肾实质高血压现状对策周晓玲.ppt

宁夏医科大学总医院肾内科周晓玲 肾实质性高血压现状及对策 1 2 内容 2 肾性高血压的定义 肾性高血压是指肾实质或肾血管病变作为病因所导致的高血压 是最常见的继发性高血压 约占所有高血压病人的10 按解剖分为肾实质性高血压和肾血管性高血压 3 概念 由各种肾实质性疾病 如急慢性肾炎 糖尿病肾病 多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压 特点 不同肾实质疾病高血压的发生率不同肾功能损害越重 高血压发生率越高可以随原发病的好转或治愈 血压可以恢复正常 肾实质性高血压定义 4 引起高血压的常见肾实质性疾病 5 CKD的定义 NKFKDOQIGUIDELINES 1 肾损害 3个月 肾损害指肾脏结构或功能异常 伴 不伴GFR降低 表现为下列之一 病理异常 或有肾损害的指标 包括血或尿成分的异常 或影像学检查异常 2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾损害 6 CKD的分期 7 CKD问题 沉睡的东方巨龙 Kovesdy Kalantar Zadeh Lancet2012March3 8 宁夏CKD流行病学结果 白蛋白尿的患病率为1 108 血尿的患病率为6 345 肾功能下降的患病率为1 449 该人群CKD的患病率为8 367 95 CI为7 367 9 367 9 终末期肾病发病率呈上升趋势 负担沉重 近年来 终末期肾脏病 ESRD 的发病率呈上升趋势 其治疗费用高且远期预后不佳 成为社会和家庭的沉重负担血液透析 HD 是ESRD患者最主要的替代治疗方式我国维持性血液透析患者己超过20万例 曾巧 等 中国血液净化 2014 13 9 673 675兰雷 等 中国血液净化 2012 11 5 280 283 10 高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素50 75 的慢性肾病患者同时患有高血压 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 5suppl1 S1 290 高血压 肾脏损伤的关键因素之一 11 12 我国CKD患者不同阶段合并高血压比例 ZhengY etal ChinMedJ Engl 2013Jun 126 12 2276 80 13 CKD患者高血压的可能发病机制 14 容量依赖性 占肾实质性高血压的90 肾小球滤过率减低 致水 钠滤过减少 肾小管功能损害 对水 钠的转运调节失衡 肾缺血 肾素分泌增多 通过肾素 血管紧张素作用 促进醛固酮分泌增多 导致远端肾小管重吸收水 钠增加 肾实质受累 肾髓质分泌前列腺素减少 致水 钠排泄障碍 其他钠利尿激素如心钠素 内源性类洋地黄等物质减少 由于水 钠潴留 导致血容量和细胞外液量扩张 心搏出量增多 产生高血压 肾实质性高血压发病机制 15 CKD患者高血压的可能发病机制 肾素依赖性 肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素 通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAS 使血管收缩 水钠潴留 血压升高 16 没有单独的诊断标准 肾实质性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准 参考很多 如JNC 8 欧洲及中国的高血压防治指南等等 根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病 根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病 然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压 并注意排除其他继发性高血压 肾实质性高血压的诊断 17 血压水平分类和定义 注 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的分级为准 2010中国高血压防治指南 18 高血压肾损害 高血压病史常长于肾脏病史 出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压 持续性蛋白尿 24小时定量常小于2g 镜检时有形成分少 视网膜 脑血管 心脏的平行损害 尿肾功能检查 提示肾小管损害大于或先于肾小球损害 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化 鉴别诊断 19 肾实质性高血压的治疗 20 我国CKD患者的高血压发生率高 控制率低 ZhengY etal ChinMedJ Engl 2013Jun 126 12 2276 80 CKD患者高血压患病率达67 3 67 3 CKD患者控制血压 140 90mmHg或 130 80mmHg仅达33 10 和14 10 最新中国调查研究 共纳入31个省市 直辖市 自治区 除了香港 澳门和台湾外 的61个三甲医院的非透析CKD患者的临床数据 血压达标率 67 3 21 间断透析患者血压控制情况 英国Brighton地方研究2000 n 182 美国Gambro 2001 n 33799 英国SGH医院2004 n 97 BanerjeeDetalAJKD2000 35 583 BanerjeeJASN2003 75 63 57 注 控制不佳 BP 140 90mmHg 控制不佳 控制理想 25 43 37 22 23 血压越高 肾病进展风险越高 RaveraM etal JAmSocNephrol 2006Apr 17 4Suppl2 S98 103 检索MEDLINE数据库中1977年 1999年的研究 对22610例CKD患者评估血压 蛋白尿排泄与慢性肾病进展的关系 平均随访时间2 2年 血压越高 肾病进展风险越高 尤其是蛋白尿排泄 1g d的CKD患者 ESRD 或DSC 相对风险 ESRD 终末期肾病 DSC 血肌酐浓度加倍 23 MDRD 强化降压延缓肾病进展 强化降压组与常规降压组的肾小球滤过率下降速度不同平均2 2年的随访期间 强化降压组可延缓肾小球滤过率 GFR 下降10年随访结果显示 与常规血压组相比 强化降压组的终末期肾病减少32 KlahrS et Al NEnglJMed1994 330 887 84 血压 随访时间 月 24 BMJ 2013Oct3 347 f5680 血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低 收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低 共纳入26个研究的152290例参与者 其中30295为慢性肾病患者 meta 回归分析结果显示 eGFR 60和eGFR 60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12 1 和14 2 心血管事件包括 卒中 心肌梗死 心力衰竭 心血管死亡 不同收缩压降低值mmHg 对数转换风险比 25 CKD与高血压互为因果 BPcontrolisfundamentaltothecareofpatientswithCKDandisrelevantatallstagesofCKDregardlessoftheunderlyingcause1 血压控制是CKD患者临床治疗的基础 无论潜在病因是什么 对各期CKD患者 控制血压都具有重要意义 1 Kidneyinter Suppl 2012 2 337 414 2 MiddletonJP etal KidneyInt 2010May 77 9 753 5 自主神经失调钠潴留肾硬化 内皮功能障碍失去动脉顺应性高尿酸血症 26 肾实质性高血压的治疗 严格控制血压目标血压 130 80mmHg如果蛋白尿 1g 天 目标血压则更低保护肾脏 延缓肾病进展降低心血管疾病危险 WHO ISHGuidelinesforManagementofHypetension 1999 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 27 指南对于CKD患者的血压管理是如何建议的 28 CKD患者的血压目标值 140 90mmHg 伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值 140 90mmHg 2013CHEP 无蛋白尿的CKD患者血压目标值 140 90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值 130 90mmHg 2013ESH ESC 指南对血压控制目标值的建议 JNC8指南 JamesPA etal JAMA 2013Dec18 2014ASH ISH 高危 糖尿病 CKD等 患者的血压目标值 140 90mmHg 各国高血压指南 29 降压目标 一般高血压患者 应将血压 收缩压 舒张压 降至140 90mmHg以下 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病 糖尿病 一般可以将血压降至130 80mmHg以下 高血压患者的降压治疗的血压目标 2010年中国高血压指南 30 随着指南变迁 对CKD的管理由局限的终末期扩大到了CKD的全程 1997年DOQI 透析生存质量指导工作组 重点关注终末期肾病的管理1999年NKF 美国肾脏病基金会 关注更早期慢性肾脏疾病2002年KDOQI 肾脏病生存质量工作组 早期干预及全程干预肾脏病 Dfor dialysis waschangedtoDfor disease 指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病 31 指南对血压控制目标值的建议 K DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients透析前血压 140 90mmHg透析后血压 130 80mmHgrespectively C K DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines没有推荐血液透析患者血压控制目标值K DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1 4期血压目标值 130 80mmHg B 没有推荐血液透析患者血压控制目标值 K DOQI 32 透析高血压患者的降压目标值 2011KDOQI透析充分性指南推荐 透析前 140 90mmHg 透析后 130 80mmHg 证据等级 C PeritDialInt 2011Mar Apr 31 2 218 39 2011K DOQI 33 指南对血压控制目标值的建议 2012KDIGO 34 中国肾性高血压治疗的专家共识 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议 2006年 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识 2002年 ARB类药物在肾脏疾病中的应用 2010年 受体阻滞剂在