产生过多 可出现酮尿 将多余的胆固醇 变成制造胆汁的成分 16 三 肝脏与蛋白质代谢 肝脏由大量蛋白质组成 蛋白质含量占肝脏干重的1 2 其中球蛋白约占总蛋白量7 8 白蛋白约占1 8 有几百种的酶类 17 食物中蛋白质 体内氨基酸 各种组织蛋白质 以及酶和激素等 形成新的氨基酸 动物体内的非必需氨基酸 含氮的部分 氨基 尿素 不含氮的部分 CO2 H2O 能量 糖类 脂肪 一 蛋白质合成 氨基酸从门静脉输送到肝脏 在肝脏中合成蛋白质 肝脏受损时 出现白 球比倒置 18 19 二 氨基酸代谢 对人体有害的氨 在肝脏合成尿素 当肝功能衰竭时 尿素合成减少 血氨含量升高 可引起肝昏迷 20 三 合成凝血因子 血浆凝血酶原和纤维蛋白原是凝血的必需物质 当肝功能不良时 凝血酶原及纤维蛋白原的合成均减少 凝血时间延长 21 四 血胆红素代谢肝脏将血液运来的间接胆红素改造成直接胆红素 以胆汁的形式排入肠内 22 四 肝脏与维生素代谢 肝脏能贮存维生素 直接参与代谢 一 脂溶性维生素吸收分泌胆盐 促使脂溶性维生素吸收 23 二 胡萝卜素代谢肝脏含有胡萝卜素酶 使胡萝卜素转变为维生素A 并把95 维生素A贮存于肝内 24 三 维生素代谢许多维生素在肝内形成辅酶 参与各种物质代谢 如维生素B 构成脱羧酶的辅酶 参与糖类代谢 维生素C可以促进肝糖原形成 缺乏能产生肝脂肪变性 增加体内维生素C的浓度 可保护肝内酶系统 促进肝细胞再生 25 五 肝脏与激素代谢 肝脏能将许多激素分解 使其失去活性 叫做激素 灭活 肝病者不能有效地灭活雌激素 使其在肝内积蓄 可引起性征的改变 如男性乳房发育 26 雌激素可扩张小动脉 肝病患者手掌可出现红斑 俗称 肝掌 局部小血管扩张扭曲而形成蜘蛛痣 醛固酮和糖皮质激素灭活障碍 使得水和钠在体内潴留 引起水肿 27 六 解毒功能是人体主要的解毒器官 外来的或自身代谢产生的有毒物质 都要经过肝脏处理 使毒性变小或溶解度加大 最后随胆汁或尿液排出体外 28 解毒方式 氧化作用 大肠内食物残渣的腐败产物腐胺进入肝内 首先被氧化成醛和氨 醛再氧化成酸 最后酸被氧化为二氧化碳和水 29 肝脏利用葡萄糖合成葡萄糖醛酸 结合芳香酸类 去其毒性 蛋白质在肝脏代谢产生的硫酸盐与大肠腐败作用产生的酚类 吲哚类化合物结合 以降低其毒性损害作用 30 七 肝脏排泄作用 肝细胞不断清除体内的代谢产物 通常先由肝脏保存 以防止向全身扩散 然后再缓慢地随胆汁排入肠腔 31 病入膏肓 肝脏没有痛觉神经膏 心尖脂肪 肓 心脏与膈膜之间 左传 成公十年 疾不可为也 在肓之上 膏之下 攻之不可 达之不及 药不至焉 不可为也 32 第二部分脂肪肝的营养治疗 33 一 什么是脂肪肝 肝脏脂肪含量超过肝湿重的5 2 3是磷脂 轻度 5 10 中度 10 20 重度 20 25 34 二 病因及发病机制 肝脏脂肪过多 超过处理能力 1 疾病 肥胖 50 肥胖程度与脂肪肝发生率及程度明显相关 糖尿病 40 35 高脂血症 关系最密切的为高甘油三酯 TG 血症 嗜酒 健康成人短期内大量饮酒 每天100 200克 连续10 20天 药物中毒 10 四环素 乙酰水杨酸等 诊断 B超和CT 36 2 进食过多脂肪 或能量过剩 进入肝内的脂肪过量 3 肝内脂肪运输障碍 卵磷脂 脂蛋白原料 不足 脂蛋白合成过程发生障碍 或营养不良致使脂蛋白短缺 37 三 临床症状 可无自觉症状食欲不振恶心 上腹饱胀乏力 体重减轻肝区疼痛肝脏肿大 38 四 营养治疗 原则 控制总热量及脂肪 碳水化合物等营养素的摄入量 避免脂肪在肝脏过多沉积 阻止脂肪肝的发展和恶化 高蛋白质 适当热量 低脂肪 充足维生素 39 1 控制总热量 对体重正常的患者 在轻度活动情况下 每日每kg体重供给30kcal 超重者每日每kg体重供给20 25kcal 全日热量1600 1900kcal 使体重逐渐减轻 利于肝功能的恢复 40 2 高蛋白质许多氨基酸 如蛋氨酸 胱氨酸 色氨酸 苏氨酸和赖氨酸等有抗脂肪肝作用 高蛋白可提供胆碱 蛋氨酸等抗脂肪肝因子 使脂肪变为脂蛋白 有利于将其顺利运出肝脏 防止脂肪浸润 蛋白质可刺激新陈代谢 有利于减轻体重 每天应给予90 120克 或1 5克 kg 41 3 低脂肪 每日供给脂肪少于50g 在肝病时 胆汁合成与分泌减少 影响脂肪消化和吸收 故脂肪的供给量应予限制 尤其控制饱和脂肪 42 4 碳水化合物适量 碳水化合物能刺激肝内脂肪酸合成 所以要适当控制 特别要禁食蔗糖 果糖 葡萄糖和含糖多的糕点等食物 43 5 食盐 应适量控制 食盐能促进食欲 一般每日给予5 6g 6 严禁饮酒及含酒精的饮料 7 一日进食4餐或5餐 8 可给予低碳水化合物半流饮食 44 第三部分肝硬化的营养治疗 45 一 病因 常见的慢性肝脏疾病 由一种或多种病因的长期或反复作用 导致弥漫性纤维组织增生和肝细胞结节状再生 肝正常结构遭到破坏 结果变形变硬 46 临床症状 肝功能减退 腹胀 食欲不振 上腹部不适 门静脉高压 低蛋白血症 腹水 黄疸 皮肤黏膜出血倾向 腹壁静脉曲张 食管和胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大 肝昏迷等 47 85 发生在21 50岁之间 男女发病数之比为3 6 8 1 48 临床分型 1 肝炎后肝硬化我国的肝硬化大多数是由慢性乙型肝炎发展而来 乙肝病毒进入肝细胞 抗体消灭病毒的同时 肝细胞也被破坏 纤维组织不断增生 即肝硬化 49 2 酒精性肝硬化 酒精90 95 在肝内氧化 长期大量饮酒会影响肝脏对脂肪正常代谢 导致脂肪积聚于肝内形成脂肪肝 进而发展为肝硬化 酒精中间产物乙醛对肝脏有直接损害作用 长期饮用可促进肝硬化形成 50 3 胆汁性肝硬化 由于肝内或肝外胆管长期梗阻 胆汁淤积所致 51 4 药物或化学毒素 肝脏是人体内药物转化 合成与分解的 加工厂 是解毒的重要场所 长期服用某些药物 或长期反复接触某些化学毒物如磷 砷等 均可引起慢性中毒性肝炎 最后演变为肝硬化 52 营养治疗 纠正病因 控制病情发展 增进食欲 改善消化功能 供给丰富的营养素 增强机体抵抗能力 促进肝细胞再生及肝功能恢复 原则 三高一适量 即高能量 高蛋白 高维生素 适量脂肪饮食 53 能量 每天供给大于2500kcal 或30kcal kg以上 蛋白质 按体重每天给1 5 2g kg 或100 120g d 注意供给一定量高生物价蛋白质 高蛋白饮食可促进受损肝细胞修复和再生 纠正低蛋白血症 有利于腹水和水肿消退 但有肝功能衰竭 肝昏迷倾向时 要限制蛋白质供给 54 脂肪 每天供给脂肪40 50g 肝病时胆汁合成和分泌减少 脂肪的消化和吸收功能减退 脂肪过多 超过肝脏代谢能力 则沉积于肝内 影响肝糖原合成 使肝功能进一步受损 脂肪也不宜过少 过少可影响食物烹调口味 使患者食欲下降 55 碳水化合物 肝糖原贮备充分 可防止毒素对肝细胞损害 碳水化合物供给350 450g d为宜 56 维生素 肝脏直接参与维生素代谢过程 维生素C促进肝糖原形成 可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生 腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等 故伴有腹水时维生素C更应大量补充 维生素K与凝血酶原的合成有关 对凝血时间延长及出血患者要及时给予补充 57 钠与水 有水肿和轻度腹水患者应用低盐饮食 每天食盐量不超过2g 严重水肿时宜无盐饮食 钠限制在每天0 5g左右 禁用含钠多的食物 如海产品 火腿 松花蛋 肉松 酱菜等 每天进水量应限制在1000ml以内 58 微量元素 肝硬化患者血清锌水平减低 尿锌排出增加 肝内含锌降低 需注意锌的补充 宜多用猪瘦肉 牛肉 羊肉 蛋类 鱼类等含锌量较高的食物 肝硬化患者常存在镁离子缺乏 应补充含镁多的食物 如绿叶蔬菜 豌豆 乳制品和谷类等食物 59 第四部分肝昏迷 肝性脑病 60 肝性昏迷不是一个独立的疾病 而是肝脏功能遭受严重损害而引起的代谢紊乱的一种临床病症 在各种肝脏疾病中 如病毒性肝炎 肝硬化 肝癌时 均可发生肝昏迷 61 一 病因及症状 原因很多 主要病因是由于血氨增高 在肝细胞受损害时 血中代谢产生的氨浓度过高 无力清除 以致肝性昏迷和氨中毒 血氨增高与饮食关系密切 62 二 临床症状 昏迷前期主要症状为 性格改变和行为失常 欣快兴奋 急躁 忧郁 焦虑 失眠 行动失调 记忆力减退等 昏迷期 多为意识朦胧 表情淡漠 动作反应迟钝或无反应 定向力和理解力减退等 63 三 营养治疗 低蛋白低脂肪适量热量少渣半流饮食或鼻饲流质 给予合理的营养治疗 应根据临床症状和血氨检验情况 限制蛋白质的摄入量 防止血氨增高 64 1 适当控制热量 每日供给热量1600kcal 6694kJ 左右 给予高碳水化合物饮食 碳水化合物至少应占总热量的75 昏迷不能进食时 若无食道静脉曲张者 方可用胃管供给营养素 65 当有食道静脉曲张者 应采用静脉滴注20 葡萄糖生理盐水 或滴注高渗50 葡萄糖液 可加入维生素C和能量合剂 以维持营养素之需要 66 2 严格控制蛋白质 轻度或中度血氨增高而无神经系统症状者 在第l 2日可采用低蛋白膳食 每日每kg体重供给蛋白质0 5g左右 以后每间隔2 3d调整一次其蛋白质供给量 最大限度每天每kg体重以不超过lg为宜 67 若有血氨增高同时又有神经系统症状者 在2 3d内给予完全无动物蛋白质饮食 视临床症状而定 以后每日每kg体重从0 2 0 3g蛋白质开始供给 每间隔2 3d增加一次 每次蛋白质增加的量宜小于10g 但其最大总量不超过每日每kg体重lg为限 68 如果在增加食物蛋白质过程中 再次出现血氨增高 且伴随神经系统症状 则应重新限制蛋白质饮食 不过这时限制要更严格 时间也更长一些 当再次血氨下降则其蛋白质递增的速度要更慢些 69 血氨正常而有神经系统症状者 在24h内给予无动物蛋白质饮食 以继续观察血氨情况 如血氨持续在正常水平 则可按每日每kg体重0 2 0 3g蛋白质供给 70 对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者 应严格限制蛋白质的摄入量 特别是动物蛋白质 71 严重肝性昏迷 暂时禁用动物蛋白质 以植物蛋白质补充 如豆腐脑 豆浆等植物蛋白质食物 以免发生氮的负平衡 以后逐渐地由少量开始增加含氨较少的动物蛋白质食物 牛奶含氨较少 其次为蛋类 而肉类含氨最多 72 蛋氨酸 甘氨酸 丝氨酸 苏氨酸 组氨酸 赖氨酸及谷氨酰胺 门冬酰氨等在体内产氨较多 因而严重肝病患者进食这类氨基酸过多可诱发肝昏迷 73 饮食蛋白质宜多供给富含支链氨基酸食物 因肝脏受损害时 芳香族氨基酸 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 增多 而支链氨基酸 缬氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 含量减少 黄豆中含支链氨基酸较多 芳香族氨基酸较少 74 3 低脂肪 脂肪延缓胃排空 可导致肠道产氨增多 每日脂肪宜少于40g 为防止供给热量不足 可