临床肿瘤TNM分期标准大全(第八版)

1 胃癌胃癌 TNM 分期标准分期标准 2010 年国际抗癌联盟 美国癌症联合委员会 UICC AJCC TNM 分期标准 第 7 版 原发原发肿瘤肿瘤 T TX 原发肿瘤无法评价 T0 切除标本中未发现肿瘤 Tis 原位癌 肿瘤位于上皮内 未侵犯粘膜固有层 T1a 肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透浆膜下层结缔组织 未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 T4b 肿瘤侵犯邻近组织结构 区域淋巴结 区域淋巴结 N NX 区域淋巴结无法评价 N0 区域淋巴结无转移 N1 1 2 个区域淋巴结有转移 N2 3 6 个区域淋巴结有转移 N3 7 个及 7 个以上区域淋巴结转移 N3a 7 15 个区域淋巴结有转移 N3b 16 个 含 以上区域淋巴结有转移 远处转移 远处转移 M M0 无远处转移 M1 存在远处转移 分期 分期 0 期 TisN0M0 IA 期 T1N0M0 IB 期 T1N1M0 T2N0M0 IIA 期 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 IIB 期 T1N3M0 T2N2M0 T3N1M0 T4aN0M0 IIIA 期 T2N3M0 T3N2M0 T4aN1M0 IIIB 期 T3N3M0 T4aN2M0 T4bN0M0 T4bN1M0 IIIC 期 T4aN3M0 T4bN2M0 T4bN3M0 IV 期 任何 T 任何 NM1 2 结直肠癌结直肠癌 TNMTNM 分期分期 美国癌症联合委员会 AJCC 国际抗癌联盟 UICC 结直肠癌 TNM 分期系统 第七版 原发肿瘤 T Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结 N Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有 1 3 枚区域淋巴结转移 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 N1b 有 2 3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠周围组织内有肿瘤种植 TD tumor deposit 无区域淋巴结转移 N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4 6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚 及更多区域淋巴结转移 远处转移 M M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位 如肝 肺 卵巢 非 区域淋巴结 M1b 远处转移分布于一个以上的器官 部位或腹膜转移 解剖分期 预后组别 注 1 临床 TNM 分期 cTNM 是为手术治疗提供依据 所有资料都是原发瘤首诊时经体 检 影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的 病理 TNM 分期 pTNM 用来评估 预后和决定是否需要辅助治疗 它综合了临床分期和病理学检查结果 被认为是最准确的 预后评估标准 新辅助治疗后 TNM 分期 ycTNM 或 ypTNM 是指接受新辅助或术前放 化疗 后做出的临床或病理分期 其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果 复发瘤 TNM 分期 rTNM 是当患者无瘤生存一段时间后 复发时所收集到的信息 是为进一步治疗作依据 尸检 TNM 分期 aTNM 用于生前未发现肿瘤 尸检时才发现的肿瘤病例分期 Dukes B 期包括预后较好 T3N0M0 和预后较差 T4N0M0 两类患者 Dukes C 期也同样 任何 TN1M0 和任何 TN2M0 MAC 是改良 Astler Coller 分期 2Tis 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜 上皮内 或黏膜固有层 黏膜内 未穿过黏 膜肌层到达黏膜下层 3T4 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段 并得到镜下诊断的证实 如盲肠癌侵犯乙 状结肠 或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤 穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他 3 的脏器或结构 例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁 或者中下段直肠癌侵犯前 列腺 精囊腺 宫颈或阴道 4肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b 但是 若显微镜下该粘连处未见肿 瘤存在则分期为 pT3 V 和 L 亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润 而 PN 则用 以表示神经浸润 可以是部位特异性的 期别 TNMDukes MAC 0TisN0M0 T1N0M0AA T2N0M0AB1 AT3N0M0BB2 BT4aN0M0BB2 CT4bN0M0BB3 A T1 T2 N1 N1cM0CC1 T1N2aM0CC1 B T3 T4a N1 N1cM0CC2 T2 T3 N2aM0CC1 C2 T1 T2 N2bM0CC1 CT4aN2aM0CC2 T3 T4a N2bM0CC2 T4b N1 N2 M0CC3 A 任何 T任何 N M1a B 任何 T任何 N M1b 乳腺癌乳腺癌 TNMTNM 分期 分期 20092009 年年 AJCCAJCC 第七版 第七版 4 1 原发肿瘤 T TX 原发肿瘤不能确定 T0 没有原发肿瘤证据 Tis 原位癌 导管原位癌 Tis 小叶原位癌 Tis 乳头 Paget s 病 不伴有肿 块 注 伴有肿块的 Paget s 病按肿瘤大小分类 T1 肿瘤最大直径 2cm T1mic 微小浸润癌 最大直径 0 1cm T1a 肿瘤最大直径 0 1cm 但 0 5cm T1b 肿瘤最大直径 0 5cm 但 1cm T1c 肿瘤最大直径 1cm 但 2cm T2 肿瘤最大径大 2cm 但 5cm T3 肿瘤最大径 5cm T4 无论肿瘤大小 直接侵及胸壁或皮肤 T4a 肿瘤侵犯胸壁 不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿 包括橘皮样变 或溃疡 或不超过同侧乳腺的皮肤 卫星结节 T4c 同时包括 T4a 和 T4b T4d 炎性乳腺癌 2 区域淋巴结 N NX 区域淋巴结不能确定 例如曾经切除 N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移 可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移 固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床 证据 但临床上发现 有同侧内乳淋巴结转移 N2a 同侧腋窝淋巴结转移 固定或相互融合 N2b 仅临床上发现 同侧腋窝淋巴结转移 而无同侧腋窝淋巴结转移的临床 证据 N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移 或临床上发现 同侧内 乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不 伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 3 远处转移 M Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 4 临床分期 0 期 TisN0M0 I 期 T1N0M0 IIA 期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB 期 T2N1M0 T3N0M0 IIIA 期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1 2M0 IIIB 期 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 IIIC 期 任何 T N3M0 IV 期 任何 T 任何 N M1 5 恶性黑色素瘤分期 恶性黑色素瘤分期 AJCC8 版版 TNM 分期 分期 原发原发肿瘤肿瘤 T 分期 分期区域淋巴结 区域淋巴结 N 分期 分期远处转移 远处转移 M 分期 分期 TX原发原发肿瘤肿瘤厚度厚度 无法评估无法评估 NX区域淋巴结区域淋巴结 无法评估无法评估 T0无原发无原发肿瘤肿瘤证证 据据 N0无区域淋巴无区域淋巴 结转移证据结转移证据 M0 Tis原位癌原位癌 T1厚度厚度 1 0mmN11 个淋巴结个淋巴结 或者无淋巴结转或者无淋巴结转 移但是出现以下移但是出现以下 转移 移行转移 转移 移行转移 卫星结节和或微卫星结节和或微 卫星转移卫星转移 M1有远处转移有远处转移 T1a厚度 厚度 0 8mm 且无溃疡且无溃疡 N1a1 个临床隐个临床隐 匿淋巴结转移匿淋巴结转移 镜下转移 例 镜下转移 例 如经前哨淋巴结如经前哨淋巴结 活检诊断 活检诊断 M1a转移至皮肤 转移至皮肤 软组织 包括肌肉 软组织 包括肌肉 和 或 非区域淋和 或 非区域淋 巴结转移巴结转移 M1a 0 LDH 正常正常 M1a 1 LDH 升高升高 T1b厚度 厚度 0 8mm 且有溃疡且有溃疡 0 8 1 0mm N1b1 个临床显个临床显 性淋巴结转移性淋巴结转移 M1b转移至肺伴转移至肺伴 或或 M1a 转移转移 N1 C 无区域淋巴无区域淋巴 结转移但是出现结转移但是出现 以下转移 移行以下转移 移行 转移 卫星转移转移 卫星转移 和 或 微卫星和 或 微卫星 转移转移 M1c非中枢神经非中枢神经 系统的其他内脏转系统的其他内脏转 移伴或不伴移伴或不伴 M1a 或或 M1b 转移转移 M1d转移至中枢转移至中枢 神经系统的其他内神经系统的其他内 脏转移伴或不伴脏转移伴或不伴 M1a 或或 M1b 或或 M1c 转移转移 T21 0mm 厚度 厚度 2 0mm N22 3 个淋巴个淋巴 结转移或结转移或 1 个淋个淋 巴结伴有移行转巴结伴有移行转 移 卫星转移和移 卫星转移和 或 微卫星转 或 微卫星转 移移 T2a无溃疡无溃疡N2a2 3 个临床个临床 隐匿淋巴结转移隐匿淋巴结转移 6 镜下转移 例 镜下转移 例 如经前哨淋巴结如经前哨淋巴结 活检诊断 活检诊断 T2b有溃疡有溃疡N2b2 3 个淋巴个淋巴 结转移中至少结转移中至少 1 个临床显性淋巴个临床显性淋巴 结转移结转移 N2c至少至少 1 个个 临床显性淋巴结临床显性淋巴结 转移伴有移行转转移伴有移行转 移 卫星转移和移 卫星转移和 或 微卫星转 或 微卫星转 移移 T32 0mm 厚度 厚度 4 0mm N34 个及以上个及以上 淋巴结 或淋巴结 或 2 个个 以上淋巴结伴有以上淋巴结伴有 移行转移 卫星移行转移 卫星 转移和 或 微转移和 或 微 卫星转移 边界卫星转移 边界 不清的淋巴结无不清的淋巴结无 论是否伴有移行论是否伴有移行 转移 卫星转移转移 卫星转移 和 或 微卫星和 或 微卫星 转移 转移 T3a无溃疡无溃疡N3a4 个及以上个及以上 临床隐匿淋巴结临床隐匿淋巴结 转移 镜下转移 转移 镜下转移 例如经前哨淋巴例如经前哨淋巴 结活检诊断 结活检诊断 T3b有溃疡有溃疡N3b4 个淋巴结个淋巴结 转移中至少转移中至少 1 个个 临床显性淋巴结临床显性淋巴结 转移或可见边界转移或可见边界 不清的淋巴结不清的淋巴结 N3c2 个及以上个及以上 临床隐匿淋巴结临床隐匿淋巴结 或临床显性淋巴或临床显性淋巴 结转移伴有移行结转移伴有移行 转移 卫星转移转移 卫星转移 和 或 微卫星和 或 微卫星 转移转移 T4厚度厚度 4 0mm AJCC 第第 8 版临床分期 版临床分期 cTNM 7 N0N1N2N3 Tis0 T1aIAIIIIIIIII T1bIBIIIIIIIII T2aIBIIIIIIIII T2bIIAIIIIIIIII T3aIIAIIIIIIIII T3bIIBIIIIIIIII T4aIIBIIIIIIIII T4bIICIIIIIIIII M1aIVIVIVIV M1bIVIVIVIV M1cIVIVIVIV AJCC 第第 8 版病理分期版病理分期 N 0 N 1a N 1b N 1c N 2a N 2b N 2c N 3a N 3b N 3c T is 0 T 0 I IIB I IIB I IIC I IIC I IIC I IIC T 1a I A I IIA I IIB I IIB I IIB I IIB I IIC I IIC I IIC I IIC T 1b I A I IIA I IIB I IIB I IIB I IIB I IIC I IIC I IIC I IIC T 2a I B I IIA I IIB I IIB I IIB I IIB I IIC I IIC I IIC I IIC T 2b I IA I IIB I IIB I IIB I IIB I IIB I IIC I IIC I IIC I IIC T 3a I IA I IIB I IIB I IIB I IIB I IIB I IIC I IIC I IIC I IIC T 3b I IB I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC T 4a I IB I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC T 4b I IC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC I IIC M 1a I V I V I V I V I V I V I V I V I V I V M 1b I V I V I V I V I V I V I V I V I V I V M 1c I V I V I V I V I V I V I V I V I V I V 8 恶性淋巴瘤分期恶性淋巴瘤分期 I 期 病变累及单个淋巴结区 IE 期 病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 II 期 病变累及横膈同侧 2 个或以上的淋巴结区 IIE 期 病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 注明受累的淋巴结区数目 如 II3 III 期 病变累及横膈两侧淋巴结区 IIIE 期 病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 加横膈两侧淋巴结区受累 IIIS 期 病变累及脾脏 加以横膈两侧淋巴结区受累 IIIE S 期 病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏 加横膈两侧淋巴结 区受累 IV 期 弥漫性 多灶性 侵犯 1 个或以上淋巴结外器官 伴或不伴相关淋巴结 受累 或侵犯单个结外器官伴远处 非区域 淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为 A B A 无全身症状 B 有以下一个以上症状 不能解释的发热 38 盗汗 体重减轻 10 9 肺癌肺癌 TNMTNM 分期 第分期 第 8 8 版 版 目前世界各国临床应用的国际抗癌联盟 Union for International Cancer Control UICC 第七版肺癌 TNM 分期标准是 2009 年颁布的 至今已有 6 年多没有修订了 在过去的 6 年多时间里 肺癌的诊断和治疗研究领域取得了巨大的进展和长足的进步 特 别是薄层高分辨 CT 及正电子发射计算机断层显像 Positron Emission Tomography Computer Tomography PET CT 的广泛应用 筛查出大量早期肺癌病人 随 着胸腔镜技术广泛应用于临床 手术治疗更加微创化 手术切除更加精准 同时伴随着分 子遗传学研究进展 中晚期肺癌也步入了个体化分子靶向治疗时代 因此 旧的分期标准 已暴漏出一些问题 难以满足目前的临床需求 迫切需要对其进行修订 正是在这样的大 背景下 2015 年 国际肺癌研究学会 International Association for the Study of Lung Cancer IASLC 对肺癌分期系统进行了更新 制定了第八版国际肺癌 TNM 分期标准 目前第八版肺癌分期修订稿已发表于 Journal of Thoracic Oncology 1 4 基于此国 际抗癌联盟 UICC 最新版肺癌 TNM 分期标准将计划于 2017 年 1 月正式颁布实施 它将是 推动新一轮肺癌诊断和治疗发展的重要指导性文件 下面本文对新版分期修订稿的具体内 容进行详细解读 1 1 新版分期数据采集更加合理 新版分期数据采集更加合理 新分期标准所采纳的数据资料来自 16 个国家的 35 个数据库 包含了自 1999 2010 年 间的 94708 例肺癌病例 1 5 囊括了回顾性及前瞻性研究数据 其中可用于分析的有效病 例 77156 例 非小细胞肺癌 NSCLC 70967 例 92 小细胞肺癌 SCLC 6189 例 8 与第七版不同的是 NSCLC 所占的比例明显增加 由原来的 84 提高到 92 而 SCLC 由 16 降到 8 这也符合当今肺癌流行病学趋势 病例来源分布方面 第七版分期中纳入研究的 81495 例病例 6 欧洲 58 北美 21 亚洲 11 5 澳洲 9 3 而第八版分期纳入病例中 欧洲 49 亚洲 44 北美 5 澳洲 1 7 南美 0 3 虽然欧洲仍是数据采集的主要来源 但较前明显下降 与此同时亚洲病例数明显增加 其中中国 日本 韩国等亚洲国家贡献 了大量病例 由于近十年来亚洲肺癌发病率呈逐年上升趋势 因此新分期的制定考虑到了 亚洲肺癌患者的人群特征 同时首次增加了南美洲病例也使病例分布更加均匀合理 新分 期能够更好的反应近十年来全球肺癌诊断和治疗情况 具有更高的权威性及实用性 对肺 癌的临床治疗及预后判断具有更高的指导价值 2 2 新版 新版 TNMTNM 分期主要变更内容分期主要变更内容 2 12 1 T T 分期分期 1 将 T1 分为 T1a 1cm T1b 1 至 2cm T1c 2 至 3cm 2 T2 分为 T2a 3 4cm 和 T2b 4 至 5cm 3 重新分类大于 5cm 且小于或等于 7cm 的肿瘤分为 T3 4 重新分类超过 7cm 或更大的肿瘤为 T4 5 支气管受累距隆突 小于 2cm 但不侵犯隆突 和伴有肺不张 肺炎则归为 T2 6 侵犯膈肌分为 T4 7 删除纵隔胸膜浸润这一 T 分期术语 2 22 2 N N 分期分期 继续使用原 N 分期方法 但提出了转移淋巴结的位置 nN 单站与多站 存在和不 存在跳跃式淋巴结转移 pN1a pN1b pN2a1 pN2a2 和 pN2b 可能对预后的评价更为精确 10 2 32 3 M M 分期分期 将 M1 分为 Mla M1b 和 M1c 1 Mla 局限于胸腔内 包括胸膜播散 恶性胸腔积液 心包积液或胸膜结节 以及对侧肺叶出现癌结节归为 Mla 2 远处器官单发转移灶为 M1b 3 多个或单个器官多处转移为 M1c 2 42 4 TNMTNM 分期分期 1 IA 起分为 IA1 IA2 和 IA3 2 T1a bN1 由 IIA 期改为 IIB 期 3 T3N1 由 IIB 期改为 IIIA 期 4 T3N2 由 IIIA 期改为 IIIB 期 5 T3 4N3 更新为 IIIC 期 6 M1a 和 M1b 更新为 IVa M1c 更新为 IVb 表一 表一 IASLC 第八版 TNM 分期修订稿 T 分期 TX 未发现原发肿瘤 或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞 但影像学及支气管镜 无法发现 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径 3cm 周围包绕肺组织及脏层胸膜 支气管镜见肿瘤侵及叶支气管 未侵 及主支气管 T1a 肿瘤最大径 1cm T1b 肿瘤最大径 1cm 2cm T1c 肿瘤最大径 2cm 3cm T2 肿瘤最大径 3cm 5cm 侵犯主支气管 不常见的表浅扩散型肿瘤 不论体积大小 侵犯限于支气管壁时 虽可能侵犯主支气管 仍为 T1 但未侵及隆突 侵及脏层胸膜 有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张 符合以上任何一个条件即归为 T2 T2a 肿瘤最大径 3cm 4cm T2b 肿瘤最大径 4cm 5cm T3 肿瘤最大径 5cm 7cm 直接侵犯以下任何一个器官 包括 胸壁 包含肺上沟瘤 膈神经 心包 同一肺叶出现孤立性癌结节 符合以上任何一个条件即归为 T3 T4 肿瘤最大径 7cm 无论大小 侵及以下任何一个器官 包括 纵隔 心脏 大血管 隆 突 喉返神经 主气管 食管 椎体 膈肌 同侧不同肺叶内孤立癌结节 N 分期 N X 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧支气管周围及 或 同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移 包括直接侵犯而累及 的 N2 同侧纵隔内及 或 隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移 M 分期 MX 远处转移不能被判定 M0 没有远处转移 M1 远处转移 M1a 局限于胸腔内 包括胸膜播散 恶性胸腔积液 心包积液或胸膜结节 以及对侧肺叶 出现癌结节 许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的 少数患者胸液多次细胞学检查阴性 既 11 不是血性也不是渗液 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关 那么不应该把胸腔 积液纳入分期因素 Mlb 远处器官单发转移灶为 M1b Mlc 多个或单个器官多处转移为 M1c 3 3 新版 新版 TNMTNM 分期调整部分详细解读分期调整部分详细解读 3 13 1 T T 分期解读及修改依据分期解读及修改依据 3 1 13 1 1 更加强调肿瘤大小对预后的影响更加强调肿瘤大小对预后的影响 Rami Porta 学者研究发现肿瘤大小是影响肺癌 患者预后的重要因素 2 根据 NSCLC 患者原发肿瘤大小不同 将其分为 1cm 1 2cm 2 3cm 3 4cm 4 5cm 5 6cm 6 7cm 这 7 个组别观察其术后预后差别 研究发现对于 5cm 的前五组 每增加 1cm 各组的 5 年生存率存在明显差异 P 0 001 而最后两组生存差异不大 因此将其合并为 T3 肿瘤最大径 5cm 7cm 由于肿瘤最 大径 3cm 及 3cm 生存差异很大 P 0 001 因此将 3cm 仍作为 T1 T2 的分界点 前 三组 T1 又依次分为 T1a T1b T1c 中间两组 T2 分又为 T2a 及 T2b 每个分期间隔为 1cm 同时研究发现肿瘤最大径 7cm 患者预后与七版分期的 T4 患者生存率类似 因此新 版将 7cm 归为 T4 3 1 23 1 2 主支气管受累距隆突的距离不再作为主支气管受累距隆突的距离不再作为 T T 分期的依据分期的依据 第七版分期中将肿瘤累及主支气 管距离隆突 2cm 归为 T2 累及主支气管且距离隆突 2cm 但未累及隆突者为 T3 而研究 却发现 在所有的研究人群中 累及主支气管且距离隆突 2cm 与其他因素 T2 预后一致 生存差异并无统计学意义 而累及主支气管且距离隆突 2cm 但未累及隆突者 预后明显 好于其他因素 T3 因此新版分期对于主支气管受累 只要未侵犯隆突 无论距离隆突多远 均归为 T2 3 1 33 1 3 肺不张肺不张 阻塞性阻塞性肺炎肺炎的范围不再作为的范围不再作为 T T 分期依据分期依据 第七版 TNM 分期将肿瘤导致的部分 肺不张或阻塞性肺炎归为 T2 若导致全肺不张则归为 T3 而在所有研究人群中发现 合并 部分肺不张或阻塞性肺炎患者预后与其他因素 T2 预后一致 但合并全肺不张或阻塞性肺炎 患者预后明显好于其他因素 T3 因此新版分期无论肺不张或阻塞性肺炎范围大小 累及全 肺与否均归为 T2 3 1 43 1 4 侵犯膈肌及纵隔胸膜的侵犯膈肌及纵隔胸膜的 T T 分期调整分期调整 第七版 TNM 分期将肿瘤直接侵犯膈肌及纵隔胸 膜均归为 T3 最新研究发现膈肌浸润患者要比其他 pT3 患者预后更差 类似于 pT4 患者 因此新版 TNM 分期将侵犯膈肌归为 T4 对于纵隔胸膜浸润 研究者认为需要进行手术切除 或胸腔镜活检后才能进一步确认 和壁层胸膜不同 纵隔胸膜受累没有明显征象 当发现 纵隔胸膜受累时往往肿瘤已越过胸膜侵犯到胸膜内组织或脏器 而且病理界定有一定困难 在病理分期中 极少见仅单独纵隔胸膜受侵而没有浸润到纵隔内组织的情况 因此将纵隔 胸膜浸润纳入临床分期并不可靠 故而在新版分期中删除了纵隔胸膜受累的 T 分期因素 3 2 关于关于 N N 分期分期 增加了病理亚分期增加了病理亚分期 由于以往不同 N 分期之间生存率差异已经能够很好地反映肺癌患者分期与预后的关系 因此新版分期建议继续沿用原来第七版 N 分期 但研究却发现对于同一级别的 N 分期中 临床分期与病理分期生存率差异较大 3 而病理分期往往更能够反映真实的分期情况 研 究发现淋巴结转移站数及是否存在跳跃性转移对预后会产生重要影响 伴有多站转移及存 在跳跃性转移患者预后明显变差 因此推荐将原来的 N1 细分为 N1a 单站转移 和 N1b 多站转移 N2 分为 N2a1 无 N1 转移 直接跳跃到 N2 的淋巴结 N2a2 有 N1 淋巴 结转移 同时发生单站 N2 淋巴结转移 和 N2b 多站 N2 淋巴结转移 12 3 33 3 M M 分期调整分期调整 将寡转移引入将寡转移引入肺癌肺癌分期分期 新版们 M 分期对第七版的 M1b 进行了较大调整 使之更加细化 与第七版分期最大区 别在于引入了远处寡转移病例 其研究结果主要来自西德癌症医学中心 Eberhardt 等的研 究 4 他们对 225 例单一远处器官出现的单一转移病灶 229 例单一远处器官出现的多发 转移病灶以及 247 例远处多个器官出现的多发转移三组患者进行预后分析 发现远处单个 器官的单发转移组中位生存时间为 11 4 月 明显好于其余两组的 6 3 月 显示转移灶数目 与患者预后密切相关 而且转移灶数目比转移器官数更有预后价值 因此新版分期将转移 器官及转移灶数目纳入分期系统 七版的 M1b 重新调整为 M1b 单个远处器官的单发转移 即寡转移 和 M1c 单个器官多发转移或多个器官多发转移 对于 M1a 由于研究发现胸 腔内单发转移与多发转移预后无统计学差异 因此仍然沿用原来的 M1a 分期 新的 TNM 分 期中 M1b 的预后与 M1a 类似 明显由于 M1c 3 43 4 TNMTNM 分期更加细化分期更加细化 新版 TNM 分期将原来的 IA 期进一步细分为 IA1 IA2 及 IA3 期 T1a bN1 由 IIA 期改 为 IIB 期 T3N1 由 IIB 期改为 IIIA 期 T3N2 由 IIIA 期改为 IIIB 期 T3 4N3 更新为 IIIC 期 M1a 和 M1b 更新为 IVa M1c 更新为 IVb 相对更复杂更细致的临床分期使判断预 后更加准确 对选择合理的个体化治疗更有针对性 总之 修订后的 TNM 分期能够更好的显示患者的预后 在当前精准医学理念的大背景 下 新分期标准使肺癌的诊断 治疗以及预后判断更加精准 4 4 新版 新版 TNMTNM 分期的局限性分期的局限性 虽然第八版 TNM 分期较第七版更加全面 能够更好的反应患者的预后 但仍然存在一 些问题 4 14 1 新版分期数据采集的局限性新版分期数据采集的局限性 新版分期虽然增加了亚洲人群比例 但主要为日本病例 中国作为肺癌大国 病例数较少 而且主要为上海和广东病例 不具备代表性 另外虽然 首次将南美病例纳入研究 但仍然缺乏非洲 俄罗斯及印度患者的数据 同时由于欧亚人 种的个体差异性较大 对治疗的反应及耐受性存在一定差异 其生存率也受到一定影响 例如研究发现对于 pN0 分期的患者 5 年生存率就存在明显的地域性差异 亚洲患者预后 最好 5 年生存率高达 79 而欧洲患者预后最差 仅为 54 之间相差了 25 个百分点 然而新的分期并没有考虑到人群特征及地域性差异 也没有进行人群特征校正分析 更没 有在本次 N 分期中体现 虽然这种差异随着 pN 分期的增加而最终消失 但是对于不同地域 患者生存率及预后判断可能存在一定偏差 4 24 2 肺癌肺癌驱动基因状态及驱动基因状态及肺癌肺癌分子分型并未在新分期中体现分子分型并未在新分期中体现 近年来肺癌分子遗传学研究 取得了显著进展 基于遗传特征的分子分型的广泛应用于临床 使中晚期肺癌的治疗步入 了个体化分子靶向治疗时代 大大改善了部分中晚期肺癌患者的预后 提高了患者远期生 存率 然而体现靶向治疗敏感性的肺癌驱动基因 EGFR ALK 及 ROS1 等 状态 PD 1 表达 水平等分子生物学标志均未在第八版分期中有所体现 除此之外 由于地域发展不平衡及样本量的限制 部分病例在统计肿瘤大小 淋巴结 转移状况 转移灶器官及个数以及治疗方案的选择方面都存在一定偏差 加上放化疗病例 数偏少 由此也导致数据统计上的偏差 另外虽然 PET CT 已在大多数国家及地区应用于临 床 但由于价格昂贵并没有作为常规检查项目 因此其研究结果也并未纳入新版分期 尽 管如此 新版分期相比 UICC 第七版分期还是有了明显的改善和提高 更能适应目前的临 床需求 13 宫颈癌的分期宫颈癌的分期 分期说明分期说明 0 期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润 A1 和 A2 期的诊断基于切除组织的显微镜检查 最好是宫颈锥切活检 切除的组织必须包含全部 病变 无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮 浸润的深度都不能超过上皮基底膜下 5 mm 水平扩散不超 过 7 mm 静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期 但必须特别记录下来 因为这会影响治疗决策 较 大的病变分为 B 临床上常常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体 因此 宫体的扩散将被忽略 短而硬 但非结节状的宫旁组织向盆壁发展固定的病变分为 B 因临床检查难以确定平滑 质硬的宫 旁组织是癌浸润或者是炎症 因此 只有当宫旁组织为结节状并固定于盆壁 或肿物本身扩展到盆壁时 才分为 期 按照其他检查分为 期或 期的病例 若由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能 均应分为 期 出现泡状水肿者 不宜分为 期 通过直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷 而且肿块固定 是膀 胱黏膜下受累的征象 若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞 需作进一步的组织学检查确诊 才能考虑分为 A 期 表 1 宫颈癌分期 FIGO 具体描述 TNM 分期 分期 原发肿瘤无法评估 TX 没有原发肿瘤的证据 TO 0 期 原位癌 浸润前癌 Tis 期 宫颈癌局限在子宫 扩展至宫体将被忽略 T1 A 镜下浸润癌 所有肉眼可见的病灶 T1a 包括表浅浸润 均为 B A1 间质浸润深度 A2 T1b B1 肉眼可见癌灶最大径线 4 cm T1b1 B2 肉眼可见癌灶最大径线 4 cm T1b2 期 肿瘤超越子宫 但未达骨盆壁或未达阴道下 1 3 T2 A 无宫旁浸润 T2a B 有宫旁浸润 T2b 期 肿瘤扩展到骨盆壁和 或 累及阴道下 1 3 和 或 T3 14 引起肾盂积水或肾无功能 A 肿瘤累及阴道下 1 3 没有扩展到骨盆壁 T3a B 肿瘤扩展到骨盆壁和 或 引起肾盂积水或肾无功能 T3b A 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和 或 超出真骨盆 b T4 B 远处转移 M1 注 a 无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变 从上皮的基底膜量起浸润深度不超过 5 mm 肿瘤浸润 深度的测量要从上皮 间质联接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定 无论是静脉或淋巴等脉管区 域的浸润 均不影响分期 注 b 泡状水肿不能分为 T4 期 肝癌肝癌 TNM 分期分期 肝癌的分期很关键 直接影响着癌症的治疗和预后 为了方便患者对肝癌的了解我们将最新版肝癌 TNM 分 期标准介绍如下 1 原发性肝癌 TNM 分期 UICC AJCC 2010 年 T 原发病灶 Tx 原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤的证据 T1 孤立肿瘤没有血管受侵 T2 孤立肿瘤 有血管受侵或多发肿瘤直径 5cm T3a 多发肿瘤直径 5cm T3b 孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支 T4 肿瘤直接侵及周围组织 或致胆囊或脏器穿孔 N 区域淋巴腺 Nx 区域内淋巴腺不能测定 N0 无淋巴腺转移 N1 区域淋巴腺转移 M 远处转移 Mx 远处转移不能测定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 肝癌分期 I 期 T1N0M0 II 期 T2N0M0 IIIA 期 T3aN0M0 IIIB 期 T3bN0M0 IIIC 期 T4 N0M0 IVA 期 任何