医疗机构核心制度执行情况考核细则

医护质量和安全管理考核细则 第 1 页 共 4 页 医疗机构核心制度执行情况考核细则医疗机构核心制度执行情况考核细则 核心核心 制度制度 考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分 首诊 负责 制 10 分 1 首诊医生不推诿病 人 2 首诊医生完成检诊 和病历书写 会诊 前完成必要的处置 3 危急急诊先抢救再 办入院手续 4 急诊室有主治医师 值班 有专科值班 5 首诊病例转诊有规 定和制度保障 1 抽查门急诊首诊病历各式 10 份 有一份不合格扣 1 分 超过扣 2 分 2 发放调查表 30 份 了解 首诊医师接待情况 不符 合要求扣 1 3 分 3 急诊室三年以下住院医 师单独值班扣 2 分 4 无转诊制度和规定 扣 2 分 5 其它每项不合格扣 2 分 三级 查房 10 分 1 各级医师按规定次 数查房 2 查房内容符合要求 3 查房规范 人员齐 全 站位正确 准 备充分 4 保护患者隐私和知 情权 1 随机抽取手术和非手术室 各式各 5 份病历 检查三 级查房内容 1 份不合格 扣 1 分 超过 2 份扣 2 分 2 查房次数不合格扣 1 份扣 2 分 3 跟查内 外科各一次房 不符合规定扣 2 分 4 违反其他规定扣 1 2 分 疑难 病例 讨论 制度 10 分 1 院 科有讨论制度 2 讨论人员 准备 程序 记录符合要 求 3 按规定 四类情况必 须进行病例讨论 1 检查台帐 科主任手册和 讨论登记本 没有制度扣 5 分 执行不够扣 2 分 2 抽查疑难病例病历 10 份 1 份不合格扣 1 分 3 其它不符合要求每项扣 1 2 分 4 会诊 制度 10 分 1 专科会诊 申请会 诊书填写清晰 主 题明确 程序准确 到位及时 2 急会诊及时到位 1 抽查各科有会诊病历 10 份 检查会诊申请与记录 到位时间 不合格扣 1 3 分 2 检查外出医师会诊台帐 医护质量和安全管理考核细则 第 2 页 共 4 页 3 会诊记录书写格式 内容符合要求 4 院外会诊申请符合 要求 5 医师外出会诊遵守 相关规定 不符全要求扣 1 3 分 3 院外会诊检查医务科台帐 和病历 不符合者每份扣 1 分 4 抽查 2 名医师 急会诊不 到位每位扣 2 分 核心核心 制度制度 考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分 术前 讨论 制度 10 分 1 医院制订重大 疑 难 新开展 二次 手术等讨论和审批 制度 2 乙类和乙类以上手 术按规定进行讨论 3 特殊手术进行讨论 4 讨论人员 程序 内容 记录格式符 合要求 1 抽查乙类或乙类以上手术 病历 10 份 1 份术前未 讨论扣 5 分 2 内容及记录不合格 1 份 扣 1 分 3 查医务科台帐 没有重大 疑难 新开展 二次手术 特殊手术等审批登记 扣 5 分 记录不全扣 1 2 分 手术 分级 管理 制度 10 1 各级医生按照手术 分级管理进行手术 申请 审批 操作 2 超范围手术的申报 和审批 1 抽取 10 份手术病历 了 解手术医生的资质 专业 1 例不符合规范扣 5 分 2 其它不符合规定每项扣 2 分 死亡 病例 讨论 制度 10 分 1 有死亡病例讨论制 度 2 一周内及时讨论 3 讨论程序 记录格 式符合规范要求 1 检查职能科室和科室登记 本 不符合规定扣 1 分 2 检查病历史 5 份 不符合 规定扣除 1 分 危重 病例 抢救 制度 10 分 1 有院内抢救组织 并能及时启动 2 有危重病例管理和 报告制度 3 急诊室和 ICU 抢救 设备齐全 流程合 1 查阅医院急救相关组织 抽查相关人员 不合格扣 5 分 2 抽查危重病例病历 10 份 抢救记录和医嘱及时完成 需补记的内容应在抢救后 医护质量和安全管理考核细则 第 3 页 共 4 页 理 4 抢救指征明确 效 果评价适度 有依 据 5 各种记录及时 详 细 6 小时内完成 医嘱与记 录保持一致 1 份不符合 规定扣 2 分 3 其它不合格 每项扣 1 分 分级 护理 制度 10 分 参照相关考核制度 护理等级符合规范要求 抽查各科室病历 5 份 1 份 不合格扣 2 分 查对 制度 10 分 1 主要科室和工作环 节严格执行查对制 度 2 有定期检查 3 有持续改进和整改 措施 1 选择药房 护理 检验 病例等条线和科室 检查 制度执行情况 执行不规 范扣 2 分 2 其它缺项每项扣 2 分 核心核心 制度制度 考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分 交接 班制 度 10 分 1 各科室有交接班登 记本 并规范执行 交接班制度 2 危重病例重点交接 班 3 医护人员提前到岗 进行交接班 4 规定时间内完成交 接班记录 1 检查 5 个科室的交接班本 现场参加科室交接班 交 接班不符合规定扣 2 分 2 危重病例交接班不符合规 定扣 2 分 3 其它不符合规定扣每项扣 1 分 新技 术准 入制 度 10 分 1 执行新技术准入制 度 2 新技术开展申请 审核规范 3 新技术开展有保障 措施 4 新技术开展有可行 性论证 1 未规范执行新技术准入制 度扣 2 分 2 其它每项缺陷扣 2 分 3 台帐资料不全扣 2 分 临床 用血 审核 制度 1 输血申请 审批符 合规范 2 受血者血样采集与 送检 交叉配血 1 输血申请 审批不符 合规定扣 2 分 2 查输血病历 10 份 1 份缺输血同意书扣 2 医护质量和安全管理考核细则 第 4 页 共 4 页 10 分取血 输血各程序 符合规范 3 严格执行查对制度 4 履行告知义务 签 署输血同意书 5 各种登记 记录齐 全 分 3 查血库和检验科 查 对制度不合格扣 2 分 4 各种资料登记不全扣 2 分 病历 书写 基本 规范 与管 理