10.8停产事故调查报告.doc

包铝10.8停产事故调查报告事故时间：2011年10月8日14：10事故区域：铝厂动力分厂一、二系列整流所及空压站循环水泵房、铝厂电解一分厂一、事故经过 1、一、二系列整流所及空压站循环水泵房水淹事故 10月4日9：00，铝厂空压站运行班长许在设备巡视过程中发现循环水泵房内3#循环水泵（直联泵）声音异常，于是将该缺陷汇报当日值班的车间主任费，费与综合班班长吕到现场确认后，安排运行人员将3#循环水泵停运，启动5#备用循环水泵，并决定国庆节后处理缺陷。 10月8日8：00，根据设备缺陷记录情况，费在车间早会上安排综合班班长吕处理3#循环水泵缺陷。 13：30，吕安排班组人员谷（电气）为工作负责人，带领维修工达（本科、给排水工程、25岁、2011年7月11日进入集团从事综合维修工）、高（中专、机械制造、37岁、2004年11月进入集团从事电测工、2011年5月10日转岗从事综合维修工）处理3#循环水泵缺陷。13：35，综合班谷找车间技术主管李办好铝厂电气第二种工作票后，将工作票交给运行班长许，同时要求启动3#循环水泵以观察其运行情况，谷与带着机修工具到现场的达、高三人确认有异常声音，需将泵体拆开进行处理，于是通知运行人员石停电、挂牌。综合班谷关闭3#循环水泵的进口阀（蝶阀，DN300），达关闭该泵的出口阀（蝶阀），谷同时对达关闭的出口阀开度指示进行了确认。13：50左右，达将电动葫芦（3吨）移到3#循环水泵上方，以方便吊电机，同时高、谷开始拆卸泵体螺栓，中途高回机修房去取钢丝绳、密封胶等物品，由达、谷继续拆卸泵体螺栓及电机地脚螺栓，期间两根双头螺栓由于生锈不便拆卸而留在泵体上。高返回后，谷去取拆卸电机接线盒及电线的电工工具，接着高将电机吊环挂上钢丝绳，并将钢丝绳另一端挂到电动葫芦吊钩上，由达点动电动葫芦吊动电机及泵体端盖，但不能取出电机及泵体端盖，于是高使用撬棍撬动泵体与泵体端盖的连接处，突然水从泵体及泵体端盖连接处喷出，高立即去关闭进口阀（他以为进口阀未完全关闭），此时阀门开度指示指向关闭位置，手柄不能转动（此阀门事后通过测试：转动手柄时，指针指向关闭，但内部阀板已无法转动）。达放下电机及泵体端盖，然后使用撬棍试图将电机及泵体端盖贴合泵体，但顶不动（据事后分析可能由于电机地脚螺栓仍留在滑槽内而造成电机卡住，或由于留在泵体上的两根螺栓不能对正泵体端盖上的螺栓孔）。在高准备去启动墙角的排污泵时，刚去取工具的谷返回现场，此时3#循环水泵泵体与泵体端盖连接处已大量漏水，谷抢在高之前启动排污泵抽水（DN32），并将达用的撬棍拿过来试顶了几下，但仍不能顶动，于是安排达回去取撬棍，高去找车间主任费并电话通知综合班班长吕，达回来后地面积水已至膝盖，约50cm深，于是与谷同时使用两根撬棍试图将电机及泵体端盖贴合泵体，但仍顶不动，当水位上升到离电机进线盒端口约2cm时，谷与达担心触电（四台循环水泵正在运行），于是撤出泵房，准备通知运行人员停电（点评：预见性不强，没有意识到严重后果，应在处理无效的情况下，面对铝厂一、二系列停电，应立即通知主管领导、公司负责人及片区最高负责人）。此时车间主任费、高及车间技术主管李赶至泵房，看到水快淹到电机接线盒，于是将运行中的四台循环水泵紧急停车，并断开电源，同时打电话叫班长吕来泵房，并安排高、车间技术主管李去库房取潜水泵。停泵之后，费电话通知动力分厂厂长李，期间费同时与闻讯赶到的张下到泵房去关闭出口阀及母管联络阀，但仍然不能阻止漏水（事后测试得知：出口阀及止回阀已关闭到位，水池里的水沿损坏的进口阀从泵体和泵体端盖连接处漏出），放置在泵房里的新购备件泵（计划更换轴弯曲的5#泵）也被淹没。费组织吕、达、谷、张、高、杨等再次下去堵漏，杨发现电机顶不动是被电机地脚螺栓卡住，于是要求达用撬棍将电机向上撬一下，并用手将卡住的地脚螺栓松动，张用手摸住留在泵体上的螺栓及泵体端盖上的螺栓孔，指挥其它人用撬棍将泵体端盖贴合泵体，此时约14：55。约14：27，动力分厂厂长李得知消息后，立即通知运行车间主任靳停止一、二系列整流所供电（点评：循环水泵和整流机组有电气联锁，水泵停后，整流机组仍可运行约20分钟，公司手动停止整流所供电欠妥，可以监护运行约20分钟，为抢险赢得宝贵时间），同时电话汇报铝厂总经理康、副总经理刘，副总经理刘于14：38通知片区总裁段总，段总立即电话询问动力分厂厂长李，动力分厂厂长李回复约半小时后即可恢复。14：29，整流所开始降一、二系列负荷，同时通知铝厂调度。14：30，副总经理刘、动力分厂厂长李及动力车间人员到达循环水泵房现场，采取以下处理办法：组织人员堵漏、外调大功率抽水泵、组织人员烘烤受潮水泵电机、紧急联系借调其它水泵、联系外购水泵。14：35，一、二系列负荷全部降为0。约14：55，当杨等人将泵体端盖贴合泵体并紧固螺栓，成功堵漏，但水已淹没电机，造成水泵电机绝缘受潮，不具备启动条件。15：30，电厂等处调来的潜水泵加入抽水。16：00，联系曾在动力分厂工作过的董、杨等人。段总等人召开完另一个讨论会后，约16：00赶至现场（点评：一是公司内部事故上报不及时，二是作为公司最高负责人接到消息后应立即停止一切工作赶往现场，此处耽误抢险时间约1.5小时），并在现场讨论后，考虑用自来水及消防水代替原冷却水源，并安排人员同时实施：拆除自来水管路中的盲板并更换损坏阀门，将泵房旁的自来水管道连入二期循环水管道，用来供二期整流柜冷却器付水。由于新增自来水加入原循环水系统，其回水仍然进入循环水冷却水池，造成溢出冷却水池的水部分顺电缆沟流至泵房，潜水泵及时将水排出；另外采取临时配管，将消防水接入一期整流柜两台冷却器付水，其回水从一期整流柜其他四台冷却器付水回水口流入，从付水进水口外排（点评：对管网系统不熟悉，不能及时制订正确措施，耽误宝贵时间）。19：54，二系列第一台整流变送电，期间电厂备用水池水经过二台泵加压后注入铝厂自来水管路，增加管网压力后，二系列其他整流变陆续送电。20：11，一系列一台整流变送电成功，电解电流升到60KA。21：00，二系列电解电流升至280KA。同时一系列其它整流变开始送电。21：30，一系列电解电流升至150KA。22：30，一系列电解电流升至231KA。9日1：00，循环水第一台泵恢复运行。9日 11：00，循环水共4台泵运行，循环水系统恢复正常运行。2、一系列2041#电解槽短路口击穿事故10月8日14:29，一系列因循环水泵被淹、整流变开始降负荷、停电。20：11，一系列一台整流变送电成功，电解电流升到60KA。21：30，一系列电解电流升至150KA。22：30，一系列电解电流升至231KA。9日2:40，由于出现断极的电解槽数量较多，出于安全考虑，对一系列停电，将断极较多的电解槽采取停槽措施，一车间停槽19台，二车间停槽19台。4:10，一系列恢复供电，电流恢复至317KA。8:00，二车间断极较多的电解槽数量汇总： 2022#、2027#、2032#、2034#、2041#等电解槽断极4根，9:30之前完成2022#、2027#电解槽的换极，各更换2根。9:30，2041#电解槽短路口被击穿（9：27，一系列电流319KA，电压918V，其中2041#槽电流319KA，电压2.6V），击穿时2045#槽旁电解工李正在检查槽况，看到亮光后及时撤离（从事后调阅的槽控机记录来看，2041#槽在8：00进行过一次人工抬极操作，当时2041#槽电流322KA，电压2.15V）。事后，公司管理人员及时赶赴现场召集人员参与2041#槽抢修，期间利用停电时间再次对部分槽况不好的电解槽进行停槽处理，此时一系列一车间总共停槽76台，二车间停槽53台。15:30，一系列恢复供电。22:46，公司管理人员及相关技术人员出于安全考虑及方便后期二次启动，决定将一系列全部停槽。停电前电流280KA，电压1V左右电解槽约160台，另外约有十几台槽2.5V左右（点评：停电措施正确，根据现场情况，强行通电、拉槽无用，还易诱发事故）。在开展电解槽二次焙烧准备过程中，检查发现电解槽断极最多已达十根，若一系列不停槽，很有可能发生更严重的事故。16日，两台电解槽天然气焙烧点火。17日3：00，2041#电解槽母线修复焊接完成，17：00完成前八万吨载流试验，具备送电条件。另外天然气焙烧的流量问题正与天然气公司、燃烧器设计者和燃烧器制造单位共同研究及探讨，最终流量在使用过程中调整。二、事故原因1、设备：（1）工艺安全信息水路管网图不完善。未将循环水系统确定为与工艺安全相关的重要系统（点评：对水泵重要性认识不足，它不是铸造、阳极组装车间水泵，而是供电车间水泵，它停运导致全厂直流电全停）。（2）工艺危害分析未对设计院将一、二系列整流循环水合并设计进行工艺危害分析。未对泵房进行识别、评估和控制危险作业。（3）操作规程和安全惯例水泵检修操作规程无出现介质大量泄漏时的处理方案。针对长期不动作的阀门未制定标准进行检查。未建立短路口绝缘板更换及非正常状态下抬极、脱极处理等相关标准。（4）工艺技术变更建厂时在设计院设计的空压机循环水管网基础上，增加一、二系列整流变循环水管网及阳极中频炉循环水管网（点评：整流水循环水路最好和空压机、铸造和循环水路分开，因为铸造、空压机循环水较脏，有油污，影响散热）。针对运行负荷稳定的水泵控制系统增加变频器。2、技术：（1）质量保证循环水泵与其电气控制箱安装位置错位，另外水泵、风机等一般要求现场启动。（2）机械完整性循环水泵阀门无法正常使用。循环水泵阀门开关指示错位。循环水泵控制柜未按顺序排列。重要设备的备用设备可考虑在库房放置。（3）微小变更管理针对不能关严的阀门使用盲板隔离。3、人员：（1）培训及表现维修人员不完全具备工艺操作、维护等经验和知识。（2）人员变更 维修人员变动未建立标准来进行，以确保变更后的人员具备最低限度的经验和知识，同时还需考虑关键岗位人员的有序接替。（3）紧急计划及反应未针对泵房被淹建立相应的应急救援预案（点评：一要进行专业知识培训，要有事故预案和反事故演习。二要进行丰富多采的知识竞赛活动、实际操作比赛、比质量、比时间，要把比赛结果和工资收入挂钩，建立一种机制，一种制度）。未按事故上报流程上报级安全事故。（4）审核对软水处理人员工作记录未进行检查。4、工作纪律：（1）遵守程序维修人员未严格按标准操作。（2）文件泵房监控视频未存档。三、建议1、重要管网阀门可考虑选用内部不易腐蚀的材质，如铜、不锈钢等。2、循环水泵房考虑改用与之流量匹配的排水泵，并考虑自动启动。3、在条件许可的情况下，新安装的泵考虑选用分体式联接泵（其电机为标准产品，以方便购买和更换）。4、在进口阀与泵之间的管道下部加装放水阀，用于放空泵内积水或作为判定阀门打开或关闭的依据之一。5、检修时可考虑采用两根连接泵体与泵体端盖的加长双头螺栓（外露端部拧上螺帽），防止检修过程中因措施不完善造成介质外泄而不能及时堵住。6、将一、二、三系列循环水形成独立系统并互为备用（点评：基于国内目前阀门质量现状及使用场合，往往是安装时短时间起作用，时间一长，一年以后，阀门往往不是打不开，就是管不严，不能起到隔水作用，也可以考虑一是把水泵提高至地面，不至被淹，水泵可以使用WFB型无密封自吸泵。二是直接使用闭式冷却塔，一对一或二对一的方式）。7、将消防水、自来水系统作为紧急备用水源。8、可考虑在整流循环水泵房适当位置加装隔墙。9、完善监控系统，严格按集团规定保存录像资料。10、各区域应将本区域各类水、电、风、气等管线图纸及时更新并在现场存放或悬挂。11、天车等特种设备要具备证件后才能进行操作。12、制定、执行备用设备管理制度。13、阳极车间建议考虑水、电、风备用系统。14、完善作业票管理，所有工作应在工作现场进行交底，工作注意事项要详细逐条在工作票上注明。15、针对短路口绝缘板更换及非正常状态下抬极、脱极处理等建立相关标准。16、事故发生后严格按公司及集团规定上报。17、变更应建立标准流程，充分考虑变更后的安全性。18、员工培训及考核根据实