医师全身查体考核表

全身体格查体考核表全身体格查体考核表 姓名 科室 考核时间 年 月 日 得分 检查项目 分 数 要求及评分标准得分 1检查清点器械 当检查者之面清洗双手一般检查 2 分 1检查发育 营养 形体 面容和意识等一般状态 体 温1检测体温 腋温 5 分钟 脉 搏1触诊桡动脉至少 30 秒 0 5 分 触诊双侧桡动脉 0 5 分 呼 吸1检查呼吸频率 生命 体征 5 分 血 压 2气袖中部对准肱动脉 气袖下缘要距肘窝 2 3cm 将听诊器胸件放在肘部肱 动脉上 不要接触气袖 更不要赛在气袖下 反复测二次 取其较低值 位 置不对扣 1 分 少测一次扣 1 分 头 部 16 分 头 颅 1注意大小 外形 观察头皮 触诊有无压痛包块等 视力1用近视力表放在眼前 33 厘米处 分别检查左右眼 结膜 巩膜 泪囊 1请受检者向上看 检查下睑结膜 球结膜和巩膜 检查泪囊 请受检者向下 看 检查上睑结膜 球结膜和巩膜 眼 球 运 动 1置右食指予受检者鼻前 25 30cm 请受检者头部固定 双眼注视指尖 随手 指运动 来观察双眼球平行运动的情况 0 5检查瞳孔直接对光反射 检查瞳孔间接对光反射 眼 4 分 瞳 孔0 5检查调节反射时 食指迅速移至近点 检查辐辏反射时 食指应缓慢移近眼 球 面神经1请受检者皱额 闭眼 露齿 鼓腮 吹哨 各 0 5 分 0 5检查三叉神经运动支时 检查双侧咬肌收缩力 颜 面 三叉神经 0 5检查三叉神经感觉支 上 中 下三支 视 触1双侧外耳及耳后区 双侧 每侧各 0 5 分 外耳道1用手将耳廓向后向上牵拉观察 双侧 每侧各 0 5 分 耳 听 力1请受检者掩耳闭目 分别检查双耳听力 双侧 每侧各 0 5 分 颞颌关节1请受检者张口及闭口 检查颞颌关节运动 视 诊 1观察外鼻 鼻前庭 用拇指将鼻尖轻轻上推 用手电筒照射观察鼻前庭 分 别检查左右鼻道通气状态 外鼻 鼻前庭各 0 5 分 鼻 鼻 窦1检查额窦 筛窦 上颌窦有无压痛 口1用压舌板检查口唇 颊粘膜 观察口底 检查口咽部 各 0 5 分 牙1牙齿 牙龈 各 0 5 分 舌下神经0 5伸舌 口 腔 舌质和舌苔0 5 观 察1除去枕头 检查颈椎活动 副神经运动 检查耸肩 转头 1触诊耳前 耳后 枕后 颌下 颏下淋巴结 各 0 2 分 1颈前淋巴结前组 颈后 各 0 5 分 淋巴结 3 1锁骨上淋巴结 0 5甲状软骨 配合吞咽检查甲状腺峡部 甲状腺侧叶 1分别触诊双侧颈动脉 颈 部 7 分 触诊 3 0 5触诊气管位置 1听诊颈部血管杂音 项目 分 数 要求及评分标准得分 视 诊1观察胸部外形 对称性 皮肤 呼吸运动 乳房等 触 诊2 用右手顺时针方向触诊左侧乳房 用右手触诊右侧腋窝 5 群淋巴结 用左手 逆时针方向触诊右侧乳房 用左手触诊左侧腋窝 5 群淋巴结 乳房 1 分 腋窝 5 群淋巴结 1 分 双侧 每侧各 0 5 分 用双手触诊胸壁弹性 有无压痛 0 25 分 检查双侧呼吸动度 0 25 分 检查有无胸膜摩擦感 0 25 分 触 诊1 检查双侧触觉语颤 0 25 分 叩 诊1 双侧前胸和侧胸 先直接叩诊再间接叩诊 先左后右 从上到下 由外向里 每侧各 0 5 分 双侧肺尖 1 分 双侧前胸和侧胸 1 分 请受检者微张口 每点至少听诊 1 2 个呼吸周期 注意左右对比 双侧 每侧各 0 5 分 肺 听 诊3 语音共振 1 分 嘱受检者重复发 1 2 3 音 双侧 每侧各 0 5 分 触 诊1 取切线方向观察胸前区 用两步法触诊心尖搏动 手掌 手指 用手掌触诊胸 前区 包括胸骨 3 4 5 肋间隙 注意有无搏动 振颤 心包摩擦感 叩 诊2 用直指叩诊法叩心脏相对浊音界 先叩左界 从心尖直至第 2 肋间 分别作 标记 叩右界时 先叩出肝上界 依次上移 至第 2 肋间 用直尺测量前中 正线至各标记的垂直距离 胸部 14 分 心 听 诊3 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉第 2 听诊区 三尖瓣区 每区 0 5 分 观察脊柱 胸廓外形及呼吸运动 0 5 分 检查胸廓活动及对称性 0 5 分 检查双侧触觉语颤 0 5 分 请受检者坐起 充分暴露背部 2 检查有无胸膜摩擦感 0 5 分 叩诊双侧后胸部 顺序和手法同前胸 0 5 分 叩诊双侧肺下界 0 5 分 叩诊双侧肺下界移动范围 自上而下 先深吸气再深呼气 分别作标记并测 量 用同样方法检查另一侧肺下界移动度 0 5 分 听诊双侧后胸部 注意左右对比 有无呼吸音的改变及附加音 如罗音 胸 膜摩擦音 0 5 分 请受检者双上 肢交叉 2 5 检查双侧语音共振 0 5 分 叩击脊椎 先用直接叩击法 再用间接叩击法检查有无叩击痛 0 5 分 肋脊点和肋腰点双拇指按压 检查有无压痛 0 5 分 背 部 6 分 触摸记住有无 畸形和压痛 1 5 叩击左右肋脊角 注意有无叩击痛 0 5 分 视 诊1观察腹部外形 对称性 皮肤 脐及腹式呼吸等 在脐附近听诊肠鸣至少 1 分钟 0 5 分 听诊腹部有无血管杂音 0 5 分 听 诊1 用手指连续冲击上腹部 并听诊有无震水音 1 分 逆时针方向叩诊全腹 0 5 分 在右锁骨中线上叩诊肝上界和肝下界 1 分 腹 部 16 分 叩 诊3 双侧对比检查有无肝胆叩击痛 检查移动性浊音 从脐向左叩 固定板指 右侧卧位 重新叩 1 分 项 目 分 数 要求及评分标准得 分 全 腹2 浅触诊 从左下腹部开始逆时针方向触诊 了解腹肌紧张度 有无压痛 肿 块 波动 深部触诊 了解腹内深部病变及脏器情况 在右锁骨中线上单手法触诊肝脏 在右锁骨中线上双手法触诊肝脏 在前正 中线上双手法触诊肝脏 检查肝颈静脉回流征 肝 胆3 检查胆囊触痛征 脾 脏1双手法触诊 从脐移向左肋弓 如未能触及脾脏 嘱受检者右侧卧位再触诊 肾 脏1双手法触诊 双侧 每侧各 0 5 分 腹水症1检查有无波动感 浅感觉1检查腹部皮肤痛觉 腹 部 16 分 触 诊 反射2检查腹壁反射 上 中 下三个部位 双侧 每侧各 1 分 视 诊1正确暴露上肢 观察上肢皮肤 关节等 手1 检查双手及指甲 触诊双手腕 检查腕关节运动背伸 掌屈 检查尺骨鹰嘴 和髁状突 触诊滑车上淋巴结 检查肘关节运动 双侧 每侧各 0 5 分 前 臂2 暴露肩部 视触诊肩关节及其周围 请受检者触及对侧耳朵 检查肩关节运 动 双侧 每侧各 0 5 分 肌 力1曲肘 伸肘 抬臂检查肌力 双侧 每侧各 0 5 分 感 觉1检查上肢痛觉 双侧 每侧各 0 5 分 生 理1肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨鼓膜反射 双侧 每侧各 0 5 分 上 肢 19 分 反 射病 理1Hoffmann 征 腕关节背伸 双侧 每侧各 0 5 分 观 察1正确暴露下肢 观察双下肢外形 皮肤等 触诊腹股沟区有无肿块 疝等 双侧 每侧各 0 5 分 触诊腹股沟淋巴结横组和纵组 双侧 每侧各 0 5 分 腹股沟区3 触诊股动脉 双侧 每侧各 0 5 分 髋1髋关节运动 屈曲内旋外旋 双侧 每侧各 0 5 分 膝1膝关节和浮髌试验 双侧 每侧各 0 5 分 踝1触诊踝关节 跟腱和踝关节运动 背屈跖屈内翻外翻 检查背屈 跖屈肌力 水 肿1检查有无凹陷性水肿 双侧 每侧各 0 5 分 足背动脉1触诊双足背动脉 双侧 每侧各 0 5 分 肌 力2双下肢肌力 双侧 每侧各 1 分 阵 挛1髌阵挛和踝阵挛 双侧 每侧各 0 5 分 浅感觉1下肢痛觉感 觉深感觉1位置觉 生 理1膝腱反射 跟腱反射 双侧 每侧各 0 5 分 反 射病 理2Babinski 征 Chaddock 征 Oppenheim 征 Gordon 征 各 0 5 分 脑膜刺激征1Kernig 征 Br