煤矿企业各种申请表、表格

申请编号 受理编号 申请时间 受理时间 煤 矿 企 业 安安 全全 生生 产产 许许 可可 证证 申申 请请 书书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 1 填写说明 1 本申请书应当用钢笔 签字笔填写或用计算机打印 字迹应清 晰 工整 2 申请编号 申请时间 受理编号 受理时间由发证机关填写 3 申请安全生产许可证的企业 集团公司 总公司 矿务局 分公 司 填写企业名称 企业情况和自我评估表 不填写矿井名称 矿井 情况 4 申请安全生产许可证的矿井 填写矿井名称 矿井情况和自我 评估表 其中矿井名称应与采矿许可证一致 有主管企业的 填写主 管企业 集团公司 总公司 矿务局 的企业名称和企业情况 5 经济类型 隶属关系应与采矿许可证一致 6 联系电话一栏填写固定电话号码 7 矿井开拓方式一栏填写立井 斜井 平峒或露天 8 矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力 生产矿井填写 核定能力或改扩建后的核定能力 9 企业和矿井申请领取安全生产许可证 应对照 煤矿企业安全 生产许可证实施办法 中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评 估 在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果 在 自我评估意见栏目中填写自我评估意见 其中 企业填写序号第 1 8 项 井工煤矿填写序号第 1 7 项和 9 26 项 露天煤矿填写序号第 1 7 项和 27 35 项 表格填写不下可另附文件说明 10 企业 矿井主要负责人应用钢笔 签字笔在相应栏目的 主要 负责人签字 处签字 2 名称主要负责人 地址邮政编码 企 业 情 况 经济类型隶属关系 从业人 员人数 名称主要负责人 地址邮政编码 经济类型隶属关系 从业人 员人数 采矿 许可证 发证 机关 证号 投产验收 单位 验收批 准文号 投产日期年 月可采储量万吨煤种 矿井开拓方式开采煤层 矿 井 情 况 矿井通风 能力 万吨 年 矿井核定 生产能力 万吨 年 瓦斯 等级 矿 井 意见 主要负责人 签字 单位盖章 年 月 日 煤矿或 分公司 意见 主要负责人 签字 单位盖章 年 月 日 3 集团公司 矿务局 公司 意见 主要负责人 签字 单位盖章 年 月 日 申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 序号条款编号项目内容评估结果 1 第五条建立 健全安全生产责任制 规章制度与操作规程 2 第六条 安全生产投入符合要求 按有关规定提取安全技术措施经费 3第七条设置安全管理机构 配备专职安全生产管理人员 4 第八条主要负责人和安全生产管理人员考核合格 5第九条依法参加工伤保险 为从业人员缴纳工伤保险费 6第十条制定重大危险源检测 评估 监控措施和应急预案 7第十一条制定事故应急救援预案 设立救护队或签订救护协议 8 第十二条 制定特种作业人员 从业人员培训计划 职业危害防治计划 9第十三条 一 特种作业人员考核合格 有资格证书 10 二 从业人员依法进行安全生产教育和培训 经考试合格 11 三 职业危害防治 综合防尘 粉尘检测 劳动防护符合要求 12 四 依法进行安全评价 有安全评价报告 13 五 制定符合实际的 矿井灾害预防和处理计划 14 六 1矿井 水平 采区和采煤工作面安全出口符合要求 152在用巷道净断面满足需要 各类巷道高度符合规定 16 3 有瓦斯等级鉴定 各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料 174矿井通风系统 供风能力 设备 设施符合要求 185瓦斯抽放 安全监控 综合防突 瓦斯检查等符合要求 196防尘供水 排水 防灭火系统和措施及消防等符合要求 20 7 矿井供电 电气设备选型 综合保护 三专两闭锁符合要求 218矿井提升设备 设施 安全保护等符合要求 4 22 9 有通达矿内外 井上下和重要场所 主要作业地点通信系统 2310按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管 有专职爆破工 2411使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志 2512矿井配备足够数量的自救器 26 13 有反映实际情况的各种图纸 采掘面有符合实际的作业规程 27 七 1 露天采场上下平盘之间设置人行通路或梯子 按规定设护栏 282按规定设置栅栏 安全挡墙 警示标志 293实行分台阶开采 台阶高度符合规定 边坡符合设计要求 304电气设备有过流 过压 漏电 接地等保护装置 315爆炸材料的管理 使用符合规定 326有勘查 测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施 337有防排水设施和措施 348防火措施符合规定 开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统 359有反映实际情况的各种图纸 根据国家安全生产监督管理局 国家煤矿安全监察局 煤矿企业安全生 产许可证实施办法 局长令第 8 号 的规定 煤矿企业申请领取安全生产许 可证应提供以下文件 资料 并对其真实性负责 一一 煤矿企业提供的文件 资料煤矿企业提供的文件 资料 1 安全生产许可证申请书 一式三份 2 各种安全生产责任制 复制件 3 安全生产规章制度和操作规程目录清单 4 设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件 复制件 5 主要负责人 安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格的 证明材料 6 特种作业人员培训计划 从业人员安全生产教育培训计划 7 为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料 8 重大危险源检测 评估 监控措施和应急预案 9 事故应急救援预案和设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救 护协议 二二 煤矿提供的文件 资料和图纸煤矿提供的文件 资料和图纸 5 1 安全生产许可证申请书 一式三份 2 采矿许可证 复制件 3 各种安全生产责任制 复制件 4 安全生产规章制度和操作规程目录清单 5 设置安全管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件 复制件 6 矿长 安全生产管理人员考核合格的证明材料 7 特种作业人员操作资格证书的证明材料 8 从业人员安全生产教育考试合格的证明材料 9 为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料 10 具备资质的中介机构出具的安全评价报告 11 矿井瓦斯等级鉴定文件 12 矿井灾害预防和处理计划 13 井工煤矿通风系统图 14 设立矿山救护队的文件或与专业矿山救护队签订的救护协议 申请编号 受理编号 申请时间 受理时间 煤煤 矿矿 建建 设设 工工 程程 安安 全全 设设 施施 设设 计计 申申 请请 6 验验 收收 表表 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 邮政编码 填写日期 贵州煤矿安全监察局制表 7 申请煤矿建设项目安全设施竣工验收申请煤矿建设项目安全设施竣工验收 应提交的材料应提交的材料 矿井名称矿井地址 工程性质设计能力 项目法人 设计单位 施工单位 监理单位 总投资 万 元 安全设施概算 设计修改说明 企业法人意见 负责人 签章 年 月 日 企业主管部门意见 负责人 签章 年 月 日 8 根据 安全生产法 煤矿安全监察条例 煤矿建设项目安 全设施监察规定 和国家煤监局 关于颁发 煤矿建设工程安全设 施设计审查与竣工验收程序 煤矿建设工程安全设施设计审查标 准 煤矿建设工程安全设施竣工验收标准 以及贵州煤监局 关 于加强煤矿建设项目安全监察工作 黔煤安监监察 2006 35 号 文 之规定 申请提交 45 120 万吨 含 45 万吨 上限不含 120 万 吨 设计生产能力煤矿建设项目安全设施设计审查时 向贵州煤矿 安全监察局行政许可办理厅申请安全设施竣工验收时 须提交下列 资料齐全可靠 并对真实性负责 1 安全设施竣工验收申请报告及申请表 一式三份 2 初步设计 安全专篇及设计修改的有关文件 资料 3 安全设施工程质量认证书复印件 4 施工期间安全事故及其他重大工程质量事故的有关资料 5 设置安全管理机构文件 有效期内煤矿主要负责人 法人 或矿长 及特种作业人员安全资格证书复印件 6 联合试运转报告 7 安全验收评价报告书 具有合法中介评价资质机构 8 其他需说明的事项 对新建煤矿应提供合法采矿许可证 工商营业执照 矿长安全资格证的复印件 对技改煤矿应提供合法 采矿许可证 正 副本 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商 营业执照 及 煤矿主要负责人安全资格证书 的复印件 申请编号 受理编号 9 申请时间 受理时间 煤 矿 企 业 安安 全全 生生 产产 许许 可可 证证 变变 更更 申申 请请 书书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 10 名称主要负责人 地址邮政编码 企 业 情 况 原安全生产许可证编号 名称主要负责人 地址邮政编码 矿 井 情 况 原安全生产许可证编号 项目变更前变更后 主要负责人 隶属关系 企业名称 项目名称 项目验收单位 改建 扩建 项目验收文号 变 更 事 项 11 变更后的煤矿企业情况表 名称主要负责人 地址邮政编码 企 业 情 况 经济类型隶属关系 从业人 员人数 名称主要负责人 地址邮政编码 经济类型隶属关系 从业人 员人数 采矿 许可证 发证 机关 证号 投产验收 单位 验收批 准文号 投产日期年 月可采储量万吨煤种 矿井开拓方式开采煤层 矿 井 情 况 矿井通风 能力 万吨 年 矿井核定 生产能力 万吨 年 瓦斯 等级 矿 井 意见 主要负责人 签字 单位盖章 年 月 日 煤矿或 分公司 意见 主要负责人 签字 单位盖章 年 月 日 集团公司 矿务局 公司 意见 主要负责人 签字 单位盖章 年 月 日 12 填写说明 1 根据 煤矿企业安全生产许可证实施办法 第二十三条规定 申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证 可填写本申请书 2 本申请书应当用钢笔 签字笔填写或用计算机打印 字迹应清 晰 工整 3 申请编号 申请时间 受理编号 受理时间由发证机关填写 4 申请变更安全生产许可证的企业 集团公司 总公司 矿务局 分公司 填写企业名称和企业情况栏目的内容 不填写矿井名称和 矿井情况栏目的内容 5 申请变更安全生产许可证的矿井 填写矿井名称 矿井情况 其中矿井名称应与采矿许可证一致 有主管企业的 企业名称和企业 情况填写主管企业 集团公司 总公司 矿务局 的相应内容 6 申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项 7 经济类型 隶属关系应与采矿许可证一致 8 企业 矿井主要负责人应用钢笔 签字笔在相应栏目的 主要 负责人签字 处签字 13 申请编号 受理编号 申请时间 受理时间 煤煤 矿矿 建建 设设 工工 程程 安安 全全 设设 施施 设设 计计 审审 查查 申申 请请 表表 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 邮政编码 14 填写日期 贵州煤矿安全监察局制表 15 矿井名称矿井地址 工程性质设计能力 企业法人 立项审批 及审批时 间 设计单位 完成时间 建设工期 总 概 算安全设施概算 主要安全条件阐述 企业法人意见 负责人 签章 年 月 日 企业主管部门意见 负责人 签章 年 月 日 16 安全评价机构资质安全评价机构资质申请表申请表 甲级甲级 乙级乙级 新申请新申请 延期延期 申请机构 盖章 申请机构 盖章 国家安全生产监督管理总局制国家安全生产监督管理总局制 填表日期 填表日期 年年 月月 日日 17 填报要求填报要求 1 内容不应有缺项 数字及时间采用阿拉伯数字 公历 填写 2 采用计算机打印填表 签字之处应由签字人本人签名 一式五份并附电子版光盘二张 3 申请业务范围按 安全评价业务范围分类 编号填写 4 安全评价机构基本情况中 Email 地址须填写本单位电 子邮箱地址 18 安全评价业务范围分类安全评价业务范围分类 依据 安全评价机构管理规定 安全监管总局令第 22 号 附件一划分安 全评价业务范围 第一第一类类 1 a 煤炭开采业 b 煤炭洗选业 2 a 金属矿采选业 b 非金属矿采选业 c 其他矿采选业 3 石油和天然气开采业 4 a 石油加工业 b 化学原料 化学品及医药制造业 c 燃气生产及供应业 d 炼焦业 5 a 烟花爆竹制造业 b 民用爆破器材制造业 第二第二类类 6 尾矿库 7 房屋和土木工程建筑业 8 管道运输业 9 仓储业 10 a 水利业 19 b 水电工程业 11 a 火力发电业 b 热力生产和供应业 12 a 风力发电业 b 太阳能发电业 c 再生能源发电业 13 核工业设施 14 a 黑色 有色金属冶炼及压延加工业 b 金属制品业 c 非金属矿物制品业 15 a 铁路运输业 b 城市轨道交通及辅助设施 16 公路 17 港口码头 18 a 机械设备制造业 b 电器制造业 19 a 轻工业 b 纺织业 c 烟草加工制造业 20 安全评价机构承诺声明安全评价机构承诺声明 本机构自愿申本机构自愿申请请安全安全评评价甲 乙 价甲 乙 级资质级资质 并做如下承 并做如下承诺诺 一 一 认认真遵守真遵守 安全生安全生产产法法 行政行政许许可法可法 行政行政处罚处罚法法 及及 安全安全评评价机构管理价机构管理规规定定 等有关法律法等有关法律法规规及及规规章制度 依法从事章制度 依法从事 安全安全评评价活价活动动 二 本机构及所有安全二 本机构及所有安全评评价从价从业业人人员员均符合国家有关均符合国家有关规规定 定 并并对对所提交的申所提交的申报报材料的真材料的真实实性 准确性性 准确性负责负责 承担由此 承担由此产产生的生的 法律法律责责任 任 三 本机构按照三 本机构按照 安全安全评评价机构管理价机构管理规规定定 及国家安全及国家安全监监管管总总 局局对对于于资质资质申申报报的相关要求的相关要求进进行了准行了准备备 达到了安全 达到了安全评评价机构甲价机构甲 乙 乙 级资质级资质申申报报条件 愿意接受并条件 愿意接受并积积极配合极配合对对本机构申本机构申报报条件的条件的 审查审查 四 本机构如能四 本机构如能获获准准资质资质 将 将严严格按照有关的法律 法格按照有关的法律 法规规 规规 章和技章和技术规术规范开展安全范开展安全评评价活价活动动 遵守 遵守执业执业准准则则和和职业职业道德 自道德 自 觉觉接受安全生接受安全生产监产监督管理部督管理部门门 煤 煤矿矿安全安全监监察机构的察机构的监监督管理 督管理 并并对对作出的安全作出的安全评评价价结结果承担法律果承担法律责责任 任 法定代表人 法定代表人 签签名 名 机构盖章 机构盖章 年年 月月 日日 21 安全评价机构基本情况安全评价机构基本情况 表一表一 名 称 注册地址 办公地址 法定代表人联系人 单位电话传 真 邮政编码E Mail 法人执照 证书 编号 注册资金 或开 办费 万元 固定资产总值 万元 原有资质证书编号办公场地面积 安全评价师人数注册安全工程师人数 申请的业务 范围 编号 第一类 第二类 机构简况 可另附页 22 23 安全评价机构负责人基本情况汇总表安全评价机构负责人基本情况汇总表 表二表二 姓名姓名职务职务专业能力专业能力 职业资格职业资格 证书编号证书编号 职业资职业资 格等级格等级 从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号 说明 安全评价机构负责人包括各部门负责人 专职技术负责人和专职过程控制负责人等 说明 安全评价机构负责人包括各部门负责人 专职技术负责人和专职过程控制负责人等 若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的 应逐人填写 若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的 应逐人填写 24 专职一级安全评价师基本情况汇总表专职一级安全评价师基本情况汇总表 表三表三 姓名姓名职称职称专业能力专业能力 职业资格职业资格 证书编号证书编号 从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号 备注备注 25 专职二级安全评价师基本情况汇总表专职二级安全评价师基本情况汇总表 表四表四 姓名姓名职称职称专业能力专业能力 职业资格职业资格 证书编号证书编号 从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号 备注备注 26 专职三级安全评价师基本情况汇总表专职三级安全评价师基本情况汇总表 表五表五 姓名姓名职称职称专业能力专业能力 职业资格职业资格 证书编号证书编号 从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号 备注备注 27 其他安全评价师基本情况汇总表其他安全评价师基本情况汇总表 表六表六 姓名姓名职称职称专业能力专业能力 职业资格职业资格 证书编号证书编号 职业资职业资 格等级格等级 从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号 注 其他安全评价师系指持有注 其他安全评价师系指持有 安全评价师国家职业资格证书安全评价师国家职业资格证书 在本机构从业人员 在本机构从业人员 28 安全评价师简历表安全评价师简历表 表七表七 姓 名性别出生日期 现住址电话 E Mail手机 职业资格 证书号码 职业资 格等级 公民身 份号码 从业信息识 别卡编号 毕业院校毕业时间 所学专业最终学历 专业能力认定方式 专业能力证明材料 学习及工作简历 签字 年 月 日 从业机构确认意见 盖章 年 月 日 注 1 具有 安全评价师国家职业资格证书 人员应全部填写 2 专业能力证明材料应根据 安全评价师专业能力对照表 的认定要求填报 3 学习简历从大学开始 包括大学毕业后的后续教育 并注明所学主要专业课程 4 工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历 5 学历及工作简历内容较多时可自行附表 29 注册安全工程师基本情况汇总表注册安全工程师基本情况汇总表 表八表八 姓名姓名 执业资格执业资格 证书编号证书编号 执业证编号执业证编号注册类别注册类别注册单位注册单位 30 申请业务范围与专职安全评价师对照表申请业务范围与专职安全评价师对照表 表九表九 申请的 业务范围 姓 名专业能力认定方式 安全评价师职业资格证号 注册安全工程师执业资格证号 说明 说明 1 此表请按照所申请的业务范围分别填写 每个业务范围一张 此表请按照所申请的业务范围分别填写 每个业务范围一张 2 专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业 高学历可任 专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业 高学历可任 选其一 或选其一 或 安全评价师专业能力对照表安全评价师专业能力对照表 的认定要求进行认定 的认定要求进行认定 3 每位专职安全评价师除大学所学专业外 只可根据 每位专职安全评价师除大学所学专业外 只可根据 安全评价师专业能力安全评价师专业能力 对照表对照表 的认定要求再另外认定一种专业能力 的认定要求再另外认定一种专业能力 4 除煤矿 非煤矿山之外 具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师 除煤矿 非煤矿山之外 具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师 执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力 执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力 31 与申请业务范围相匹配的装备清单与申请业务范围相匹配的装备清单 表十表十 申请的 业务范围 装备名称规格型号生产厂家计量检定情况 说明 说明 1 此表请按照所申请的业务范围分别填写 每个业务范围一张 此表请按照所申请的业务范围分别填写 每个业务范围一张 2 能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的 能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的 情况下不必重复购置 但需分别在不同业务范围的装备清单中填写 情况下不必重复购置 但需分别在不同业务范围的装备清单中填写 3 请将各种数学模型和计算机模拟 分析软件的版本号填写在计量检定情况 请将各种数学模型和计算机模拟 分析软件的版本号填写在计量检定情况 栏中 栏中 32 聘用技术专家基本情况汇总表聘用技术专家基本情况汇总表 表十一表十一 姓 名性别年龄职 称所学专业从事专业 从事专 业时间 可另附页 33 通用设备清单通用设备清单 表十二表十二 序号名 称型 号数量完好程度备注 可另附页 34 申请安全评价机构资质应提供的材料清单 一 以下材料一式五份 单一业务范围申报材料三份 1 申请材料目录 2 安全评价机构资质申请表 3 申请机构法人证书正 副本彩色扫描件 4 原有安全评价资质证书正 副本彩色扫描件 5 固定资产评估证明材料彩色扫描件 6 申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件 房产证 租赁协 议等 7 安全评价师国家职业资格证书 从业信息识别卡彩色扫描件 8 专职安全评价师法定劳动关系证明材料 劳动合同 四险 缴费 证明材料 住房公积金缴存证明材料等 彩色扫描件 9 专职安全评价师专业能力证明材料彩色扫描件 学历证书 专 业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料 注册安全工程师执 业资格证书及执业证彩色扫描件 10 法定代表人 专职技术负责人 专职过程控制负责人 档案管 理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件 11 法定代表人参加相关安全生产和安全评价知识培训的证明材 料彩色扫描件 12 专职技术负责人 专职过程控制负责人简历 专职技术负责人 专业能力证明材料彩色扫描件 13 技术专家聘用协议及其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件 二 以下材料一式两份 14 本机构安全评价过程控制文件及机构内部管理制度 原件 非 受控版本 三 光盘二套 15 包含以上所有申请材料内容的电子版 35 注 统一使用 A4 幅面 纵向左侧装订 安全生产行政执法文书 式样 征求意见稿 国家安全生产监督管理总局国家安全生产监督管理总局 政策法规司政策法规司 二 00 六年十二月 36 安全生产行政执法文书 立案审批表 安监管案立字 第 号 案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 当事人基本情况 当事人地址 邮政编码 案件基本情况 37 承办人意见 承办人 签名 证号 证号 年 月 日 审核意见 审核人 签名 年 月 日 审批意见 审批人 签名 年 月 日 安全生产行政执法文书 调查询问笔录 询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问 询问地点 被询问人姓名 性别 年龄 身份证号 工作单位 职务 住址 电话 询问人 单位及职务 记录人 单位及职务 在场人 我们是 的执法人员 这是执法证 件 出示证件 我们依法就 一案的有关 问题向您了解情况 您有陈述 申辩和申请回避的权利 请您予以配合 调查记录 38 询问人 签名 记录人 签名 被询问人 签名 年 月 日 共 页 第 页 39 续页 询问人 签名 记录人 签名 被询问人 签名 年 月 日 共 页第 页 40 安全生产行政执法文书 勘验检查笔录 安监管案勘验字 第 号 勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 勘验场所 天气情况 勘验人 单位及职务 勘验人 单位及职务 当事人 单位及职务 当事人 单位及职务 被邀请人 单位及职务 记录人 单位及职务 我们是 安全生产监督管理局安全生产监察员 证件号码为 这是我们的证件 现进行勘验检查 勘验情况 勘验人 签名 勘验人 签名 当事人 签名 联系方式 当事人 签名 联系方式 被邀请人 签名 记录人 签名 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的 可另附纸 共 页 第 页 续页 41 勘验人 签名 勘验人 签名 当事人 签名 联系方式 当事人 签名 联系方式 被邀请人 签名 记录人 签名 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的 可另附纸 共 页 第 页 42 安全生产行政执法文书 抽样取证记录 安监管案抽样字 第 号 被抽样取证单位 现场负责人 单位地址 联系电话 邮编 抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 抽样地点 依据 中华人民共和国行政处罚法 第三十七条第二款规定 需对你 单位 的下列物品抽样取证 序号证 据 物 品 名 称规格及批号数量 被抽样取证单位现场负责人 签名 安全生产监察员 签名 证号 安全生产监察员 签名 证号 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被取证单位 43 安全生产行政执法文书 先行登记保存物品审批表 案件名称 当事人 及基本情况 案件基本情况 物品名称及数量 提请理由及依据 保存方式 承办人意见 承办人 签字 年 月 日 部门负责人意见 44 负责人 签字 年 月 日 行政机关负责人意见 负责人 签字 年 月 日 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据通知书 安监管案先保通字 第 号 因你 单位 涉嫌 行为 依 据 中华人民共和国行政处罚法 第三十七条第二款的规定 本行政机关决定对 有关物品 物品名称 数量等详见附后清单 采取先行登记保存措施 注意事项 1 对先行登记保存的物品 本行政机关将在七日内依法作出处理决定 请你 单位 于 年 月 日到 接受对先行登记保存物品的处理决定 2 对就地先行登记保存的物品 在本行政机关作出处理决定前 你 单位 负 有妥善保管的义务 不得有短缺 灭失 损毁或擅自移动等改变证据物品的任何 行为 3 请核对物品清单后 签字确认 45 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 被取证人 签名 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被取证单位 物物 品品 清清 单单 序 号 物品名称规格型号产地 成色 品级 单 位 价 格 数 量 备 注 46 上述物品经核无误 物品所有人签字 承办人 签字 承办人 签字 年 月 日 安全生产行政执法文书 保存证据处理审批表 案件名称 当事人 及基本情况 案件基本情况 物品名称及数量 47 提请理由及依据 承办人意见 承办人 签字 年 月 日 部门负责人意见 负责人 签字 年 月 日 行政机关负责人意见 负责人 签字 年 月 日 安全生产行政执法文书 保存证据处理决定 安监管案证处字 第 号 本机关于 年 月 日对你 单位 等物品 进行的先行登记保存 文号 安监管案先行通字 第 号 现已结束 依照相关规定 对上述物品作出如下处理 48 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被取证单位 安全生产行政执法文书 现场检查记录 被检查单位 地 址 法定代表人 负责人 职务 联系电话 检查场所 检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 49 我们是 安全生产监督管理局执法人员 证件号码为 这是我们的证件 现对你单位进行检查 检查情况 被检查单位现场负责人 签字 安全生产监察员 签名 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被检查单位 安全生产行政执法文书 鉴 定 委 托 书 安监管案鉴定字 第 号 本行政机关在调查有关安全生产违法案件中 需委托你单位对下列物品进 50 行鉴定 物品名称规格型号数量备注 鉴定要求 1 2 3 4 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 注 鉴定结论请提出具体鉴定报告书 并由鉴定人员签名或盖章 加盖公章 安全生产行政执法文书 行政处罚陈述申辩权利告知书 安监管案罚告字 第 号 51 经查 你单位 个人 的以下行为 违反了 规定 依据 拟对你单位 个人 作出 行政处罚 如对上述处罚有异议 根据 中华人民共和国行政处罚法 第三十一条和第 三十二条的规定 你单位 个人 有权向 安全生产监督管理部门进行 陈述和申辩 安全生产监督管理部门地址 联系人 联系电话 邮政编码 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 52 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被处罚当事人 安全生产行政执法文书 听证告知书 安监管案听告字 第 号 经查 你单位 个人 的以下行为 违反了 规定 依据 拟对你单位 个人 作出 行政处罚 根据 中华人民共和国行政处罚法 第四十二条的规定 行政机关作出责令 停产停业 吊销许可证或执照 较大数额的罚款决定之前 应当告知当事人有听 证的权利 当事人要求听证的应在被告知听证权之日起 3 日内提出听证申请 逾期不 提出听证申请的 视为放弃听证权利 特此告知 安全生产监督管理部门地址 联系人 联系电话 邮政编码 53 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被处罚当事人 安全生产行政执法文书 听证会通知书 安监管案听通字 第 号 根据你 单位 申请 关于 一案 现定于 年 月 日 时 分在 公开 不公开 举行听证会议 请准时出席 听证会主持人姓名 职务 听证会记录人姓名 职务 根据 中华人民共和国行政处罚法 第四十二条规定 你 单位 可以申请听 证主持人回避 注意事项如下 1 申请延期举行的 应当在举行听证会前向本行政机关提出 由本行政机关 决定是否延期 2 不按时参加听证会且未事先说明理由的 视为放弃听证权利 3 委托代理人参加听证的 应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等 有关证明 特此通知 54 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 安全生产监督管理部门地址 邮政编码 联系人 联系电话 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交申请听证人 安全生产行政执法文书 听证笔录 案件名称 主持听证机关 地点 听证时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 主持人 听证人 记录人 调查人员 证号 调查人员 证号 申请听证单位法定代表人姓名 性别 年龄 工作单位 职务 委托代理人 性别 年龄 工作单位 职务 委托代理人 性别 年龄 工作单位 职务 第三人 其他参与人员 听证记录 55 申请听证单位法定代表人及其委托代理人 调查人员 签字 共 页第 页 安全生产行政执法文书 行政处罚集体讨论记录 案件名称 讨论时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点 主持人 汇报人 记录人 出席人员姓名及职务 讨论内容 讨论记录 56 结论性意见 出席人员签名 安全生产行政执法文书 听证会报告书 安监管案听报字 第 号 案件名称 听证主持人记录人 听证会基本情况摘要 详见听证会笔录 笔录附后 57 主持人 意见 主持人 签字 年 月 日 负责人 审核意 见 负责人 签字 年 月 日 安全生产行政执法文书 行政 当场 处罚决定书 单位 安监管案罚当字 第 号 被处罚单位 地址 法定代表人 负责人 职务 违法事实 58 以上事实违反了 的规定 依据 的规定 决定给予 的行政处罚 履行方式和期限 见打 处 当场缴纳 罚款自收到本决定书之日起 15 日内缴至 到期 不缴每日按罚款数额的 3 加处罚款 当事人如不服本处罚决定的 可以依法在 60 日内向 人民政府 或者 申请行政复议 或者在三个月内依法向 人民 法院提起行政诉讼 逾期不申请行政复议 不提起行政诉讼又不履行的 本机关 将依法申请人民法院强制执行 安全生产监督管理部门 公章 安全生产监察员 签字 证号 年 月 日 安全生产监察员 签字 证号 当事人或委托代理人 签字 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被处罚单位 安全生产行政执法文书 行政 当场 处罚决定书 个人 安监管案罚当字 第 号 被处罚人 性别 年龄 身份证号 家庭住址 所在单位 职务 单位地址 联系电话 违法事实 59 以上事实违反了 的规定 依据 的规定 决定给予 的行政处罚 履行方式和期限 见打 处 当场缴纳 罚款自收到本决定书之日起 15 日内缴至 到 期不缴每日按罚款数额的 3 加处罚款 当事人如不服本处罚决定的 可以依法在 60 日内向 人民政府 或者 申请行政复议 或者在三个月内依法向 人民 法院提起行政诉讼 逾期不申请行政复议 不提起行政诉讼又不履行的 本机关 将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定依法执行 安全生产监督管理部门 公章 安全生产监察员 签字 证号 年 月 日 安全生产监察员 签字 证号 当事人或委托代理人 签字 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被处罚人 安全生产行政执法文书 行政处罚决定书 个人 安监管案罚字 第 号 被处罚人 性别 年龄 联系电话 家庭住址 所在单位 职务 单位地址 邮政编码 60 违法事实 以上事实违反了 的规定 依据 的规定 决定给予 的行政处罚 罚款自收到本行政处罚决定书之日起 15 日内缴至 到期不缴 每日按罚款数额的 3 加处罚款 如对本处罚决定不服 可在接到本决定之日起 60 日内向 人民政 府或者 申请行政复议 或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼 但本决定不停止执行 法律法规另有规定 的除外 逾期不申请行政复议 不提起行政诉讼又不履行的 本机关将申请人民 法院强制执行 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被处罚人 安全生产行政执法文书 行政处罚决定书 单位 安监管案罚字 第 号 被处罚单位 61 地 址 邮政编码 法定代表人 负责人 职务 联系电话 违法事实 以上事实违反了 的规定 依据 的规定 决定给予 的行政处罚 罚款自收到本行政处罚决定书之日起 15 日内缴至 到期不缴 每日按罚款数额的 3 加处罚款 如对本处罚决定不服 可在接到本决定之日起 60 日内向 人民政 府或者 申请行政复议 或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼 但本决定不停止执行 法律法规另有规定的除外 逾期 不申请行政复议 不提起行政诉讼又不履行的 本机关将申请人民法院强制执行 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被处罚单位 安全生产行政执法文书 责令改正通知书 62 安监管责改字 第 号 经查 你单位存在下列问题 此栏不够 可另附页 责令你单位对上述问题 立即整改 于 年 月 日前整改完毕 逾期不整改的 依法给予行政处罚 由此造成事故的 依法追究有关人员的责任 被检查单位负责人 签名 安全生产监察员 签名 证号 安全生产监察员 签名 证号 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被检查单位 共 页 第 页 安全生产行政执法文书 63 整改复查意见书 安监管复查字 第 号 本机关于 年 月 日作出了 的决定 安监管 字 第 号 经复查 意见如下 被复查单位负责人 签字 安全生产监察员 签字 证号 安全生产监察员 签字 证号 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被检查单位 64 安全生产行政执法文书 强制措施决定书 安监管强措字 第 号 我局在现场检查时 发现你单位 现场 存在下列问题 以上存在的问题无法保证安全生产 依据 现作出如下决定 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被检查单位 65 安全生产行政执法文书 行政处罚送达回执 安监管案回执字 第 号 案件名称 受送达单位 个人 送达文书名称 文号 收件人签名 或盖章 送达 地点 送达 日期 送达 方式 送达人 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 备注 注 1 行政机关法律文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行 66 2 代替被送达人收件的 由代收人在收件人栏内签名或者盖章 在备注栏内 注明与被送达人的关系 安全生产行政执法文书 强制执行申请书 安监管案强执字 第 号 人民法院 本行政机关于 年 月 日对被申请执行人 作出 了 的行政处罚决定 文号 被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定 根据 中华人民共和国 行政处罚法 第五十一条的规定 特申请贵院强制执行 附有关材料 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 67 联系人 联系电话 安全生产行政执法文书 结案审批表 安监管案结字 第 号 案件名称 被处罚单位地址 法定代表人职务邮编 被处罚人年龄性别 所在单位单位地址 当事 人基 本情 况 家庭住址联系电话邮编 处 理 结 果 执行 情况 承办人 签字 年 月 日 68 审 核 意 见 审核人 签字 年 月 日 审 批 意 见 审批人 签字 年 月 日 安全生产行政执法文书 案件移送书 安监管案移字 第 号 本机关于 年 月 日对 一案立案调查 在调查中发现 故 此案已超出本行政机关管辖范围 根据 的规定 移送你单位对该案件进一步审理 依法追究责任 审理结案后 请将处 理结果函告我单位 69 附件 1 2 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 附 该案件有关材料 份 页 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被移送单位 安全生产监督管理局 安全生安全生产违产违法行法行为为行政行政处罚处罚案件案件 案卷 首案卷 首页页 安监管案字 第 号 案件名称 案 由 处 理 结 果 70 立案 年 月 日 结案 年 月 日 承办人 归档日期 年 月 日 归档号 保存期限 卷 内 目 录 序号文件编号责任者标题日期页号备注 71 安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书 案件处理呈批表案件处理呈批表 安监管案呈批字 第 号 案件名称 被处罚单位地址 法定代表人职务邮编 被处罚人年龄性别 所在单位单位地址 当事 人基 本情 况 家庭住址联系电话邮编 认定 违法 事实 及依 据 72 当事 人的 申辩 意见 承办 人意 见 承办人 签字 年 月 日 审 核 意 见 审核人 签字 年 月 日 审 批 意 见 审批人 签字 年 月 日 安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书 询问通知书询问通知书 安监管询字 第 号 因 请你于 年 月 日 时到 接受询问调查 来时 请携带下列证件材料 身份证 营业执照 法定代表人身份证明或者委托书 73 如无法按时前来 请及时联系 安全生产监督管理部门地址 联系人 联系电话 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被询问人 安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书 罚款催缴通知书罚款催缴通知书 安监管案催缴字 第 号 本机关于 年 月 日发出 号行政处 罚决定书 要求你 单位 于 年 月 日前将罚款缴至 74 但你 单位 至今未履行该处罚决定 现要求你 单位 立即缴纳罚款 并每日按 罚款数额的 3 加处罚款 安全生产监督管理部门 公章 年 月 日 两联复写 第一联由安全生产监督管理部门备案 第二联交被通知当事人 安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书 延期 分期 缴纳罚款审批表延期 分期 缴纳罚款审