个案护理报告

1 个案护理报告个案护理报告 学号 学号 姓名 黄雨荣姓名 黄雨荣 摘要 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 占我国恶性肿瘤死亡的 23 0 病 死率居各种恶性肿瘤前列 其早期诊断及治疗是提高患者生存质量 降低病死 率的唯一途径 本文是通过对一例胃癌患者 并且实施胃切除患者的护理 总 结了相应的临床实践经验 目的 探讨胃切除患者的护理中常见问题 分析胃 癌手术患者的护理措施 从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施 结果 通 过我们耐心 认真地观察病情 了解病人的既往史 有效的护理措施 积极预 防并发症发生 做好病人的心理护理 减轻病人精神负担 建立温馨的护患关系 护 士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应 了解病人的既往史 使病人在术后能克服各种合并症的困扰 早日康复 关键词 胃恶性肿瘤 胃癌 恶性肿瘤 胃癌细胞 胃癌治疗 胃癌转移 胃癌根治 术 Kew words Gastric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells 引言 胃癌 2 发病有明显的地域性差别 在我国的西北与东部沿海地区胃癌发 病率比南方地区明显为高 长期食用熏烤 盐腌食品的人群中胃远端癌发病率 高 与食品中亚硝酸盐 真菌毒素 多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量 高有关 6 吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高 50 我国胃癌高发区成人 Hp 感染率在 60 以上 1 1 临床资料临床资料 1 11 1 病例资料病例资料 姓名 刘景芝 科别 胃肠外科二病区 病区胃肠外科二病区 床号 0040 住院号 病理特点 1 患者刘景芝 女 47 岁 因 上腹部间断疼痛 8 月 入院 2 患者 8 月前开始出现上腹部间断疼痛 初始表现为空腹痛 后逐渐变现为疼 痛与进食无关系 疼痛为阵发性钝痛 无恶心呕吐 无腹胀腹泻 无黑边 未予重视 1 月前在外地打工时疼痛发作就诊 行胃镜病理示胃中分化腺癌 行 ESD 术 术后病理示胃底分化腺癌 局部见粘液细胞癌 近期饮食睡眠 大小便基本正常 体重未见减轻 2 3 体格检查 发育正常 营养良好 正常面容 表情自如 体重适中 步入病 房 步态正常 自主体位 神志清楚 查体合作 皮肤黏膜无黄染 浅表淋 巴结无肿大 腹部平坦 对称 无腹壁静脉显露 无胃肠型和蠕动波 腹部 柔软 无压痛 反跳痛 腹部无包块 肝脾肋下未触及 Murphy 征阴性 腹部叩诊呈鼓音 肝上界在右锁骨中线第五肋见 肝肾区无叩击痛 无移动 性浊音 肠鸣音正常 3 次 分 未听到血管杂音 4 辅助检查 门诊及院外重要辅助检查结果 包括检查项目 医疗结构名称 日期 结果 检查号 胃 ESD 术后病理示胃低分化腺癌 局部见粘液细胞 癌 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 初步诊断 胃恶性肿瘤 诊断依据 1 患者刘景芝 女 47 岁 因 上腹部间断疼痛 8 月 入院 2 患者患者 8 月前开始出现上腹部间断疼痛 初始表现为空腹痛 后逐渐 变现为疼痛与进食无关系 疼痛为阵发性钝痛 无恶心呕吐 无腹胀腹泻 无黑边 未予重视 1 月前在外地打工时疼痛发作就诊 行胃镜病理示胃中 分化腺癌 行 ESD 术 术后病理示胃底分化腺癌 局部见粘液细胞癌 近期 饮食睡眠 大小便基本正常 体重未见减轻 3 体格检查 发育正常 营养良好 正常面容 表情自如 体重适中 步 入病房 步态正常 自主体位 神志清楚 查体合作 皮肤黏膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 腹部平坦 对称 无腹壁静脉显露 无胃肠型和蠕 动波 腹部柔软 无压痛 反跳痛 腹部无包块 肝脾肋下未触及 Murphy 征阴性 腹部叩诊呈鼓音 肝上界在右锁骨中线第五肋见 肝肾 区无叩击痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 3 次 分 未听到血管杂音 4 辅助检查 门诊及院外重要辅助检查结果 包括检查项目 医疗结构名 称 日期 结果 检查号 胃 ESD 术后病理示胃底分化腺癌 局部见粘 液细胞癌 1 21 2 治疗方法及转归治疗方法及转归 患者术前诊断为恶性肿瘤 患者在全麻下根治性 残胃 空肠 Rour en Y 吻合术 1 术中探查腹腔见明显腹水 盆腔 腹壁 肠系膜 肝脏 脾脏均未触及明 显转移结节 肝脏增大 边缘变钝 呈硬化改变 胰头质韧 术中取部分胰头 组织送冰冻 结果未见明显肿瘤组织 肝总管未见明显肿块 肿瘤位于贲门胃 体小弯侧 溃疡浸润型病灶 约 3cm 3cm 大小 侵及浆膜 胃周围见散在肿大 淋巴结 手术顺利 麻醉满意 出血少 未输血 标本送病理 术毕安返 术 后密切观察患者生命体征变化及引流管引流液颜色及量 2 2 护理护理 1 患者系上腹部间断疼痛 8 月 外院胃镜示胃中分化腺癌 ESD 术病理示胃底 分化腺癌 PE 服软 未及肿块 积极完善相关检查 限期手术 给予入院 健康指导 3 2 术前指导 患者行腹腔全胃切除术 3 积极术前常规准备及指导 相关事 项已告知家属 3 术后护理 患者安全返回病房 全麻异性 神志清楚 呼吸平稳 吸氧 2L min 切口无渗出 空肠营养管予以夹闭 4 胃管及腹腔乳胶管接负压盘 保留导尿畅通接引流袋 均引流通畅 且予以妥善固定 静脉镇痛泵持续开 放 接术中补液 术后防跌倒 坠床等相关注意事项已告知患者及家属 4 病情恢复期 血压高 通知医生 继续观察 术后予补液抗压之血治疗进 行中 切口无渗出 胃管无明显液体吸出 腹腔乳胶管吸出淡血性液体 20ml 保留 导尿通畅 尿量 700ml 协助更换卧位 促进肠蠕动功能恢复 预防深静脉 血栓形成 补液进行中 医嘱予测血压 Q6h 切口无渗出 胃管吸出少许咖啡色液体 腹部乳胶管吸出 100ml 淡血性液体 切口无渗出 各引流管均通畅 未诉特殊不适 予抗炎 止血 营养补液治 疗 补液结束 无不适主诉 补液已结束 鼓励床上多活动 床上活动促进肠功 能恢复 7 切口无渗出 胃管吸出 30ml 咖啡色液体 肠内营养液经鼻肠营养管缓慢恒 温输注中 5 未诉腹胀 腹部乳胶管吸出少许淡血性液体 医嘱予拔出导 尿管 小便暂未自解 补液进行中 无特殊不适主诉 鼓励床上多活动 3 3 小结小结 胃癌的发生是一个多因素参与 多步骤进行性发展的过程 一般认为其发生与 环境饮食因素 幽门螺杆菌感染 遗传因素 癌前状态等因素共同参与所致 护理过程中要加强健康指导 包括疾病预防指导 疾病知识指导 用药指导与 病情监测 对于胃癌根治术后吻合口的观察 预防与护理 观察 预防 护理 做好腹腔引流的护理 保护瘘口皮肤 做好支持治疗的护理 注意加强引流管 的护理 妥善固定和防止滑脱 保持引流通畅 观察引流液的颜色 量和性质 同时加强饮食护理 参考文献参考文献 1 菅伟 周东雷 蒋逊 食管空肠双吻合在腹腔镜下全胃切除术中的应用 J 同济大学学报 医学版 2016 0 1 81 84 2 邹振玉 杜晓辉 李荣 Uncut Roux en Y 吻合在远端胃癌根治术消化道重建中的应用进 展 临床外科杂志 2016 0 3 237 239 3 徐泉 1 邵欣欣 1 刘松 2 等 全腹腔镜远端胃癌根治术胃空肠 Roux en Y 吻合的临床 应用 中国医刊 2016 0 2 35 38 4 周智群 许特 王稳忠等 胃恶性肿瘤全切术后 P 形空肠襻空肠食管 roux en y 吻合术消 化道重建的效果评价 J 白求恩医学杂志 2016 14 1 60 62 5 付孝梅 行胃癌根治术患者围术期肠内营养护理分析